Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Генітальний ендометріоз | Акушерство, вагітність і пологи


Перший симптом, який змушує жінку звернутися до лікаря, наприклад хірурга, - це кровоточить пупок, або до окуліста - кривава Кон `юнктива очі, або кровоточивам'яз руки і ноги. Потрібно пам'ятати про ендометріоз.

Ендометріоз - Це ендометріоподобние розростання, які вийшли за межі нормального розташування, тобто внутрішня вистилка матки. Ці розростання проявляють себе так само, як і в місці нормального розташування. Вони складаються завжди з епітеліального компонента і стромального компонента. Макроскопічно ендометріоз являє собою дрібні кистовидная фокуси.

Виконані вони слизом або зміненою кров'ю. Іноді порівнюють з шоколадним вмістом. Ці порожнини можуть бути поодинокими або множинними, мають пористу будову. Мікроскопічно це завжди скупчення пористих утворень, трубчастих, розгалужених або кістознорасшіренних утворень. Зсередини вистелені циліндричним епітелієм, іноді навіть мають реснічатость.

Епітелій розташовується на стромі, яка представляє собою капсулу цього осередку. Навколо осередкувідбувається гіперплазія м'язових волокон, утворюються пухлинні вузли. Розвиток ендометріоїдних утворень безпосередньо пов'язане з гормональною функцією яєчників і функцією гонадотропних гормонів. Тобто це абсолютно гормонозависимое пухлиноподібне освіту. Іноді його називають дисгормональних проліфератом.В ендометріоїдних вогнищах можна розрізнити епітелій знаходиться у фазі проліферації, фазі секреції.

Можна виявити перебудованікрововиливи, децідоідние перетворення слизової. Це відбувається паралельно з тими перетвореннями, які відбуваються в матці, але чіткої циклічної залежності не існує. Всі трансформації, які відбуваються в нормальному ендометрії відбуваються і в цих осередках. Ендометріоз завжди пов'язаний з репродуктивним періодом, тобто періодом активності менструальної, гормональної функції, і ендометріоз може регресувати в менопаузі. Ендометріоз може поєднуватися з розвитком міоми матки. Що первинне, а що вдруге не завжди можна визначити, навіть за морфологічною будовою. Іноді міома матки розвивається спочатку, а потім впроваджується ендометріоз, а іноді і навпаки.

Ендометріоз дуже схожий з пухлиною за здатністю до інфільтруючим росту, метастазування. Але є і відмінності - це відсутність клітинної атіпіі.Какой-то єдиної теорії розвитку ендометріозу немає. Головує теорія інтрафетонная,теорія дисфункції імунної системи та теорія ембріонального походження. Теорія інтрафетонного походження пов'язана з чіткою залежністю розвитку цих імплантантів з матки. Поширюються імплантанти гематогенним або лімфогенним шляхом.

Зустрічається ендометріоз вроджений (теорія ембріонального походження). Він пов'язаний з дісембріопластіческім походженням - із залишків проток первинної нирки. Нерідко виявляється у пацієнтів з вадами розвитку. Теоріядисфункції імунної системи чітко пов'язана з тим, що з'являється Т-клітинний імунодефіцит у цих хворих. Є пригнічення функції Т-супресорів, активація ефекторів ГЗТ, В-лімфоцітов.Существует міграційна теорія. Вона пов'язує розвиток ендометріозу з попаданням в кров'яне русло і інші органи клітин ендометрію безпосередньо. Сприяє проліферації клітин в інших органах посилена продукція естрогенів. З одного боку підвищена продукція естрогенів призводить до підвищеного виділеннякортикостероїдів.

Вони відносяться до імунодепресантів, і таким чином, обумовлюють сприятливий розвиток клітин ендометрію в невластивих їм місцях. Таким чином в етіології та патогенезі ендометріозу мають значення гормональні чинники (порушення змісту і співвідношення стероїдних та гонадотропних гормонів), порушення тих закономірностей, які лежать в основі регуляції оваріально-менструального циклу, функціональна недостатність гіпоталамічної області, асаме тих структур, які регулюють статеве дозрівання, і як наслідок підвищення продукції ФСГ, ЛГ і гіперестрогенія.В патогенезі відіграє величезну роль запальний фактор. Ще не доведено первинним або вторинним є запальний фактор у розвитку ендометріозу.

Завжди є запальна реакція навколо вогнищ ендометріозу. Досить часто є поєднання будь-яких запальних процесів в геніталіях з ендометріозом.Імеют значення спадкові фактори.Атрезія матки також відіграє велику роль. При атрезії може бути занедбаність крові в черевну порожнину і міграція клітин ендометрію. При ретрофлексии матки (великий перегин матки кзади) змикаються цервікальний канал і внутрішній зів, і перші крові при менструації і клітини ендометрію потрапляють через маткові труби в черевну порожнину. Найбільш часто ендометріоз зустрічається у жінок у віці від 30 до 50 років.

Класифікація:

  1. статевий,
  2. нестатевий.

Статевий (генітальний):

  1. внутрішній (матка і труби),
  2. зовнішній (піхва, зовнішні статеві органи, промежину, шийка матки, круглі зв'язки матки, позадішеечная клечатка).

Нестатевий (екстрагенітальний) ендометріоз виявляється в різних органах: апендикс, пупок, сальник, сечовий міхур,сечоводи, кишечник, очеревина і т.д.Внутренній ендометріоз називається аденоміозом матки. Не плутати з аденоматоз ендометрія (поліпи, передракових прощесс). Є ретроцервікальний ендометріоз. Аденоміоз знаходиться в самій товщі ендометрію. Ретроцервікальний ендометріоз розташовується в клечатке параметрію.

Досить часто зараз зустрічається ендометріоїдні "шоколадні" кісти яєчника. Розміри від дрібних вогнищевих утворень до великих кіст (10-15 см).Зустрічається ендометріоз кута матки. Видно вузол кута матки, зазвичай темно-синього кольору. Часто розвивається після позаматкової вагітності. Ендометріоз часто розвивається після операцій на матки, коли прошивають нитками ендометрій. Клітини ендометрію тягнуться разом з ниткою і голкою. Краще не прошивати ендометрій. Ендометріоз очеревини малого таза.

Особливо улюблені місця ендометріозу - це область крижово-маткових зв'язок і місце переходу очеревини матки в очеревину прямої кишки(Дугласом кишеню). На очеревину імплантуються дрібні вогнища ендометріозу. Також часто уражається очеревина в області міхурово-маткової складки, особливо місце впадання сечовід у сечовий пузирь.Поставіть діагноз ендометріозу досить важко. Багато про що говорить клініка. Лікувати ендометріоз також надзвичайно важко.

Ендометріоз часто рецидивує після видалення ендометріоїдних кісти. Гормональне лікування також не дає остаточної ліквідації ендометріозу. При ендометріозінеобхідна онкологічна настороженість, тому що може бути малігнізація.

КЛІНІКА
Характерна циклічність симптомів, тобто вони пов'язані з менструаціями. Активність вогнищ ендометріозу настає перед і під час місячних. Після закінчення менструацій вся симптоматика зникає. Симптоми: Наростаючі болі перед менструаціями і що припинив болю з початком їх (на 1-2-3-й день) характерні для ендометріозу. Спочатку болю носять недуже інтенсивний характер. У міру розвитку процесу інтенсивність болю посилюється і вони стають нестерпними. Жінок госпіталізують з гострим апендицитом, гострим запальним процесом, кишкової колькою, ниркової колькою і т.д.

Болі стають розпирає, охоплений весь низ живота, поперек. Біль не усувається анальгетиками, знеболюючими свічками і т.д., іноді доводиться вдаватися до наркозу. З кожним циклом характер болю наростає. Болі пов'язані зрозтягуванням капсули вогнища, а припинення їх пов'язано з резорбцією содержімого.Появленіе кров'янистих виділень перед менструацією (мажучі, темного "шоколадного" кольору). Вони особливо характерні для аденоміозу матки.

У вогнищ ендометріозу є дрібні ходи, через які виділяється їх вміст. Після закінчення місячних ці виділення також можуть бути, але реже.Нарастающая анемія, так як менструальні крововтрати стають більш значними. Матка погано скорочується,втрата крові значна. Протягом року у жінки може виявитися анемія, яка вже існує як діагноз.Общее стан жінок перед менструацією страждає.

З'являються головний біль, нервозність, погіршення настрою, снижется працездатність, безсоння. Жінка боїться болей.Тазовие ішалгі, поперекові болю. Передменструальні болі поступово призводять до порушень іннервації, запальним процесам з боку тазових нервових сплетінь.Ішалгії, люмбаго, радикуліти дуже характерні для цих больних.По мірою міграції ендометріозу в прилеглі органи з'являється клініка і симптоматика з боку прилеглих органів малого таза. Найчастіше це стріляють болю в прямій кишці при проростанні ендометріозу в стінку прямої кишки.

Може бути навіть стенозірованіе прямої кишки. Може бути стенозірованіе сечового міхура і усть сечоводів. З'являються розлади сечовипускання, цисталгії. Потім може розвинутися гідронефроз , пієлонефрит. Малі форми ендометріозу іноді протікають бессіптомно. Наприклад ендометріоз шийки маткі.Развівается часто після коагулювання ерозії шийки матки. Клітини ендометрію мігрують на невластивий місце - шийку матки.

Видно петехії, точкові крововиливи, які можуть кровоточити перед менструацией.Эндометриоидные "шоколадні" кісти яєчників як правило починаються з безсимптомного перебігу. У наслідкувиникають болі праворуч або ліворуч внизу живота, в області прідатков.Можно виявити пухлиноподібне утворення, яке в силу своєї циклічності може збільшуватися перед менструацією і кілька зменшуватися після її закінчення.

Позадішеечний ендометріоз або ендометріоз заднього склепіння піхви проявляє себе теж передменструальної кровоточивістю. Пальпаторно визначається горбисте потовщення в задньому склепінні. Воно не пов'язане пов'язано з маткою, а знаходиться в клітковини задньогосклепіння, і яке теж зменшується після менструації і збільшується за тиждень - 10 днів до менструації.

Об'єктивні МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ УЗД.

Чітко видно "шоколадна" кіста яєчників. Щільна, товста капсула, абсолютно не зміщується яєчник, вміст не абсолютно рідинне (з включеннями). Решта ділянок ендометріозу практично не лаціруются, за винятком аденоміозу матки. Видно дрібнопористий кістозні включення втовщі міометрія.Прі гістеросальпінгографії часто випадково виявляється ендометріоз.

Виявляються покручені, звивисті ходи, які проникають з порожнини матки в товщу міометрія (заповнюються контрастним речовиною). Гормональні дослідження як правило підтверджують ановуляторні цикли. Є недостатність гормону жовтого тіла, гіперестрогенія. Така ж гормональна картина може бути за іншої патології, без ендометріоза.Клініка грає чільну роль при постановці діагноза.Для уточнення діагнозу використовується лапороскопія. Це використовується для підтвердження ендометріозу очеревини, яєчників, маткових труб.

ЛІКУВАННЯ
Ставиться питання: "Чи слід проводити операцію або обмежитися консервативним лікуванням?" Є показання до хірургічного лікування:

  1. наприклад, аденоміоз матки III ступеня (I ступінь - проростання тільки ендометрію і почала міометрія, II ступінь - проростання міометрія, III ступінь - проростання всіх шарів); ступінь визначається по клініці, УЗД, бімануального дослідження;
  2. поєднання аденоміозу з порушеним ендометріозом;
  3. прогресуюча гіперполіменоррея, що супроводжується хронічною анемією;
  4. немає ефективності від гормонального лікування.

При лапаротомії обсяг операції - видалення ураженого органа.Удаленіе ендометріоїдної кісти яєчника проводиться у виняткових випадках. Дуже молода жінка, є шанс видалити консервативно, є частина яєчника, яку можна залишити, є надія на ефективність протирецидивної терапії. Якщо є повна поразка тканини яєчника проводиться оваріектомія.Прі аденомиозе матки виконується або надпіхвова ампутація матки, або екстирпація матки. Якщо є необхідність. то проводять найбільший обсяг операції - екстирпація матки з прідаткамі.Прі лапароскопічних операцій коагулюють невеликі вогнища ендометріозу в яєчнику, на очеревині. Можна видалити придатки матки з ендометріоїдних кістою.

Основний спосіб лікування - гормональний. Завданням є придушення гіперестрогенії, придушити вироблення ФСГ, підвищити рівень ЛГ. Препарати повинні містити гестогенние компоненти. Це основа лікування ендометріозу. Використовується норкалут, нон-овлон у 2-й фазі менструального циклу. Норкалут з 15 по 25 день менструального циклу по 1 таблетки протягом тривалого періоду для лікування і протирецидивної терапіі.Можно використовувати такі препарати як трізістон, мінізістон.

Також використовуються для тривалого лікування, але вже у контрацептивних режіме.Наіболее активними є два препарати: Гонозол (Донован) - інгібітор гіпофізарних гормонов.Сніжает кількість ферментів яєчників забезпечують стероїдогенез. знижує синтез статевих гормонів в печінці, сприяє імунної відповіді проти вогнищ ендометріоза.Іспользуется в капсулах по 200-400 мг щодня протягом тривалого часу (6 місяців). Має місце придушення менструальної функції. Особливо гарний гонозол як протирецидивний препарат. Призначається після операції на 4-6 місяців Золадекс.

Випускається англійською фірмою Zeneca. Препарат опробірован був на лікуванні раку передміхурової залози. Є синтетичним аналогом гонадотропного релизинг-гормону, який зменшує концентрацію естрогенів і впливає на гіпофіз, викликає активний викид ЛГ. Концентрація гормонів падає і менструальний цикл припиняється. Золадекс припиняє функціонування ендометріоїдних вогнищ, а також рекомендується перед операцією.

Протизапальна терапія.

Повинна включати різні розсмоктуючі препарати, фізіотерапію (електрофорез, мікроклізми з йодистим калієм або з тіосульфатів натрію), гіперборіческую оксигенацію, антиоксидантну терапію.Стімуляція імунітету. Використовується тимоген, тімолін, Т-активін, УФО крові, лазер, левомізол.Ферментние препарати: лидаза, гіалуронідаза. Радонові води. Електрофорез з міддю, цінком.Прі неефективності лікування необхідно вдаватися до оперативного лікування з наступною протирецидивний терапією.

Джерело інформації: http://berk.msk.ru

Стаття опублікована на сайті http://www.medafarm.ru



...


1 (0,00384)