Медичні статті » Неврологія » Основні принципи лікарської терапії болю | Неврологія


А. Мештауб, Дж.С. Баролін

Біль виконує різні функції і має кілька форм, які дужеважливо розрізняти між собою:

1. (Супроводжуючий) симптом;

2. (Основна) частина синдрому;

3. (Хронічне) захворювання;

4. попередник певного захворювання /маніфестація цього захворювання.

Біль є «другом і захисником» людини і не повинна ігноруватися. Це означає, що лікування болю не повинно починатися без з'ясування її причини. Однак особливість болюполягає в тому, що вона може стати і самостійним захворюванням.

У цьому випадку мова йде про «хвороби болю», «спіралі болю» (це означає, що біль може наростати самостійно). На малюнку 1 зображено «трикутник болю» - психофізичний комплекс відчуття болю.

Рис. 1. "Трикутник болю"

Як ви помітили, ми почали з виділення двох полярних аспектів (складових) болю,а саме: болю як провідника до етіологічно курабельним субстрату, і болю як комплексу психофізичних умов. Між ними існує велика кількість змішаних і перехідних форм. Ці форми зустрічаються у великої кількості пацієнтів, що знаходяться в стаціонарах, а так - ж у більшої частини так званих «проблемних пацієнтів». Вони відносяться до групи випадків, де біль має багатофакторні, часто соматичні та психічні причини, Які неможуть бути усунені в ході лікування, що призводить до постійного повторного виникнення болю. Це особливо відноситься до пацієнтів, що страждають від головних болів і від радикулопатії.

В цьому випадку патоморфологічні субстратом є дегенеративні зміни хребців. І, як відомо, ці зміни не можуть бути усунені в ході терапії. Тим не менше кожен лікар повинен надати допомогу пацієнтові, принести йому полегшення,хоча на це може знадобитися значну кількість часу. У зв'язку з цим концепція «лікування» повинна розглядатися, як відносна. Разом з тим, якщо нам вдається досягти поліпшення самопочуття пацієнта, це вже значне досягнення. У зв'язку з цим було створено поняття «реабілітація болю».

При аналізі причин болю, що виникає при дегенеративних змінах хребців, виділяються наступні компоненти:

1) механічне подразненнянервових корінців;

2) подразнення больових рецепторів на суглобових поверхнях;

3) хворобливе м'язову напругу, що приводить до порушення постави, подразнення і т.д. (Це може бути безпосередньо виявлено при пальпації в формі так званого «міогелози»);

4) ці компоненти супроводжуються судинними симптомами у формі локального роздратування судин з порушенням метаболічного транспорту;

5)додатковий психічний компонент.

Наш «трикутник болю» (рис. 1) є графічним зображенням всього процесу в цілому. Рисунок 2 дає ще більш наочне уявлення про біль у вигляді «порочного кола болю» або «спіралі болю».

Рис. 2. "Порочне коло болю". Формування головного болю напруги

План терапії

Лікування болю, яким би ефективним вононе було, не повинно виключати з'ясування етіології болю. Тільки в цьому випадку функція болю як «друга і захисника» може проявити своє позитивне властивість. Тому важливо попередити хронізацію захворювання під дією тривалого використання аналгетичних засобів і транквілізаторів, а також розвиток «німого звикання» з подальшою ятрогенної головним болем і соматичними ускладненнями.

Якщо допустити припущення про те, що процес болю має множиннідетермінанти, для терапії болю може бути рекомендований наступний метод.

1. Знеболюючі препарати у високих дозах для короткострокової пульс-терапії, але не в якості тривалого лікування (через високий ризик розвитку звикання, зазвичай у формі так званого «німого звикання», і побічних ефектів, які можуть довго не помічатися самим пацієнтом і лікарем).

Додатково до знеболюючих засобівдоцільно призначення вазоактивних препаратів. Це стає ще більш актуальним, якщо врахувати, що більшість пацієнтів страждають від вазолабільной гіпотензії, яка, як було доведено, вносить свій внесок у формування головного болю. В якості підтримуючої терапії можуть бути використані міотонолітіческіе препарати.

2. Психотропні препарати можуть надавати додаткове позитивний вплив на емоційний стан пацієнтів. Сюди відносяться нейролептики та /або антидепресанти. Ми категорично застерігаємо від застосування транквілізаторів у пацієнтів з хронічними болями, оскільки ця група препаратів часто викликає «німу залежність» (Barolin, 1988).

3. Психотерапія може внести позитивний психічний внесок, а релаксаціяі гіпноз можуть безпосередньо впливати на судинну і м'язову системи (ніколи не забуваєте про це!) (Barolin, 1987).

Крім цього, є легкий психотропний ефект, виражений в активації, мотивації і т.д.

4. Нарешті, ми хотіли б згадати тривалий медикаментозне лікування з етіологічної точкою докладання (Наприклад серцево-судинні засоби). У зв'язку з цим наша інфузійна терапіяможе бути продовжена тривалим прийомом Актовегина у вигляді таблеток, вкритих оболонкою.

Після короткого огляду терапевтичного каталогу акцент повинен бути зроблений на тому, що різні варіанти лікування не повинні застосовуватися просто в «клубку», а повинні обиратися згідно із ключовими симптомами в розумних комбінаціях і послідовностях. Ми називаємо це поліфармаціей,спрямованої на ключові симптоми (Для більш докладної інформації див Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. «Schmerzrehabilitation»; Barolin & Kross «Pharmakotherapie in der Neurologie».).

У цьому комплексі терапії важливе місце займає початкова інфузійна терапія препаратом, обговорюваних нижче. При парентеральному введенні великих доз препарату полегшення болю досягається за дуже короткий проміжок часу. Це призводить доперериванню «спіралі болю» відразу на декількох ділянках. Звичайно, такий підхід виправданий, якщо він використовується або як основний, або в якості додаткового до основної програми лікування, що містить всі описані вище компоненти. Тому перш ніж перейти безпосередньо до обговорення інфузійної терапії певним препаратом, ми хотіли б підкреслити, що вона застосовувалася в якості початкового етапу комплексної терапії, а не як самостійний підхід. Таке підготовче лікування маєта інші переваги, оскільки за час його проведення можна отримати більш повну інформацію і поставити більш повний і точний діагноз (див. також Barolin, 1986).

В якості початкової інфузійної терапії добре зарекомендував себе готовий розчин Долпасс в комбінації з вазоактивними речовинами.

Долпасс містить анальгетик (метамізол), спазмолітик (орфенадрін), вітамін В 6.,сорбітол і аспартат калію і магнію. Принцип дії анальгетічеського і спазмолітичної компонентів добре відомий. Вітаміни групи В давно застосовуються як адьювантов в терапії болю. Сорбітол має певний протинабрякову дію, а аспартат калію і магнію поліпшує метаболізм.

Достатня ефективність таких інфузій добре відома, і існує велика документація щодо їх застосування, в тому числі і робота Saurugg & Hodkewitsch. Вазоактивні препаративикористовуються давно, і тут слід згадати найуспішніший з них.

Протягом тривалого періоду часу ми застосовували різні препарати в комбінації з інфузіями Долпасса. Проблеми можуть бути пов'язані з раптовим зниженням артеріального тиску, що супроводжується порушеннями чутливості, або з надмірним розширенням судин, що виявляється відчуттям «важкості» в голові і дзвоном у вухах. В цьому відношенні дуже вдалим виявився препарат Актовегін, Оскільки він не викликає таких побічних ефектів (у одного пацієнта відзначалася алергічна екзантема, яка швидше за все була пов'язана з прийомом піразолону). Частота виникнення побічних ефектів при прийомі Актовегина може бути оцінена як мінімальна.

Актовегін (гемодеріват) містить як вазоактивний компонент, який підсилює кровообіг, так і інші компоненти, що активують клітинний метаболізм.

Вражаючі клінічні результати були отримані Gaspar в більш ніж 50 нейрохірургічних випадках з ушкодженнями спинного мозку, а також у роботі Letzel & Schlichtiger у понад 1500 пацієнтів похилого віку з органічним синдромом. В останній групі поліпшення відзначалися і в психологічних тестах, і в стандартизованих шкалах оцінки симптомів.

Перераховані вище активні компоненти виправдали теоретичні очікування при їх практичному застосуванні. У нашій клініці інфузіїДолпасса зазвичай комбінуються з інфузіями Актовегіну. У перші дні терапії (5 максимум 10 днів) призначається 8-12 внутрішньовенних інфузій (1 флакон по 250 мл 10% розчину Актовегіну і 1 флакон по 250 мл Долпасса), зазвичай одноразово вранці. Іноді інфузії поділяються на дві по 250 мл вранці та ввечері. Ці два способи терапії не показали значущих відмінностей між собою. Ми дотримуємося цього режиму призначення препаратів і змінюємо його лише при необхідності в окремих випадках.

Невеликі інфузії двічі на день краще у літніх пацієнтів, у яких одноразове масивне введення рідини може викликати циркуляторні порушення. Одноразові ранкові інфузії звичайно призначаються тим пацієнтам, у яких фізіотерапевтичні процедури проводяться в другій половині дня.

У зв'язку з можливими відносними протипоказаннями, а також спираючись на власний досвід, вважаємо що Актовегін не слід застосовувати при наявності збудження, яке можепосилитися, і в комбінації з препаратами, які можуть викликати збудження нервової системи. Це відноситься до клінічної картині з сильним психічним збудженням або занепокоєнням, автономної депресією, а також до прийому антипаркінсонічних препаратів у літніх пацієнтів.

Обговорення загальних результатів

Результати наведені в таблиці 1.

Вік пацієнтів варіював від 17 до 77років і в середньому склав 42 роки. Результати отримані шляхом тривалого опитування пацієнтів під час двох або трьох щоденних візитів.

У цьому зв'язку ми хотіли б додати, що така анальгетическая вазоактивних терапія здатна надати тимчасове позитивний вплив і на біль, обумовлену поразкою будь-якого органу (наприклад, біль при карциномі). Але у таких пацієнтів ефект триває всього кілька годин. У пацієнтів з хронічним болем без органічногосубстрату - що детально було описано вище - часто ефект збільшується за тривалістю, і в поєднанні з додатковим впливом інших лікувальних заходів може тривати місяці й іноді навіть роки (це оптимальний результат, до якого варто прагнути в сенсі переривання патологічного кола болю).

Завдяки гарному ефекту навіть при важких органічних ураженнях дана інфузійна терапія отримала певне застосування в нашій клініці.

У випадках симуляції «повна неефективність лікування» часто констатується з самого початку і до кінця терапії. Для висновку про симуляції необхідний цілий ряд інших критеріїв, таких як повна функціональна здатність з нефизиологическим паттерном настрої, виявлення факторів, що привертають в психодинамічної експлораціі, і т.д.

Важливо відзначити, що серед проблемних пацієнтів часто зустрічаються ті, хто симулює свій стан з метою отриманнямедичних висновків. Ці пацієнти використовують часті звернення до лікаря і регулярну неефективність терапії для отримання медичного висновку про ранній вихід на пенсію. Так що слід мати на увазі, що в число пацієнтів, у яких терапія виявилася неефективною, входить і така група осіб.

Серед наших пацієнтів у 7 була виявлена симуляція стану. Троє з них опинилися в групі з неефективністю терапії, а четверо - в групі з відстроченим ефектом від терапії. Ось чому після виключення цих пацієнтів наші матеріали містять тільки відносно малий відсоток невдалої терапії: тільки у кожного дванадцятого пацієнта (або 8%).

Якщо враховувати симулювали пацієнтів, число невдалих випадків терапії зростає до кожного шостого пацієнта (або до 16%).

Вплив на головний біль

Діагностична схема головного болю, заснована на симптомах, поділяє пацієнтів на дві основні групи, а саме: на «пароксизмальну» і «непароксізмальние» головний біль. Такий поділ є тільки першим етапом у багатоступінчастої діагностиці, що включає симптоматичні та етіологічні феномени. Таблиця 2 не відображає деталі цього процесу, але вона показує, що основні групи головного болю мають багато спільних симптомів, а також і генетичних подібностей. Таким чином, такий поділ на групи здається обгрунтованим. Обговорення матеріалу в статті наводиться з урахуванням поділу на групи за цією схемою.

На питання про те, як реагували на терапію хворі з різними типами головного болю, можна відповісти наступним чином (див. Barolin 1986):

1. Термін головний біль напруги використовується для головного болю, зображеної на малюнку 2. Вона становить найбільшу групу - більше половини всіх випадків (у нашій групі і в загальній вибірці пацієнтів з головним болем). У таких пацієнтів результати виявилися слабкими, тобто трохи більше половини пацієнтів мали швидкий і достатній відповідь на лікування. Проте серед пацієнтів з головним болем напруги також зустрічаються симулюють особи («спотворений результат»).

2. Мігренеподібний головний біль спостерігалася у 25% наших пацієнтів. Особливість полягає в тому, що обговорювана тут терапія не підходить і для проміжного лікування, і для купірування нападів типовою мігрені з тривалими межпріступний проміжками. Відповідними типами мігрені є:

а) невралгоідная мігрень (Кластерна головний біль в англо-американській літературі);

б) тривала мігрень у хронічних випадках з акумуляцією атак та /або супутньої тривалої головним болем. За нашою класифікацією частина цих випадків може бути об'єднана в групу «мігреноідной цефалу».

3. Найменша частина пацієнтів має гострий головний біль, Що розвинулася в деяких випадках при синуситах або як наслідок застуди, або після біопсії.

У 2-й і 3-й групах випадків неефективності терапії не відзначалося зовсім. Близько 75% цих пацієнтів мали швидкий і хороший ефект від лікування.

Загальна оцінка результатів

Сміливо можна сказати, що інфузійна терапія з аналгетичний і спазмолітичні компонентами і метаболічними стимуляторами (у тому числі і з вазоактивних дією) є важливим інструментом у нашій клінічній практиці. Актовегін, застосовувався в її складі, довів свою ефективність внаслідок рідкісних побічних ефектів і відповідності очікуванням від його допоміжного дії.

Висновок

У багатогранній концепції діагностики і лікування болю вазоактивних парентеральная терапія з її аналгетичний ефект займає важливе місце. З цією метою може з успіхом використовуватися комбінація Долпасса і Актовегіну.

Тим не менш, це не має на увазі застосування монотерапії. Пацієнти з болем мають дуже складне психофізичний стан, і ефективна терапія з довготривалим ефектом вимагає включення в терапевтичну концепцію всіх аспектів болю.

За матеріалами Der praktische Arty, 629 1038-1047 (1990).

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


2 (1,03987)