Головна » Хірургія » Ультрафільтрація з інотропної підтримкою. Приклад комбінації добутаміну і гемофільтрації


Прикладом успішного використання ІУФ в поєднанні з інотропної підтримкою ДБ може служити наступне клінічне спостереження.
Хворий Б., 65 років, поступив для проведення сеансів ізольованоюультрафільтрації з клінічним діагнозом: ішемічна хвороба серця; гіпертонічна хвороба, склеротичних стадія; атеросклероз серця, мозку, аорти; атеросклеротичний кардіосклероз з порушенням ритму і провідності (блокада лівої ніжки пучка Гіса), хронічний бронхіт; емфізема легенів; недостатність кровообігу III стадії (класифікація В. Х. Василенко і Н.Д. Страшеско, IV Ф.К. NYHA).

У терапевтичному стаціонарі протягом 42 днів отримувавтерапію серцевими глікозидами, діуретиками, антагоністами ангіотензинперетворюючого ферменту, препаратами, що поліпшують метаболізм серцевого м'яза, проте без істотного ефекту. При надходженні у хворого зберігалася задишка при мінімальному фізичному навантаженні, акроціаноз, ана-Сарка, гепатомегалія, олігоурія.

Враховуючи наявність рефрактерної до медикаментозного лікування серцевої недостатності, вік хворого і супутню легеневу патологію,вирішено проводити сеанси ІУФ під моніторним контролем ЦГ (катетер Swan-Ganz), який встановлений в праві відділи серця і легеневу артерію через v. jugularis dexta.

Поданим дослідження ЦГ і КТФК, у хворого перед сеансами ІУФ виявлена декомпенсована серцева недостатність, переважно лівошлуночкова; різко збільшені показники переднавантаження і післянавантаження лівого шлуночка серця; легенева гіпертензія II ступеня; значне зниження артеріального транспорту кисню, що компенсується підвищеною тканинної екстракцією кисню. З метою інотропної підтримки міокарда у хворого із застійною недостатністю кровообігу і легеневою гіпертензією застосований ДБ в дозі 3 мкг /кг в мінуту.У хворого відзначено істотне зростання УІ, ІУРЛЖ, ІУРПЖ при одночасному зниженні переднавантаження ЛШ і ПШ, середнього тиску в леткових артерії і ОПСС. При цьому значно зріс артеріальний транспорт кисню, що привело до нормалізації тканинної екстракції 02. На цьому гемодинамическом тлі розпочато сеанс ІУФ: гемофільтров HF-55 «Gambro», швидкість ультрафільтрації 10-14 мл /хв. Тривалість процедури - 5ч 30 хв. Без ускладнень видалено 4500 мл ультрафільтрату. Відзначено зниження удвічі в порівнянні з вихідними значення-ми тиску заклинювання легеневих капілярів, а також зниження стаепені легеневої гіпертензії. Порушення КТФК не збільшити, тому що продуктивність серця залишалася на рівні, що перевищує початкові значення. Після закінчення ІУФ інфузія ДБ була припинена. Наступні дослідження параметрів ЦГ і КТФК проведені через 20 год (див. табл. 4.13). Перед повторним сеансом ІУФ у хворого зберігається лівошлуночкова серцева недостатність, однак при змінених умовах внутрісердечноі гемодинаміки (знижене на 9 мм рт. Ст. ТЗЛК).

Клінічно у хворого відзначено зменшення задишки, асциту, периферичних набряків і плевриту, збільшення добового діурезу без застосування сечогінних препаратів. В подальшому проведено ще два сеанси ІУФ на тлі інотропної підтримки міокарда добутаміном. Сумарно видалено 12 500 мл ультрафільтрату. Стан хворого після проведеного лікування покращився значно: ліквідовані плеврит, асцит, периферичні набряки. Зменшилася задишка. Зросла толерантність до фізичного навантаження і відновилася чутливість до проведеної фармакотерапії серцевої недостатності (серцеві глікозиди, інгібітори АПФ, діуретики).
Переведено в терапевтичну клініку в стані середньої тяжкості.

Таким чином, в результаті дослідження клінічної та гемодинамічної ефективності гемофільтрації у хворих з хронічною серцевою недостатністю і набряклим синдромом встановлено наступне:
- Ізольована ультрафільтрація є ефективним і відносно безпечним методом лікування рефрактерної серцевої недостатності та набрякового синдрому;

- Клінічна ефективність ІУФ обумовлена зменшенням об'ємної перевантаження серця, підвищенням серцевого викиду, усуненням гіпергідратації паренхіматозних органів в результаті программированной ізотонічної дегідратації позаклітинного простору;
- Головним механізмом приросту СВ в процесі ІУФ є, по видимому, зсув точки УІ на кривій функції шлуночків серця з області низхідного коліна вліво, в область з оптимальними для реалізації механізму Франка-Старлинга значеннями переднавантаження шлуночків серця. Надмірне, безконтрольне зниження переднавантаження шлуночків серця веде до зниження СВ, централізації кровообігу і циркуляторної гіпоксії;

- У випадках термінальної стадії серцевої недостатності застосування ІУФ веде до дисбалансу між значно зростаючим споживанням кисню і реально можливим збільшенням кардіореспіраторноі доставки кисню тканинам;
- Добутамін в дозах 3-5 мкг /кг в хвилину у хворих з хронічною серцевою недостатністю збільшує в середньому на 25% продуктивність серця шляхом підвищення інотропізма міокарда і механізму Франка-Старлінг. Застосування добутаміну з метою інотропної підтримки міокарда у хворих з рефрактерной серцевою недостатністю розширює показання до використання ІУФ, забезпечує її гемодинамічну і клінічну ефективність і безпеку.

Дослідження ЦГ і КТФК в процесі ІУФ дозволяє вибирати найбільш оптимальні режими екстракорпоральної дегідратації, своєчасно діагностувати і проводити корекцію порушень в системі кровообігу у даної категорії хворих.



...


1 (0,00084)