Професор А.С. Кадиків, к.м.н. Н.В. Шахпаронова НДІ неврології РАМН, Науковий центр з вивчення інсульту МОЗ РФ, Москва
Порушення мозкового кровообігу (НМК) є однією з найбільш частих причин інвалідності та смертності серед населення. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, щорічно реєструється 100-300 випадків інсультів на кожні 100000 населення. У Росії цей показник становить 250-300 інсультів серед міського населення (за даними регістрів інсульту по Тушинскому району м. Москви і по м. Новосибірську) і 170 - серед сільського населення (дані по сільськомурегіону Ставропольського краю). Первинні інсульти складають в середньому 75%, повторні - близько 25% всіх випадків інсульту. Після 45 років кожне десятиліття число інсультів у відповідній віковій групі подвоюється.
Інсульт нерідко залишає після себе важкі наслідки у вигляді рухових, мовних та інших порушень, значно инвалидизируя хворих. За даними європейських дослідників, на кожні 100 000 населення припадає 600 хворих з наслідками інсульту,з них 360 (60%) є інвалідами. Економічна втрата від інсульту складає в США близько 30 млрд. доларів на рік.
Прогностичні фактори відновлення
Говорячи про відновлення порушених функцій, слід розрізняти 3 рівня відновлення:
1. Найбільш високим рівнем, коли порушена функція повертається до вихідного стану, є рівеньістинного відновлення. Істинне відновлення можливе лише тоді, коли немає повної загибелі нервових клітин, а патологічний осередок складається в основному з інактивованих елементів (внаслідок набряку, гіпоксії, зміни провідності нервових імпульсів, діашіза і т.д.).
2. Другим рівнем відновлення є компенсація. Основним механізмом компенсації функцій єфункціональна перебудова, залучення в функціональну систему нових структур.
3. Третій рівень відновлення - реадаптація, пристосування до дефекту. Прикладом реадаптації до вираженого рухового дефекту є використання різних пристосувань у вигляді тростин, «ходілок», крісел-каталок, протезів і т.д.
На думку A.P. Ruskin[9], Два принципи лежать в основі сучасної концепціїпластичності мозку: полісенсорній функція нейронів (або нейронального пулу) і ієрархічність структур нервової клітини. У здійсненні функції і її відновлення має значення взаємодія двох форм функціональної організації - інваріантної генетично детермінованої і рухомий. Можна виділити різні механізми компенсації порушеної функції:
· Реорганізація ушкодженого функціонального центру;
· Перебудова взаємин між різними етапами однієї системи;
· Реорганізація структури та функції інших систем;
· Включення резервних можливостей різних в функціональному відношенні систем мозку.
До числа несприятливих прогностичних факторів, Асоційованих з поганим відновленням порушених функцій, відносяться:
· Локалізація вогнищапоразки у функціонально значимих зонах: для рухових функцій - в області пірамідного тракту на всій його довжині, для мовних функцій - в коркових мовних зонах Брока і /або Верніке;
· Великі розміри вогнища ураження;
· Низький рівень мозкового кровотоку в областях, що оточують вогнище ураження;
· Літній і старечий вік (для відновлення мови і складних рухових навичок);
·супутні когнітивні і емоційно-вольові порушення.
До числа сприятливих факторів, Що асоціюються з хорошим відновленням, можна віднести:
· Ранній початок спонтанного відновлення функцій;
· Ранній початок реабілітаційних заходів, їх систематичність і адекватність.
Основні принципи реабілітації
Основними принципами реабілітації є:
· Ранній початок реабілітаційних заходів.
· Систематичність і тривалість, що можливо при добре організованому поетапному побудові реабілітації.
· Комплексність, мультидисциплінарної, адекватність реабілітаційних заходів.
· Активна участь у реабілітації самого хворого, його близьких і рідних.
Поряд з основним завданням реабілітації (відновлення порушених функцій, соціальна та психологічна реадаптація) вона також повинна включати:
· Профілактику постінсультних ускладнень;
· Профілактику повторних інсультів.
Багато супутні захворювання обмежують чи перешкоджають активної рухової реабілітації:
· ІХС з частими приступами стенокардії напруження і спокою;
· Серцева недостатність;
· Висока погано корригируемая артеріальна гіпертонія;
· Рак;
· Гострі запальні захворювання;
· Психози, виражені когнітивні порушення (деменція) є протипоказанням для проведення не тільки рухової, а й мовної реабілітації.
Важливість ранньої реабілітації пов'язана,по-перше, з рядом ускладнень гострого періоду інсульту, багато в чому зумовлених гіпокінезією і гіподинамією (тромбофлебіти кінцівок, тромбоемболії легеневої артерії, застійні явища в легенях, пролежні і т.д.), і, по-друге, з небезпекою розвитку і прогресування вторинних патологічних станів (спастичні контрактури, «телеграфний стиль» при моторної афазії і т.д.). Рання реабілітація перешкоджає розвитку соціальної і психічної дезадаптації,астено-депресивних і невротичних станів. Ранній початок реабілітації сприяє повному і швидкому відновленню функціонального дефекту[1,3].
Активну участь хворого в реабілітаційних заходах, як показує досвід нейрореабілітологов, грає істотну роль у відновленні порушених функцій і особливо у відновленні складних рухових навичок та соціальної реадаптації.
Зниження активності, нерідко спостерігається ухворих в постинсультном періоді, пов'язано з розвитком патологічних синдромів, до яких відносяться: апатія, виражені когнітивні порушення, «лобовий» і «правопівкульний» нейропсіхопатологіческіе синдроми, астенія, Негативізм.
Роль сім'ї, рідних і близьких в реабілітаційному процесі неоціненна. Рідні і близькі:
· Проводять за інструкцією методиста ЛФК і логопеда-афазіолога заняття з хворим з відновлення рухів,навичок ходьби і самообслуговування, мови, читання та письма;
· Створюють вдома умови для різних занять (терапія зайнятістю), т.к. вимушене неробство обтяжує хворого, посилює депресію;
· Сприяють реінтеграції хворого в суспільство.
Наслідки інсульту і реабілітаційні заходи
Найбільш частими наслідками інсульту є рухові розлади у виглядіпаралічів і парезів, найчастіше односторонніх гемипарезов різного ступеня вираженості. За даними Регістра інсульту НДІ неврології РАМН, до кінця гострого періоду інсульту геміпарези спостерігалися у 812% хворих, які вижили, в тому числі геміплегія - у 112%, грубий і виражений геміпарез - у 111%, легкий і помірний геміпарез - у 589%[4]. За даними Folkes зі співавт.[8], Що зібрав великий банк даних по інсульту, рухові розлади спостерігалися у 88% хворих.
Рухові порушення (Паралічі і парези) часто поєднуються з іншим неврологічним дефіцитом: порушенням чутливості, мовними розладами (при осередках в лівій півкулі), мозжечкові розладами і т.д.
Fisher і Curry[7]описали в 1965 р. т.зв. «Чисто руховий геміпарез», тобто такий геміпарез, при якому не спостерігаються ні чутливі, ні мовні порушення, ні випадання полів зору,ні інші виражені неврологічні симптоми. Походження «чисто рухового геміпарезу» описали його дослідники спочатку пов'язували з лакунарним інфарктами в передньому відділі заднього стегна внутрішньої капсули (або в білій речовині поблизу від нього) або в підставі вароліева моста, хоча ми спостерігали «чисто руховий геміпарез» і при крововиливах, і при інфарктах середніх розмірів[3].
Відновлення рухів у паретичних кінцівках може початисявже в перші дні після інсульту, частіше через 1-2 тижні, але якщо воно не почалося до кінця першого місяця, то в цілому перспектива відновлення рухових функцій погана. Сам процес відновлення рухів (обсяг, сила) відбувається в основному в перші 3-6 місяців від початку інсульту, коли і найбільш ефективно проведення активної рухової реабілітації. Відновлення складних рухових навичок (самообслуговування, побутових і трудових) може бути більш тривалим і тривати до 1-2 років.
Основним методом корекції рухових розладів є кінезотерапія, Що включає активну і пасивну лікувальну гімнастику і біоуправленіе зі зворотним зв'язком. В якості додаткових методів використовується масаж і електростимуляція нервово-м'язового апарату.
Для кожного періоду інсульту існують свої основні завдання кинезотерапии. Так, в гострому періоді основними завданнями є:
· Рання активізація хворих;
· Попередження розвитку патологічних станів (спастичних контрактур, артропатій) і ускладнень (тромбофлебіту, пролежнів, застійних явищ в легенях), пов'язаних з гіпокінезією;
· Вироблення активних рухів.
Основні завдання рухової реабілітації в ранньому відновному періоді полягають у подальшому розвитку активних рухів, зниженні спастичності, подоланнісинкинезий, вдосконаленні функції ходьби, підвищенні толерантності до фізичних навантажень, тренування стійкості вертикальної пози, навчанні навичкам самообслуговування.
Бульбарні і псевдобульбарние порушення
Одним з найбільш грізних ускладнень є дисфагія (Порушення ковтання). Постинсультная дисфагія може бути наслідком ураження ядер IХ-Х (а іноді й ХII)черепно-мозкових нервів в бульбарном відділі ствола (бульбарний синдром) або двостороннього ураження супрануклеарний структур (псевдобульбарний синдром). Крім дисфагії симптомокомплекс псевдобульбарного синдрому становлять:
· Дизартрія
· Дисфонія
· Насильницький сміх чи плач
· Позитивні симптоми орального автоматизму
·Підвищення глоткового рефлексу або рефлексу з м'якого піднебіння
· Підвищення нижнечелюстного рефлексу.
При бульбарном синдромі поряд з дисфагією також спостерігаються дизартрія і дисфонія, а також зниження (частіше випадання) глоточного рефлексу і рефлексу з м'якого піднебіння, провисання піднебінних фіранок (часто асиметричне), слинотеча.
Самим першим і необхідним заходом при вираженій дисфагії є установка назогастрального зонда, Через який здійснюється годівля хворого спеціальної гомогенізований їжею. При реабілітації хворих з дисфагією використовують спеціальні лікувально-гімнастичні вправи і внутріглоточную електростимуляцію.
Частини хворих з вираженим тонічним скороченням персневидно-глоткової м'язи виробляють операцію з її розсічення, тим самим усувається механічне перешкоду при вході в стравохід.
Постінсультні артропатії
В постінсультний період у хворих часто розвиваються різні трофічні порушення: артропатії суглобів паретічних кінцівок, м'язові атрофії, пролежні. Розвиток артропатій може привести до утворення контрактур, при яких через різку хворобливості в області суглобів значно обмежується обсяг активних і пасивних рухів, що перешкоджаєвідновленню рухових функцій, уповільнюючи його темп і заважаючи проведенню кинезотерапии.
Найбільш часто у хворих з постінсультнимі парезами в перші 4-5 тижнів після інсульту виникає «Синдром больового плеча», Який зустрічається у 20-40% хворих з постінсультнимі парезами. Крім випадків ураження плечового суглоба, спостерігаються зміни і інших суглобів (артропатії) в середньому у 15% хворих з постінсультнимігемипарезами[1,3]. Локалізуються артропатии переважно в суглобах пальців руки і лучезапястном суглобі, у 45% хворих з артропатиями вони поширюються на ліктьовий і плечовий суглоби, у 22% на суглоби паретичной ноги. Розвиваються артропатії в середньому протягом перших 2 місяців після інсульту.
У НДІ неврології РАМН розроблений комплекс заходів по зменшенню вираженості больового синдрому та поліпшення стану трофіки уражених суглобів при постінсультнихартропатіях[1,3]. Як протибольового лікування використовувалися методи знеболюючою електроімпульсної терапії: чрезкожная стимуляційна анальгезия, диадинамические і синусоїдально-модульовані струми, а також імпульсна магнітотерапія. Для поліпшення стану трофіки суглобів і оточуючих їх тканин застосовується теплолікування (парафіно-або озокеритотерапія), вакуумний або турбулентний масаж, анаболічні гормони (ретаболіл 10 мл внутрішньом'язово 1 раз на 7-10 днів, курс 5-6ін'єкцій). Кращі результати спостерігаються в тих випадках, коли лікування проводиться на самому початку розвитку больового синдрому, тобто коли з'являється невелика припухлість а області суглоба, нерізка хворобливість при рухах (активних і пасивних) і при тиску.
Мовні порушення
Другим за значимістю і поширеності постинсультной дефектом є мовні порушення, які зазвичай поєднуються з руховимирозладами. За даними Регістра інсульту НДІ неврології РАМН, до кінця гострого періоду інсульту афазія спостерігалася у 359%, дизартрія - у 134% хворих[4].
Основним методом корекції постінсультних мовних порушень є заняття з відновлення мови, читання та письма з логопедом-афазіологом або нейропсихологом, Що проводяться на тлі прийому ноотропов і /або внутрішньовенних або внутрішньом'язових ін'єкцій церебролізину.Хоча найбільш інтенсивне відновлення мови відбувається в перші 3-6 місяців, більшість дослідників вважають, що воно може тривати до 2-3 років.
У гострому періоді інсульту у зв'язку з підвищеною стомлюваністю хворого заняття краще проводити по 15-20 хвилин кілька разів на день, потім на стаціонарному етапі реабілітації по 30-45 хвилин один-два рази на день щодня. На амбулаторному етапі реабілітації заняття проводяться по 45-60 хвилин два-три рази на тиждень. Кріміндивідуальних занять, корисні групові заняття, поліпшують комунікативну функцію мови.
Паралельно із заняттями з відновлення навичок усного мовлення хворих необхідно навчати читання та письма, тому що відновлення цих функцій в значній мірі сприяє і відновлення мови. Якщо немає надій на відновлення листи правою рукою (грубий парез), слід з самого початку вчити хворого писати лівою рукою.
Існує особливий виднеафатіческой алексии, що зустрічається в літературі під різними назвами: «чиста», «ізольована», субкортикальна окціпітальная алексія, буквена агнозия. Осередок ураження при «чистої алексии» розташований в передніх відділах лівої потиличної частки. При цьому виді алексии хворі сприймають просторові координати літер, але не оцінюють дане зображення, як мовний елемент. У відновлювальної роботи з хворими з «чистої Олексій» використовується прийом обведення контуру літер, поглибленийаналіз просторових елементів букв і їх співвідношення.
Постінсультні когнітивні і емоційно-вольові розлади
Судинні захворювання мозку часто призводять до порушень з боку психічних функцій. Пам'ять і інтелект, увага і розумова працездатність, емоційна і вольова сфери, пов'язані з інтегративним функцій, зазвичай страждають при дифузному ураженні мозку, зокрема, при дисциркуляторной енцефалопатії. Однак вони можуть страждати і при вогнищевих ураженнях мозку. Когнітивні порушення включають:
· Дефіцит уваги, його концентрації, порушення здатності швидкої орієнтації в мінливій обстановці;
· Зниження пам'яті, особливо на поточні події;
· Сповільненість мислення, швидку виснаженість при напруженої розумової роботи;
· Звуження кола інтересів.
Для дослідження когнітивних функцій використовуються різні нейропсихологічні тести. Для експрес-діагностики, особливо в амбулаторній практиці, найбільш придатний Mini Mental State Examination (MMSE).
Для лікування хворих з порушеннями когнітивних функцій широко використовують:
· Пірацетам:добова доза 24-48 г, кратність прийому 2-3 рази на день, курс лікування - кілька місяців. Останні роки застосовується комбінований препарат - пірацетам і циннаризин: призначають по 1-2 капсули 3 рази на день протягом 1-3 місяців.
· Церебролізин; По 100-300 мл внутрішньовенно крапельно (1 раз на день щодня, курс 30 ін'єкцій, при необхідності курси повторюють);
· Холінальфасцерат: Застосовується як парентерально (по 10 внутрішньом'язово, 20-30 ін'єкцій), так і всередину: добова доза 12 г (по 04 3 рази на день), курс - від 3 до 6 місяців.
· Танакан (EGb 761). : Призначають по 40 мг (1таблетка чи 1мл розчину для прийому всередину) 3 рази на добу під час їжі, середня тривалість курсу лікування - 3 місяці. Препарат останнім часом отримав дуже широке застосування, щопов'язано з його високою ефективністю і хорошою переносимістю.
Танакан (EGb 761) являє собою стандартизований і титрований екстракт з натуральної сировини. Основними діючими речовинами екстракту є флавоноїдної глікозиди, терпенові лактони та гінкголіди. Вони надають різноспрямований позитивний вплив на багато ланки патогенезу захворювання. Під впливом Танакана нормалізується тонусартерій і вен, поліпшуються реологічні властивості крові (знижується ступінь агрегації тромбоцитів і нейтрофілів, підвищується еластичність мембран еритроцитів та їх здатність до деформації при проходженні ними капілярного русла), поліпшується постачання ішемізованої тканини киснем і глюкозою, прискорюються процеси виведення вуглекислого газу і молочної кислоти. Потужне антиоксидантну дію Танакана дозволяє захистити клітини головного мозку від руйнівного впливу вільних радикалів приокисному стресі, що розвивається при ішемічних станах і старінні організму. Підсумовуючи всі перераховані властивості препарату, можна сказати, що. Танакан має яскраво вираженим антиішемічний ефектом, Що служить підставою для його застосування при судинних захворюваннях головного мозку і порушеннях периферичного кровообігу. Численними клінічними випробуваннями, проведеними в Росії та за кордоном доведена хорошапереносимість Танакана пацієнтами під час лікування. Відсутність протипоказань до призначення і його взаємодію з іншими лікарськими препаратами робить Танакан препаратом вибору при лікуванні літніх пацієнтів з множинною супутньою патологією.
Депресивні реакції часто супроводжують інсульту, досягаючи, за даними різних дослідників, від 11 до 68%. Причина постинсультной депресії різна: в одних випадках це реакція на хворобу, на що виник в результатіінсульту виражений неврологічний дефіцит і пов'язану з ним безпорадність, на зміну соціального статусу, втрату працездатності, в інших випадках має місце загострення преморбідних властивостей особистості і таких захворювань, як циклотимия, маніакально-депресивний психоз, Инволюционная депресія і т.д.
Часто депресія спостерігається не в чистому вигляді, а в складі комплексного психопатологічного синдрому, який в цілому можна охарактеризуватияк астено-депресивний синдром. Для астено-депресивного синдрому характерні поєднання зниженого настрою зі зниженням рівня активності, підвищеної втомлюваності, истощаемостью, нездатністю до тривалого фізичному і психічному напрузі.
Важливими методами корекції постинсультной депресії є:
1) ранній початок реабілітаційних заходів (кінезотерапія, фізіотерапія, заняття повідновленню мовлення);
2) застосування антидепресантів: переважно в першу половину дня приймати тімоаналептіков іміпрамін, в другу половину - амитриптилин або флувоксамін (Феварин);
3) при астено-депресивному стані показаний прийом флуоксетину в дозі 1 табл. (20 мг) один раз на день (вранці), не посилюючого виразності астенії;
4) психотерапія.
Вторинні постінсультні ускладнення
В постинсультном періоді (в гострому і відновному) відбувається як процес відновлення порушених функцій, так і розвиток різних патологічних станів, які умовно включають до групи вторинних постінсультних ускладнень.
Контрактури
У частини хворих протягом перших місяців після інсульту розвиваються контрактури (стійке обмеження рухів всуглобах). Основними причинами розвитку контрактур в постінсультний період є:
· Наростання м'язової спастичності;
· Розвиток постінсультних артропатій та синдрому «больового плеча».
Для профілактики і лікування контрактур, Що розвиваються на тлі спастичності, показано:
· Проведення активної рухової реабілітації, що включає кинезотерапию,виборчий і точковий масаж, лікування положенням (спеціальні укладання кінцівок);
· Прийом міорелаксантів: засобами вибору є тизанідин, баклофен, толперизону;
· Теплові процедури (озокеритові або парафінові, або грязьові аплікації);
· Ортопедичні заходи (ортопедичне взуття, лонгет), а при необхідності - ортопедичні операції;
· При різко вираженою локальної спастичності використання периферичного міорелаксанта препарату ботулотоксину типу А (Диспорт) у вигляді ін'єкцій в уражені м'язи.
Схильність до падінь
Падіння з переломами кісток (найбільш прогностично грізне ушкодження - перелом шийки стегна) - найчастіше ускладнення гострого та раннього відновного періоду інсульту. Хоча б один випадок падіння спостерігається у 60-83% хворих з інсультом, більшість з них відбувається в лікарні і реабілітаційному стаціонарі. Ризик падіння збільшується:
· У хворих з сенсо-моторних дефіцитом (геміпарез в поєднанні з розладами м'язово-суглобового почуття), що створює проблеми для самостійного пересування;
· При порушеннях рівноваги і координації, що виникають як у хворих з гемипарезами, так і у хворих з вестибуло-мозжечкові порушеннями;
· При гіпотонії м'язів паретичной ноги;
· При лобової діспраксії ходьби;
· При когнітивному дефіциті;
· У хворих із зоровими порушеннями (гемианопсия, зниження гостроти зору);
· При загальній слабкості, яку можуть посилювати деякі препарати (нейролептики, антидепресанти, транквілізатори, передозування миорелаксантов);
· При ортостатичної гіпотензії.
Поведінкова імпульсивність, старечий вік, падіння в анамнезі (до останнього інсульту) збільшують ризик падіння.
Для профілактики падінь насамперед необхідно ретельне спостереження за хворим з високим ризиком падіння з боку медперсоналу та родичів, проведення з хворим роз'яснювальних бесід з приводу обов'язкового виклику медперсоналу для супроводу в туалет і на лікувальні процедури. Безсумнівно, найбільш дієвим засобом є проведення активної рухової реабілітації. В останні роки в практиці рухової реабілітації з метою поліпшення функції рівноваги успішно застосовується метод біологічного зворотного зв'язку по стабілограмме[6].
Ефективності реабілітації, безумовно, допоможе вдосконалення інформації лікуючих лікарів, включаючи дільничних терапевтів та сімейних лікарів, самих хворих та їхніх родичів шляхом видання спеціальних матеріалів[2,3], Відеокасет, комп'ютерних програм.
Література:
1. Кадиків А.С., Чернікова Л.А., Калашнікова Л.А., Шахпаронова Н.В. Рання реабілітація хворих з порушеннями мозкового кровообігу. //Невролгіч.журн.-1997-№ 1-С.24-27.
2. Кадиків А.С., Чернікова Л.А., Шведков В.В. Життя після інсульту. Популярн.практіческое посібник з реабілітації хворих, перенсшіх інсульт. М., «Міклош»,2002-46С.
3. Кадиків А.С. Реабілітація після інсульта.-М: «Міклош»,2003-176с.
4. Рябова В.С. Віддалені наслідки мозкового інсульту (за матеріалами регістру). //Журн.невропат.і псіхіатр.-1986-№ 4-С.532-536.
5. Столярова Л.Г., Ткачова Г.Р.Реабілітація хворих з постінсультнимі руховими расстройствамі.-М, «Медгиз» -1978.
6. Чернікова Л.А. Клінічні, фізіологічні і нейропсихологічні аспекти баланс-тренінгу у хворих з наслідками інсульту. //Біоуправління-3: теорія і практика. Колективна монографія.-Новосібірск.-1998-№ 3.-С.80-87.
7. Fisher C.M. Curry H.B. Pure motor hemiplegia of vascular origin. //Arch. Neur. - 1965 - V.21 N9 (Suppl.11)-P.14-15.
8. Folkes M.A., Wolf P.A., Price T.R. et al. The stroke data bank: design, methods, and baseline characteristics. //Stroke-1988-V.19 N5-P.547-552.
9. Ruskin A.P. Understanding stroke and its rehabilitation. //Stroke - 1983 - V14 N3 - P. 438-442.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.