Професор С.М. Ілларіошкін
НДІ неврології РАМН, Москва
Хвороба Паркінсона - хронічне прогресуюче захворювання головного мозку, обумовлене дегенерацією дофамін-містять пігментних нейронів чорної субстанції і характеризується порушенням функції базальних гангліїв. Як показують результати численних епідеміологічних досліджень, з віком частота хвороби Паркінсона в популяції неухильно збільшується. Так, у віковій групі до 65 років вона становить близько 1%, від 65 до 75 років - 2% і, нарешті, в осібстарше 75 років хвороба Паркінсона зустрічається з частотою 3-4%. Можна зробити висновок, що у зв'язку із загальносвітовою тенденцією до поступового старіння населення актуальність даної проблеми в майбутньому буде постійно зростати.
Безсумнівно, що всім фахівцям, що стикаються у своїй повсякденній лікарській практиці з необхідністю ведення пацієнтів з хворобою Паркінсона, важливо мати чітке уявлення, на яке саме ланка патогенезу цього важкого страждання впливаєтой чи інший призначається препарат. Слід підкреслити, що в клінічній неврології саме хвороба Паркінсона є одним з рідкісних і яскравих прикладів, що демонструють нерозривний зв'язок досягнень фундаментальних нейронаук і практичних успіхів нейрофармакології. На даний момент в терапевтичному арсеналі неврологів є цілий ряд протипаркінсонічних препаратів з різними профілями дії, що забезпечують принципову можливість впливу на ключові рівні «каскаду»нейротрансмітерні порушень, що лежать в основі розвитку хвороби Паркінсона.
Відповідно до сучасних уявлень патогенез хвороби Паркінсона може бути схематично представлений таким чином. На першому етапі ряд взаємодіючих «пускових» чинників (як середовищних, так і генетично опосередкованих) ініціює каскад патохимических реакцій, що ведуть до прогресуючої дегенерації дофамінергічних нейронів. Пацієнт починає відчувати перші симптоми захворюваннялише тоді, коли загинуло вже близько 70% цих клітин (що відповідає 80%-ному зниженню рівня дофаміну в базальних гангліях). Зниження гальмівного впливу дофаміну на нейрони стріатума призводить до відносного переважання активності холінергічних систем мозку. Додаткове значення має ексайтотоксіческое ефект надлишку нейромедіатора глутамата, обумовлений дезінтеграцією стріокортікальних зв'язків внаслідок дегенерації дофамінергічних мезокортикального шляху.
Слід зазначити, що правильна постановка діагнозу, а також підбір терапії відповідно до стадії хвороби Паркінсона та індивідуальними особливостями конкретного пацієнта мають принципово важливе значення, в іншому випадку лікар змушений буде боротися вже не тільки і не стільки з самим захворюванням, але і з цілим рядом побічних ефектів, викликаних неадекватною тактикою лікування. Ситуація ускладнюється ще й тим, що жоден з доступних на сьогоднішній день лабораторно-інструментальнихметодів дослідження (за винятком позитронно-емісійної томографії) не інформативний для підтвердження діагнозу хвороби Паркінсона, і їх використання спрямоване головним чином на виключення інших можливих причин розвитку синдрому паркінсонізму. Тому багато дослідників вважають, що в разі сумніву в діагнозі доцільніше не починати лікування негайно, а оцінити стан пацієнта в динаміці протягом 6 місяців. Хвороба Паркінсона можна з великою ймовірністю припускати ввипадках поєднання гіпокінезії, ригідності, тремору спокою, постуральної нестійкості з однобічністю симптоматики на початку захворювання, неухильним прогресуванням порушень моторики; особливе діагностичне значення має висока ефективність препаратів леводопи при їх першому призначенні. До найбільш типовим критеріям, що виключає хвороба Паркінсона, відносяться: повторні інсульти або черепно-мозкові травми в анамнезі зі східчастимпрогресуванням симптомів паркінсонізму: появи симптомів на фоні прийому нейролептиків, марганцевих похідних (в т.ч. у складі наркотичних препаратів); окулогірні кризи; наявність мозжечкові порушень, над'ядерний параліч погляду, виражених когнітивних порушень, падінь на ранніх стадіях захворювання; відсутність ефекту при призначенні високих доз препаратів леводопи.
Виходячи з патогенезу хвороби Паркінсона в основі сучасної стратегії лікування даного захворювання лежить дотримання ряду найважливіших принципів: безперервність лікування; превентивна спрямованість; раціональний вибір і оптимальне поєднання протипаркінсонічних препаратів; принцип «розумної достатності» при виборі дозувань препаратів з орієнтацією на якість життя і рівень самообслуговування.
В даний час відомо 6 основних груп протипаркінсонічних засобів:
• препарати леводопи;
• агоністидофамінових рецепторів;
• інгібітори ферментів метаболізму дофаміну - КОМТ і МАО-Б;
• амантадини;
• центральні холінолітики;
• інгібітори зворотного захоплення дофаміну.
Препарати леводопи
Леводопа - біологічний попередник нейромедіатора дофаміна, дефіцит якого лежить в основі основних клінічних проявів хвороби Паркінсона. Перевагами препаратів леводопи є: їх висока ефективність відносно основних проявів паркінсонізму; швидкість і «наочність» дії; можливість титрування розвинений і добової дози. На загальну думку, замісна терапія леводопою є загальноприйнятим «золотим стандартом» лікування хвороби Паркінсона (У тому числі в зв'язку з тим, що зменшення симптоматики паркінсонізму на тлі прийому леводопи є одним із критеріїв, що підтверджують діагноз хвороби Паркінсона).
Спочатку в лікуванні хвороби Паркінсона використовувалася «чиста» леводопа. Однак особливості її фармакокінетики такі, що під впливом периферичної ДОФА-декарбоксилази в шлунково-кишковому тракті і ендотелії судин леводопа метаболізується на 80-90%. Саме це є причиною виникнення таких побічних ефектів, як нудота, блювання, ортостатична гіпотензія. Лише 10% «чистої» леводопи проникає через гематоенцефалічний бар'єр, перетворюючись потім на дофамін. Такимчином, щоб полегшити надходження леводопи в тканини мозку, зменшити вираженість периферичних побічних ефектів і знизити загальну прийняту дозу леводопи, її зазвичай комбінують з інгібітором периферичної ДОФА-декарбоксилази (карбідопа або бенсеразид), що запобігає окислювальний метаболізм леводопи в периферичних тканинах. До комбінованих препаратів такого роду, протягом останніх 20 років практично повністю витіснив з практики «чисту» леводопу, відносяться такі добревідомі лікарські форми, як комбінація леводопа + бенсерадід і леводопа + карбідопа.
Новим кроком у замісної терапії хвороби Паркінсона став синтез препаратів леводопи пролонгованої дії - Мадопар ГСС («Гідродинамічних збалансована система»), сінемет-CR (Від англ. «Controlled Release»). Уповільнене вивільнення діючої речовини в шлунково-кишковому тракті забезпечуєбільш тривалий ефект (до 8:00), однак відносно низька біодоступність леводопи в складі даних лікарських форм вимагає підвищення загальної дозування діючої речовини в середньому на 30%. Основним показанням до призначення є наявність у пацієнта нічних, ранкових акінезія та інших проявів, що свідчать про недостатність прийнятої вечірньої дози традиційної форми леводопи (дистонія стоп, болі і судоми в м'язах ніг, вегетативні симптоми та ін.)
Дещо інші цілі переслідувала впровадження в клінічну практику швидкорозчинної форми леводопи - мадопара Диспергованість. Даний препарат застосовується при ранкової акинезии, при ефекті «пропуску дози» леводопи, для корекції акінетичний і вегетативних атак при несподіваних «виключеннях» - тобто в тих випадках, коли необхідно швидке «включення» пацієнта.
Таким чином, сучасна концепція протипаркінсонічний терапії цілком допускає одночасне застосування наПротягом доби як традиційних, так і пролонгованих і швидкорозчинних форм препаратів леводопи.
Незважаючи на прекрасний симптоматичний ефект, через 2-7 років від початку проведення леводопа-терапії у переважної більшості пацієнтів розвиваються центральні побічні ефекти у вигляді рухових флуктуацій (феномен «зношування» дози, феномен «включення-виключення», застигання) і різноманітні за своєю феноменології лікарські дискінезії (хореіформние дискінезіїпіку дози, дистонія кінця дози, двофазна дискінезія і т.п.). Механізм їх розвитку пов'язують з погіршенням функції і зменшенням числа пресинаптичних D2-рецепторів дофаміну в чорній субстанції, а також розвитком денерваціонно десенситизації та гіперчутливості постсинаптичних дофамінових рецепторів стриарной області. Така «мозаїчність» функціонального стану D2-(і частково D3-рецепторів) призводить до клінічно протилежним ускладнень: від феномену «заморожування» дорізноманітних гіперкінезів - хореїчних, міоклонічних, торсіонною-дистонічних. Основні принципи корекції рухових ускладнень, пов'язаних з прийомом леводопи, розглядаються нижче у розділі, присвяченому ведення хворих на пізній стадії хвороби Паркінсона.
Підбір індивідуальної дози леводопи необхідно здійснювати поступово. Зазвичай терапію починають з 50-100 мг препарату в перерахунку на чистий леводопу (1/4-1/2 табл. Мадопара-125 мадопар-250) 3 рази на добу. ВНадалі, при відсутності ефекту дозу леводопи тижні збільшують на 50-150 мг леводопи. Якщо очікуваний ефект не настає при прийомі 1000 мг (по деяким авторам, 1500 мг) препарату на добу, то подальше збільшення дози є недоцільним і лікарю слід ще раз задуматися про правильність поставленого їм діагнозу.
При призначенні комбінованих препаратів леводопи слід пам'ятати, що співвідношення діючої речовини та інгібітора ДОФА-декарбоксилази,а також розрахунок загальної дози препарату в складі кожної лікарської форми різні: в Мадопар воно становить 4:1 (тобто до складу таблетки Мадопар-250 входять 200 мг леводопи + 50 мг бенсеразиду, аналогічна пропорція в Мадопар-125), тоді як в інших - 10:1 (до складу таблетки входять 250 мг леводопи + 25 мг карбідопи). Зазначені відмінності слід брати до уваги при заміні одного препарату іншим, роблячи відповідний перерахунок дози (так, при переході на Мадопар загальна дозаперераховується у співвідношенні 1:125).
Агоністи дофамінових рецепторів (АДР)
Спочатку АДР були синтезовані в якості додаткового засобу терапії розгорнутих стадій хвороби Паркінсона в комбінації з препаратами леводопи. Однак, як було показано надалі, даний клас препаратів є досить ефективним і при використанні у вигляді монотерапії на ранніх стадіях захворювання. Нова хвиля інтересу до використання АДР виникла в останні роки у зв'язку з експериментальними доказами нейропротекторного дії даної групи препаратів. Перші клінічні підтвердження цього найважливішого положення були отримані в 2002 р., коли в результаті міжнародного рандомізованого дослідження було продемонстровано уповільнення темпу нейродегенерации у пацієнтів з хворобою Паркінсона на тлі лікування АДР, верифіковані за допомогою однофотонної емісійної комп'ютерноїтомографії головного мозку (ОФЕКТ).
Таким чином, в даний час. група АДР розглядається як базова в загальній стратегії лікування хвороби Паркінсона на всіх її стадіях, Особливо у пацієнтів молодого віку, орієнтованих на більш тривалу, багаторічну перспективу протипаркінсонічний терапії.
АДР діють «в обхід» дегенерують нігростріарних нейронів, минаючи їх пресинаптичну частина, безпосередньо надофамінові (ДА) рецептори в підкоркових гангліях. В даний час розрізняють 2 основних класу ДА-рецепторів: D1 (підгрупи D1 та D5) і D2 (підгрупи D2 D3 D4). D2-рецептори широко поширені в нігростріарних, мезолімбічних і мезокортикальних шляхах. Саме зі стимуляцією D2-рецепторів пов'язаний симптоматичний ефект АДР щодо ригідності, гіпокінезії та тремору.
До переваг АДР відносяться:
• виразнаефективність відносно тремору (тремор погано піддається традиційній терапії леводопою);
• відсутність конкуренції з харчовими амінокислотами при гастро-интестинальном і гематоенцефалічному перенесення;
• відсутність необхідності подальшого метаболізування в ЦНС, в тому числі за участю окислювальних реакцій;
• більш тривалий (в порівнянні з леводопою) період напіввиведення і більш тривала тонічна стимуляція постсинаптичних рецепторів;
• наявністьширокого «терапевтичного вікна» щодо антипаркинсонических ефектів;
• менший ризик розвитку дискінезій;
• антидепресивний ефект ряду препаратів (що дуже важливо з урахуванням закономірних змін в емоційно-вольовій сфері в розгорнутій стадії хвороби Паркінсона);
• нейропротекторну дію (див. вище).
Препарати з групи АДР мають ряд наступних побічних ефектів: нудота, блювота, серцеві аритмії, постуральнагіпотензія, галюцинації, порушення сну, периферичні набряки, феномен Рейно, легеневий і ретроперитонеальний фіброз. Ці ефекти виражені в бoльшей ступеня у АДР, які є похідними ріжків (перші 4 препарату з вищезазначеного ряду АДР). Для мінімізації зазначених небажаних явищ в процесі лікування необхідно проводити дуже повільне нарощування (титрації) загальної добової дози препарату.
В цілому при грамотному індивідуальному підборіпрепаратів і поступовому підвищенні дози АДР показують хорошу переносимість і досить високу ефективність. Так, на ранніх стадіях захворювання при використанні АДР у вигляді монотерапії спостерігається чітке поліпшення сумарних показників рухової активності (в середньому на 20%); крім того, 50-60% таких хворих не потребують призначення препаратів леводопи до кінця третього року лікування. На пізніх стадіях хвороби (в поєднанні з леводопою) при використанні АДР відзначається скороченнязагальної тривалості періодів вимикання на 30-40%, «згладжуються» рухові флуктуації, а також досягається можливість зниження загальної добової дози леводопи на 25-30%.
Інгібітори МАО-Б
Моноамінооксидази типу Б (МАО-Б) є одним з ключових ферментів, що забезпечують метаболізування дофаміну в мозку до його кінцевого продукту - гомованіліновой кислоти. Інгібування даного ферменту дозволяє, таким чином,пролонгувати ефекти синаптичного дофаміну, в чому і полягає теоретичне обгрунтування використання даного класу препаратів при хворобі Паркінсона. Важливо додати, що інгібітори МАО-Б є антиоксидантами, захисна дія яких було неодноразово відтворений на різних експериментальних моделях паркінсонізму. У зв'язку з цим протягом тривалого часу основним показанням до призначення інгібіторів МАО-Б відносили їх можливе нейропротекторну дію у пацієнтів з хворобоюПаркінсона. Проте слід констатувати, що до теперішнього моменту не було отримано переконливих доказів наявності чи відсутності у них даних властивостей.
Найбільшою популярністю з інгібіторів МАО-Б користується препарат селегілін. Традиційна роль селегіліну в терапії хвороби Паркінсона - лікування початкової стадії захворювання (в тому числі у вигляді монотерапії, середня добова доза - 5-10 мг). Однак у зв'язку з досить слабкимсимптоматичним ефектом і недоведеністю нейропротекторного дії інгібітори МАО-Б в останні роки стрімко втрачають свою популярність, поступаючись місцем іншим класам протипаркінсонічних засобів (в першу чергу - препаратів з групи АДР).
Інгібітори КОМТ
Дана група препаратів практично не має безпосереднього протипаркінсонічного ефекту. Інгібітори КОМТ були синтезовані для боротьби зускладненнями тривалої терапії леводопою. Реалізація цього завдання здійснюється за рахунок гальмування катехол-О-метилтрансферази - ферменту, що сприяє метилюванні леводопи в периферичних тканинах; результатом використання інгібіторів КОМТ є збільшення кількості леводопи в головному мозку. Отже, паралельно з призначенням препаратів-інгібіторів КОМТ необхідним і можливим є зниження прийнятої дози леводопа-препаратів.
Деякі інгібітори КОМТнадають тільки периферичну дію (ентакапон). Ефективна одноразова доза ентакапону становить 200 мг, середньодобова доза - від 600 до 1200 мг. Препарат чинить позитивний вплив на моторні флуктуації, особливо при «зношуванні» кінця дози. Інший інгібітор КОМТ - толкапон - В силу своєї здатності проникати через гематоенцефалічний бар'єр надає як периферичний, так і центральне дію. Толкапон також маєздатністю стабілізувати рівень S-Аден-L-метіоніну в головному мозку, у зв'язку з чим виявляються антидепресивні властивості препарату. Незважаючи на всі зазначені переваги, толкапон має досить вираженою гепатотоксичність, у зв'язку з чим його застосування в Європі було заборонено.
Холінолітики (антихолінергічні препарати).
До числа найбільш поширених антихолінергічних препаратів відносяться:тригексифенідил, біпериден і тріперіден. Механізм їх дії пов'язаний з відновленням балансу між активністю холінергічної (щодо переважної) і дофаминергической систем в нейронах смугастого тіла. В даний час препарати цієї групи застосовуються досить рідко. Їх призначення лімітується великою кількістю побічних ефектів - як периферичних (порушення акомодації, мідріаз, сухість у роті, запори, затримка сечовипускання), так і центральних (галюцинації, порушеннякогнітивних функцій у зв'язку з посилюванням холінергічного дефіциту в полушарной корі на тлі прогресуючого атрофічного процесу). Прямими протипоказаннями для призначення холінолітиків є аденома передміхурової залози, глаукома, Ряд форм серцевих аритмій, розлади пам'яті і атрофічні зміни головного мозку за даними нейровізуалізації. До числа переваг холінолітиків можна віднести їх відносно низьку вартість ідосить високу ефективність відносно тремору спокою - одного з найбільш труднокурабельной симптомів хвороби Паркінсона. Рекомендовано середньодобова доза для більшості препаратів становить 4-8 мг.
В цілому холінолітики краще використовувати на ранніх стадіях захворювання (головним чином, при переважно дрожательний формах хвороби), у відносно молодих пацієнтів (до 65 років). В даний час проведення тривалої антихолінергічну терапії, а також прийомданих препаратів літнім пацієнтам не рекомендується.
Амантадини
В ряду амантадином можна виділити дві основні підгрупи препаратів: амантадину гідрохлорид та амантадину сульфат. Протипаркінсонічний ефект амантадином носить комплексний характер і заснований на наступних властивостях: блокування NMDA-рецепторів глутамату, підвищення синтезу дофаміну в нігральной нейронах, посилення вивільнення дофамінових везикул всинаптичну щілину і блокування зворотного захоплення дофаміну в пресинаптичні термінали, м'яке холіноблокуючу дію.
На ранніх і середньо стадіях захворювання амантадини надають помірний протипаркінсонічний ефект, на розгорнутих стадіях вони можуть також зменшувати вираженість рухових ускладнень проведеної леводопа-терапії. Оптимальною дозою є прийом 200-300 мг амандатінов на добу в 3 прийоми.
Побічні ефекти рідкісні і виявляються ввигляді набряків (частіше гомілок і стоп), сухості в роті, «мармуровості» шкірних покривів, порушень сну, епізодів порушення та галюцинацій. Зазвичай амантадини добре переносяться хворими і в даний час є, мабуть, одними з найбільш широко призначаються додаткових протипаркінсонічних препаратів.
Інгібітори зворотного захоплення дофаміну до теперішнього часу не мають самостійного значення в лікуванні хвороби Паркінсона і розглядаються вбільшою мірою, як перспективний новий клас препаратів, ряд з яких проходить зараз інтенсивні клінічні дослідження. Частково за своїм механізмом дії до даного класу протипаркінсонічних коштів можуть бути віднесені і розглянуті вище амантадини.
Незважаючи на значні успіхи в лікуванні хвороби Паркінсона і поліпшення якості життя хворих, що досягається за допомогою всіх вищезгаданих препаратів, в цілому сучасні терапевтичні можливості все ж не дозволяютьз достатньою ефективністю запобігати подальшу дегенерацію дофамінергічних нейронів і прогресування хвороби. У зв'язку з цим в даний час розробляється цілий ряд нових протипаркінсонічних засобів, орієнтованих не стільки на симптоматичний ефект, скільки на патогенетичні основи хвороби. Серед них можна згадати розробку нових антиоксидантів (в т.ч. з групи інгібіторів МАО-Б), антагоністів глутаматних рецепторів, що володіютьантіексайтотоксіческімі властивостями (рілузол, ремасемід), нейротрофічних препаратів (нейропептиди), антиапоптозних засобів. Безсумнівно, майбутнє в терапії хвороби Паркінсона пов'язане з раціональною комбінацією симптоматичних засобів з препаратами, які впливають на різні ланки патогенезу хвороби.
Лікування ранньої стадії хвороби Паркінсона
Тактика лікування пацієнта на ранніх стадіях захворювання припускаєпопередню оцінку віку хворого, ступеня вираженості основних симптомів паркінсонізму і стану когнітивних функцій. У молодих збережених пацієнтів зазвичай рекомендують проведення монотерапії препаратами з групи АДР з підключенням (при необхідності) амантадин, холінолітиків або інгібіторів МАО-Б. Для посилення ефекту проведеної монотерапії або мінімальної комбінованої терапії (без участі леводопи) важливе значення мають різні немедикаментозні методи - Лікувальна фізкультура, психотерапія, дотримання необхідного режиму (достатній сон, виключення понаднормових робіт, нічних чергувань і т.д.), участь пацієнта у відповідних навчальних програмах і тренінгах.
Один з ключових питань, з приводу яких до цих пір не існує єдиної думки, полягає в тому, коли ж слід починати терапію препаратами леводопи. Більшість фахівців вважають, що на практиці, щоб уникнути ранньої появи ряду розглянутих вищепроблем (лікарські дискінезії, флуктуації симптомів та ін), призначення леводопи, особливо у молодих хворих, не слід форсувати - в усякому разі до тих пір, поки вдається за допомогою інших засобів першого ряду (таких як АДР) забезпечувати достатній рівень функціональний активності і самообслуговування хворого. Приєднання препаратів леводопи до терапії необхідно при наявності рухових порушень, які вже істотно впливають на можливість веденнянезалежного способу життя і не можуть бути куповані прийомом інших протипаркінсонічних засобів, проте ще до того, як пацієнт досягає 3-й стадії захворювання за шкалою Hoehn & Yahr.
Трохи інакше вирішується дане питання у пацієнтів з хворобою Паркінсона в більш пізньому віці. Хворим старше 70 років, які мають меншу очікувану тривалість життя і, як правило, більш виражені когнітивні порушення, показано початоктерапії безпосередньо з препаратів леводопи, В т.ч. з її пролонгованих форм з метою профілактики рухових флуктуацій (у випадку, якщо така терапія добре переноситься хворим і забезпечує «рівномірність» ефекту протягом доби). Леводопа у таких пацієнтів повинна призначатися в мінімально ефективній дозі. Зважаючи більшої ймовірності розвитку галюцинацій та інших ускладнень додаткове призначення АДР, амантадин і особливо холінолітиків має здійснюватися звиключної обережністю; останньої групи препаратів в літньому віці необхідно по можливості уникати - особливо при тривалому, багаторічному лікуванні.
Лікування пізньої стадії хвороби Паркінсона
Пізня стадії хвороби Паркінсона у зв'язку з тяжкістю дегенеративних змін мозку та необхідністю тривалого прийому леводопа-препаратів закономірно супроводжується розвитком різноманітних додаткових проявів(Рухові флуктуації, дискінезії, феномен «примерзання», падіння, розлади сну, депресія тощо), частина з яких є прямим наслідком власне протипаркінсонічний терапії. Для корекції рухових флуктуацій і дискінезій зазвичай рекомендується додаткове призначення препаратів, що подовжують дію леводопи (Група АДР, амантадини) або стабілізуючих її концентрацію в крові (інгібітори КОМТ), збільшення кратності прийому леводопа-препаратів зперерозподілом загальної добової дози, комбінація звичайної леводопи з її пролонгованими і швидкорозчинні формами. Нерідко в процесі такої комбінованої терапії (особливо в поєднанні з АДР та інгібіторами КОМТ) вдається трохи знизити загальну добову дозу леводопи при задовільному контролі моторних симптомів. У разі необхідності можуть бути призначені різноманітні «коректори» дискінезій і дистоній - препарати (клоназепам, гексамідин), міорелаксанти та ін Важливим немедикаментозним способом, що забезпечує більш «передбачуваний» ефект леводопи, є дотримання дієти зі зниженим вмістом білків.
Вельми серйозною проблемою на пізніх стадіях хвороби Паркінсона є розвиток (або посилення) постуральної нестійкості. Порушення постуральних рефлексів є вкрай болісним симптомом для пацієнтів, оскільки обумовлює такі інвалідизуючих прояви хвороби, як часті падіння (особливо при раптових змінах положення тіла), порушення ходьби з вираженими про-, ретро-і латеропульсія, «застигання» при ходьбі, зміна пози тіла. Слід зазначити, що порушення рівноваги і падіння при хворобі Паркінсона погано піддаються впливу традиційної дофаминергической терапії. Передбачається, що це може бути обумовлено залученням в патологічний процес норадренергічну структур. У зв'язку з цим рекомендується додавання до схеми лікування препаратів, що підсилюють дофамінергічних передачу (Ідазоксан, дроксідопа, деякі агоністи дофамінових рецепторів з відповідним нейрофармакологічною профілем). Істотна увага в корекції постуральних порушень приділяється використанню специфічних немедикаментозних підходів (застосування биоуправления по стабілограмме, спеціальних комплексів лікувальної фізкультури і т.д.).
На пізній стадії хвороби Паркінсона доводиться також приділяти особливу увагу терапії психічних ускладнень (У цих випадках необхідна відміна, послідовно, холінолітиків, селегіліну, амантадину, АДР, при необхідності - призначення клозапіну, оланзапіну, тіаприд та інших «атипових" нейролептиків), а також боротьбі з нерідко розвивається ортостатичної гіпотензією (у таких хворих призначаються флудрокортізон, симпатомиметик мідодрін, рекомендується збільшення прийому з їжею кухонної солі, рідини, кава, носіння спеціальних панчох або еластичне бинтування гомілок).
Нарешті, у разі відсутності достатнього ефекту від консервативної терапії та розвитку некупіруемий рухових ускладнень хвороби може бути розглянуто питання про оперативне лікування. Два використовуються в даний час нейрохірургічних підходу - стереотаксична деструкція певних груп ядер таламуса, блідого кулі, субталамічного області або хронічна високочастотна електростимуляція глибоких структур мозку з використанням імплантованих електродів - відносяться до методів функціональної нейрохірургії і мають на меті переривання патологічно функціонуючих паллідо-таламо-кортикальних нейрональних «контурів». Використання даних операцій в багатьох випадках супроводжується зменшенням вираженості тремору та інших моторних проявів хвороби Паркінсона, в тому числі леводопа-індукованих дискінезій і рухових флуктуацій, що дозволяє поєднувати нейрохірургічний підхід з традиційною фармакотерапією хвороби. Ще один метод нейрохірургічного лікування - внутрішньомозкова імплантація ембріональних дофамін-продукують мезенцефаліческіх клітин - є, безсумнівно, перспективною технологією, яка, проте, не виходить поки за кордону надзвичайно обмежених експериментальних протоколів. Досить імовірно, що майбутнє в хірургічному лікуванні хвороби Паркінсона належить інтенсивно розробляються в даний час технологіям стволових клітин, які мають високий потенціал проліферації і розглядаються як унікальне джерело замісної тканинної терапії.
Таким чином, після сталася в 60-90-х роках ХХ століття «революції» в терапії хвороби Паркінсона, пов'язаної, у першу чергу, з розкриттям основних ланок її патогенезу і впровадженням в практику різних класів дофамінергічних коштів, сучасна неврологія стоїть на порозі нового великого кроку у боротьбі з цим важким стражданням - у зв'язку з перспективами різноманітних методів нейропротекции, розвиток яких зумовлюється загальним прогресом комплексу нейронаук.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.