Кевін Граффід-Джонс
Бакалавр медицини, бакалавр хірургії, член Королівської колегії лікарів загальної практики, Лондон

Мігрень - захворювання, що вражає 15-18% жінок і 6% чоловіків у Великобританії[1]. Однак тільки 30-50% з них звертаються до лікаря, найчастіше через невіри в можливість ефективного лікування. Пропонована стаття зачіпає проблему зниження якості життя пацієнтів, які страждають на мігрень, та шляхи лікування цього захворювання.

Таблиця 1. Принципи лікування мігрені

Дані анамнезу Лікування гострих нападів Спостереження Профілактичне лікування пацієнтів з дуже частими приступами Щоденник для виявлення тригерних факторів Відсутність симптомів при обстеженні. Роз'яснювальна бесіда

Шкода, що наноситься на мігрень. Мігрень спустошує життя пацієнта. Один з пацієнтів наступним чином передав свої відчуття після нападу: "Я відчуваю себе заново народженим".

Вони з острахом чекають наступного нападу, намагаючись уникати звичайної діяльності, яка, на їхню думку, може його спровокувати.

Все це негативно відбивається на працездатності людини ів кінці кінців може призвести до втрати роботи, неприємностей в сім'ї і навіть розлучення. Йо Лідделл, колишній секретар і директор Британської асоціації, який досліджує проблему мігрені, резюмує: "Можливо, мігрень і не загрожує життю, але, безумовно, вона загрожує якості життя ".

Таким чином, ефективне лікування мігрені повинно бути направлено на купірування головного болю і пов'язаних з нею проявів, а також максимальнеполіпшення якості життя.

Таблиця 2. Діагностичні ознаки мігрені без аури

Тривалість (без лікування) 4-72 години Зазвичай головний біль одностороння і пульсуюча Головні болі від середньої до важкого ступеня, причому напад посилюється від звичних побутових справ Вперервах між нападами пацієнти не пред'являють ніяких скарг Супутніми симптомами можуть бути нудота і /або блювота, світлобоязнь, звукобоязнь (непереносимість гучних звуків)

Принципи ведення хворих наведені в таблиці 1. Багато практикуючі лікарі можуть заперечити, що пропонований перелік неможливо реалізувати в умовах вкрай напружених прийомних годин, коли наодного пацієнта відводиться не більше 5-10 хвилин часу, проте ці процедури можна проводити в кілька етапів. Хоча діагностувати мігрень звичайно не складає труднощів і робиться це, як правило, тільки на основі анамнезу (табл. 2), слід провести повне обстеження, щоб виключити інші патологічні процеси, так само як і заспокоїти пацієнта, пояснити йому, що його стан не становить небезпеки. Концентричні головні болі також слід взяти до уваги при проведеннідиференціальної діагностики (табл. 3).

Таблиця 3. Кластерний головний біль

Клінічно відрізняється від мігрені Досить рідкісна (захворюваність 01%). Ізнуряюще діє на пацієнта Гострі напади купируются підшкірним суматриптаном або кисневої (10:0) подушкою Для профілактики служать літій, верапаміл, пізотифен Частіше страждають чоловіки

Ведення щоденника дозволяє ідентифікувати можливі тригерні чинники, оцінити частоту і тяжкість нападів і ефективність проведеного лікування. Доречно поставити запитання: "Яким чином впливає мігрень на ваш спосіб життя?"

Тригерні фактори і мігрень. Виявлення тригерних факторів може допомогти пацієнтові впоратися з мігренню шляхом зміни способу життя. Однак у багатьох з них критичної є сукупність факторів, необхідних для досягнення мігренозного порога в кожному конкретному випадку. Наприклад, стаканчик білого вина і шматочок сиру, якими жінка пригостить себе в середині менструального циклу, нічого, крім задоволення, їй не доставить, але під час менструації подібне поєднання можеобернутися приступом мігрені.

У таблиці 4 наведені тригерні фактори, пов'язані з нападами мігрені. До них, зокрема, відносяться недосипання, перекушування на ходу, недоїдання і дегідратація при неадекватному споживанні рідини.

Таблиця 4. Тригерні фактори при мігрені

Їжа Шоколад, сир, червоне вино, цитрусові, кава,глутамат натрію ("синдром китайського ресторану") Недолік їжі або води Стрес або наступне за ним розслаблення Недосипання Хвороби шиї і щелеп Знижена рухливість шиї, неправильний прикус Фізична активність, у тому числі секс Фактори зовнішнього середовища Спека, холод, вітер, шум, деякі запахи Гормональні фактори Менструації, оральні контрацептиви

Мігрень і статеві гормони. Менструальної мігрень, що починається за два дні до менструації, страждають 8-10% жінок. З них у 75% можуть розвиватися напади мігрені і вінший час. Менструальну мігрень пов'язують з падінням рівня естрогенів в кінці менструального циклу. Можна запобігти або полегшити напад, використовуючи пластир, який виділяє трансдермально 100 мг естрогенів, протягом 7 днів, починаючи за три дні до початку менструації. Точно так же трансдермальні естрогени (з прогестероном для жінок з сохранной маткою) можуть допомогти жінкам у менопаузі, що страждають від мігрені.

Додаткова терапія. Багатьохпацієнтів цікавлять альтернативні методи лікування, які наведені й прокоментовані в таблиці 5.

На жаль, занадто мало підтверджених досліджень, що проводяться на основі чітких діагностичних критеріїв, а їхні результати найчастіше важко інтерпретувати внаслідок високого рівня плацебо-відповідей. Деяким пацієнтам може допомогти альтернативне лікування, але виділити ці категорії досить важко.

Профілактична лікарськатерапія наведена в таблиці 6. Багато хворих сподіваються на профілактику як засіб запобігання мігрені. Насправді тільки половина пацієнтів реагує на лікування пізотифеном або пропранололом, і у них спостерігається зменшення частоти нападів більш ніж в два рази[2].

Цей факт слід довести до відома людей, що зважилися на профілактичне лікування. Інакше в разі невдачі можна втратити довіру пацієнта.

Профілактичнутерапію проводять протягом 3-6 місяців, потім поступово скасовують призначене лікування. Завдяки цьому багатьом пацієнтам вдається самостійно справлятися з нападами.

Методи купірування нападів

Таблиця 5. Додаткові методи лікування при мігрені

Метод	Коментарі
Теплова біологічний зворотний зв'язок	Згідно з дослідженнями, нічим не відрізняється від звичайних методів релаксації
Когнітивна поведінкова терапія	Може бути корисна у випадках, пов'язаних з депресією
Піретрум дівочий (активний інгредієнт)	Двадослідження з контрольними групами показали зменшення частоти нападів в невеликих відібраних групах пацієнтів. Кількість активного інгредієнта може сильно варіюватися в різних комерційних препаратах
Акупунктура	В деяких випадках дає хороший ефект, але спостерігається високий відсоток плацебо-відповідей
Мануальна терапія	Добре діє на пацієнтів, що зазнають болю в області шиї
Гомеопатія	Дуже мало досліджень з використанням чітких діагностичних критеріїв Міжнародного суспільства головного болю. Ефективність не доведена

Багато пацієнтів ще до звернення до лікаря приймають різні засоби від мігрені. Зазвичай до них відносяться анальгетики або їх комбінація зпротиблювотними засобами. Однак слід уникати опіатсодержащіх сполук, оскільки вони можуть викликати головний біль від передозування чи головний біль скасування.

Мігрень часто пов'язують із застоєм в шлунку, тому доцільно застосування протиблювотних, що сприяють виведенню вмісту шлунка, наприклад метаклопрамід в дозі 10 мг за 20 хвилин до прийому анальгетика, скажімо, аспірину.

У ряді клінічних досліджень відзначено припиненняголовного болю в 34-45% випадків застосування анальгетиків-протиблювотної комбінації[3].

Ерготамін. У Великобританії нові агоністи серотоніну практично витіснили засоби, що містять речовини цієї групи внаслідок непередбачуваності їх переносимості та ефективності в кожному конкретному випадку. Пацієнти, що приймають ерготамін, занадто часто страждають ерготамін-залежними головними болями і загальним поганим самопочуттям.

Агоністи серотоніну. Суматриптан, по всій видимості, знімає напади мігрені завдяки впливу на розширені краніальні кровоносні судини, повертаючи їх в нормальний стан (рис. 1). Новітні агоністи серотоніну мають ліпофільную природу і можуть надавати додатковий ефект, проникаючи через гематоенцефалічний бар'єр і таким чином діючи і на центральне, і на периферичний ланки патогенезу мігрені.

Золмітриптан. Золмітриптан (випускається у вигляді таблеток по 25 мг) - один з нових серотонінових агоністів. За ефективністю і побічного впливу відповідає 100 мг суматриптану.

Таблиця 6. Заходи профілактики мігрені

Наратриптан. Наратриптан - ще один новий агоніст серотоніну. Доза в 25 мг діє аналогічно 100 мг суматриптану, що приймається протягом 24 годин, однак у порівнянні з останнім рідше викликає рецидив головного болю і має менше побічних ефектів.

Суматриптан. Отримавши такий потужний засіб, як суматриптан, лікарі зробили революцію в лікуванні гострих нападів мігрені. Він усуває головний біль та пов'язані з нею прояви в 74-83%[4]випадків через 4:00 після прийому всередину і через 2:00 після підшкірного і інтраназального введення препарату. Як правило, суматриптан добре переноситься; невелика частина пацієнтів відчувають тяжкість або напруга в шиї та грудної клітки.

Стратегія лікування мігрені. Принципи ведення пацієнтів, що страждають мігренню, були розроблені групою невропатологів та лікарів загальної практики[2]. Перш за все слід постаратися купірувати напад звичайним знеболюючим. За 20 хвилин до нього можна взяти противорвотное засіб. При відсутності ефекту можна відразу переходити до лікування агоністами серотоніну, так як в анамнезі багатьох пацієнтів містяться дані про невдалі спроби лікування мігрені анальгетиками.

В даний час вважається, що новітні засоби в більшості випадків ефективно купируют гострі напади мігрені, а профілактичні препарати мають обмежений вплив і можуть викликати різні побічні ефекти, тому останні прийнято призначати тільки в тому випадку, якщо у пацієнта трапляється чотири і більше нападів на місяць або у разі неефективності агоністів серотоніну при гострих нападах.

Таблиця 7. Лікування гострого нападу мігрені

Звичайні знеболюючі засоби + /- протиблювотні, НПЗП	Ефективність обмежена: в 60% випадках не вдається зняти напад
Золмітриптан 25 мг	Новий, найбільш швидкодіючий із усіх відомих агоністів серотоніну
Наратриптан 25 мг	Низький рівень рецидивів, трохи побічних ефектів
Суматриптан 50 або 100 мг	При прийомі всередину ефективний у 74-83% пацієнтів, через 4 години після прийому дає хороший ефект
Суматриптан, інтраназальний спрей, 20 мг	Виключне швидкодія
Підшкірний суматриптан, 6 мг	Відзначається швидкодією, особливо ефективний при важких приступах з блювотою
Ерготамін	У Великобританії в основному замінений агонітамі серотоніну

Однак щодо багатьох пацієнтів, що зазнають кілька нападів протягом тижня, мабуть, доцільніше говорити не тільки і не стільки про мігрені, скільки про синдром хронічного головного болю, зазвичай викликається надмірним споживанням анальгетиків. В цьому випадку необхідно звернутися до фахівця з головних болів.

Література

1. Lipton R. B., Stewart W. F. The epidemiology of migraine //Eur Neurol, 1994; 34: (Suppl. 2) 6-11.
2. Bates D., Bradbury P., Capideo R. et al. Migraine Management guidelines. A strategy for the Modern Management of Migraine. London: Synergy Medical Education, 1997.
3. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine //Eur Neurol, 1992; 32: 177-184.
4. Gruffydd-Jones K., Hood C. A., Price D. B. A within-patient comparison of subcutaneous and oral sumatriptan in the acute treatment of migraine in general practice. Cephalalgia, 1997; 17: 31-36.