К.м.н. І.А. Либов, О.С. Гультікова, Т.Д. Мілешнікова, професор М.І. Кечкер, к.м.н. А.П.Ройтман z
РМАПО

Дисліпідемія - один з основних факторів ризику розвитку ІХС. Епідеміологічні дослідження останніх років показали пряму кореляцію між порушеннями ліпідного обміну і ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. При цьому вплив на прогноз захворювання надають не всі гіпохолестеринемічну кошти. У великих рандомізованих дослідженнях (4S, CARE, LIPID,WOSCOPS, AFCAPS /TexCAPS і HPS) тільки препарати з групи статинів продемонстрували свій вплив на життєвий прогноз пацієнтів з наявністю факторів ризику (первинна профілактика) або хворих серцево-судинними захворюваннями (вторинна профілактика).

В даний час всі статини діляться на природні, отримані в результаті ферментації грибків (ловастатин, правастатин, симвастатин), і повністю синтетичні (флувастатин,аторвастатин). До цих пір не отримано переконливих доказів зниження смертності та серцево-судинних ускладнень на тлі терапії синтетичними статинами.

Результати останнього, найбільшого в світі клінічного дослідження симвастатину у хворих з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень (HPS) дозволили професору Rory Collins назвати статини новим аспірином,враховуючи їх вплив на зниження частоти інфаркту міокарда та інсульту. Результати дослідження мають сприяти розширенню кола пацієнтів, яким застосування статинів може принести користь. Серед них: хворі з атеросклеротичними ураженнями судин мозку і нижніх кінцівок; люди похилого віку (в тому числі старше 75 років), жінки з високим ризиком розвитку ІХС; пацієнти, які страждають на цукровий діабет. Необхідність у скасуванні статинів, як і у випадку з ацетилсаліциловою кислотою,може бути викликана тільки виникненням протипоказань до їх застосування. При цьому відсутність вираженої дисліпідемії не є приводом до непризначення статінових препаратів.

Голосуючи двома руками за використання гіполіпідемічних засобів у всіх хворих з наявністю ІХС, нам хотілося б особливо виділити серед них групу пацієнтів, яким за медичними та іншими показниками не можуть бути проведені найближчим часом такі методи лікування, як аортокоронарнешунтування (АКШ) або черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА).

Ми також сподіваємося, що результати наступних багатоцентрових плацебоконтроліруемих досліджень будуть сприяти ширшому впровадженню статинів на госпітальному етапі у хворих, що страждають гострими формами ІХС.

Окрім зниження числа ранніх ускладнень, перевагами призначення статинів в стаціонарі є велика прихильність пацієнтів до даного лікування внаступний період спостереження.

Слід також згадати про позитивний плеотропном дії препаратів з групи статинів: можливості впливу на запальний фактор; стабілізації ранимою атеросклеротичної бляшки; поліпшення реологічних властивостей крові і особливо вплив на ендотелій судин.

Однак незважаючи на численні докази переваг статинів, в практичній кардіології ці препарати використовуються недостатньо часто.

Відсутність великих епідеміологічних досліджень в Росії не дозволяє привести точні цифри використання статинів навіть у випадках вторинної профілактики у хворих з доведеною ІХС, проте непрямі дані (продаж статинів в аптеки Росії, вивчення частоти застосування цих препаратів в рамках великих рандомізованих досліджень) дозволяють говорити про цифру менше 1%.

Однією з причин такого становища є, на наш погляд, недостатнєрозповсюдження серед лікарів наукових даних про унікальні можливості статинів щодо їх впливу на зниження смертності та числа серцево-судинних ускладнень. Більшу увагу слід також приділяти, на нашу думку, динаміці показників ліпідного обміну у хворих в гострому періоді інфаркту міокарда та оцінці клінічної картини перебігу захворювання в підгострому і наступних періодах інфаркту міокарда. Наші дані за визначенням динаміки показників ліпідного обміну загальний холестерин (ДГ),ліпопротеїди низької щільності (ХС ЛПНЩ), ліпопротеїди високої щільності (ХС ЛПВЩ), ліпопротеїди дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), тригліцериди (ТГ) та інші розрахункові показники ризику розвитку ускладнень ІХС продемонстрували, що у 64% хворих до 22му дню захворювання (що найчастіше збігається або близько до моменту виписки хворого зі стаціонару) такі основні показники, як ОХ і ХС ЛПНГ перевищують межі їх нормальних значень. Це особливого часто відзначається у хворих з ускладненимперебігом інфаркту міокарда (рецидивуючий перебіг), з Qнеобразующім інфарктом і у хворих з ранньої постінфарктної стенокардією.

Таким чином, призначення гіполіпідемічної терапії особливо актуально при значних порушеннях ліпідного обміну, при наявності множинних факторів ризику (особливо при поєднанні з цукровим діабетом), у хворих з гострими формами ІХС.

Для більш широкого впровадження статинів у практичну кардіологію важливе значеннябудуть мати освітні програми для лікарів і для пацієнтів: виявлення осіб з гіперліпідемія, навчання їх раціональному харчуванню, здоровому способу життя і адекватні рекомендації по лікарської терапії.

Другим, основним для нашої країни чинником, що обмежує застосування статинів, є висока вартість більшості препаратів цієї групи.

Започаткували відносно недавно виробництво препаратовдженеріков групи статинів дастьможливість хворим з гіперліпідемія знизити витрати на лікарську терапію і зробити її більш доступною. Проте в ряді робіт (Засіків А.В. та ін, 2001) було показано, що не всі дженерики еквівалентні оригінальним препаратам. Саме тому практичного лікаря, що знаходиться в пошуку оптимального співвідношення якості препарату та його ціни, допомагає зробити вибір додаткова інформація: доведена ефективність і безпека генеричних препаратів, дані про їх біоеквівалентності татерапевтичної еквівалентності оригінальним препаратам.

Саме тому метою цього дослідження була оцінка ефективності та безпеки використання нового препарату, що містить симвастатин (Симгал, виробник компанія Айвекс А.С. ) у хворих з документованою ІХС. Симгал призначався в дозі 2040 мг протягом 3 місяців.

У дослідження було включено 23 хворих,мали достовірний перенесений Qобразующій інфаркт міокарда або коронарографіческое дослідження виявленої оклюзії хоча б однієї коронарної артерії> 50% і клінічні прояви стенокардії. У дослідження не включалися хворі, які перебували на лікуванні іншими препаратами групи статинів протягом одного місяця до початку дослідження, пацієнти із захворюваннями печінки в активній фазі або зі стійким підвищенням рівнів АЛТ, АСТ (більш ніж у 3 рази порівняно з нормою), з порушенням тонусускелетних м'язів при підвищенні рівня КФК (більш ніж у 10 разів порівняно з нормою). Рештою критеріями виключення з дослідження були: некомпенсований гіпотиреоз, Інсулінзалежний і некомпенсований інсуліннезалежний цукровий діабет, гостре порушення мозкового кровообігу протягом 3 місяців до початку дослідження, зловживання алкоголем, потенційна можливість вагітності, виражене ожиріння (індекс маси тіла> 35), прийом інших гіполіпідемічнихкоштів, імунодепресантів, непрямих антикоагулянтів. Усі хворі, які брали статини, пройшли період відмивання протягом одного місяця. Визначалися наступні показники: загальний холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНЩ, тригліцериди, АЛТ, АСТ, КФК, глюкоза і креатинін. При цьому більше третини хворих (347%) вже перенесли операцію АКШ або ЧТКА в анамнезі. У 699% пацієнтів був постінфарктний кардіосклероз; 783% хворих мали стабільну стенокардію IIIV ФК за Канадської класифікації та /абонестабільну стенокардію. Оскільки всі хворі мали вже документовану ІХС, початкова доза Сімгала склала 20 мг /сут. Через 4 тижні пацієнтам повторно проведено дослідження показників ліпідограмми, АСТ, АЛТ, КФК. При рівні OX> 50 ммоль /л або XC ЛПНЩ> 30 ммоль /л дозу Сімгала збільшували до 40 мг 1 раз на день на ніч.

Результати та обговорення

Результати терапії Сімгалом на показники ліпідного обміну представлені на малюнку 1.

Рис. 1. Зниження рівнів ліпідів у крові після 3 місяців терапії Сімгалом

На тлі проведеної терапії відзначено статистично достовірне зниження рівнів ОХ на 26%, ХС ЛПНЩ - на 342%, ТГ - на 259% (р <0,001). Уровень ХС ЛПВП повысился на 10,8%. Терапия Симгалом также сопровождалась уменьшением частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине. Так, у 83% больных, принимавших нитроглицерин, удалось снизить потребность в его приеме на треть.

Досягти цільового рівня вдалося при використанні дози 20 мг у 14 хворих (61%); у 9 пацієнтів (39%) доза з 4 тижня була збільшена до 40 мг.

Симгал добре переносився хворими. В однієї пацієнтки через 4 тижні прийому Сімгала відмічено більше ніж триразове підвищення рівня АСТ і АЛТ, в зв'язку з чим терапія Сімгалом була припинена. При повторному дослідження через 7 днів рівень ферментів нормалізувався і на тлі відновленої терапії Сімгалом в дозі 20 мг на добу зберігався в межах нормальних значень.

У однієї хворої відзначалося відчуття жару, що виникло на 2й день прийому препарату, але не повторюється при подальшому його застосуванні.

Висновки

Дане дослідження підтвердило високу ефективність Сімгала для вторинної профілактики ІХС. Його застосування дозволяє домогтися істотного зниження показників ліпідного обміну у хворих на ІХС з гіперліпідемією.

Терапія Сімгалом була безпечною і не супроводжувалася в наших спостереженнях розвитком какіхлібо жізненноопасних ускладнень. Для оцінки ефективності його прийому, корекції дози та попередження розвитку побічних реакцій через 1 місяць, а в подальшому кожні 36 місяців, бажано проводити контроль за показниками ліпідограмми і печінковими ферментами.

Оптимальне співвідношення вартість /ефективність дозволяє рекомендувати Симгал, як один з препаратів вибору серед гіпохолестеринемічних засобів.

Література:

1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). //Lancet 1994; 2: 138 389.

2. Sacks FM, et al. The effect of pravastatin on coronary heart events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial (CARE) investigators. //N Engl J Med 1996; 335: 10011009

3. The LIPID study group. //Am J Cardiol 1995; 76: 4749.

4. The WOSCOPS study group. West of Scotland Coronary prevention study: implications for clinical practice. //Eur Heart J 1996; 17: 1634.

5. Probstfield J, et al. Results of the primary outcome measure and clinical events from the Asymptomatic Carotid Artery Plaque Study //Am J Card 1995; 76: 47C53C

6. Collins R. Heart protection study finds simvastatin reduces vascular risk in a wide range of highrisk patients. //Am J Manag Care; 2002 Suppl: 6.

7. Stenestrand U, et al. Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1year survival. //JAMA 2001; 285: 430 436.. 8. Shwartz GG, et al. Rationale and design of the Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACLE) study that evaluates atorvastatin in unstable angina pectoris and in nonQwave acute myocardial infarction. //Am J Cardiol 1998; 81: 57 881.

9. IMS Health, National Prescription Audit; 2001.

10. Лібова І.А., Ройтман А.П. та ін Показники ліпідного обміну в гострому періоді інфаркту міокарда. Збірник праць науково-практичної конференції. Актуальні питання клінічної медицини. Москва2000

11. Засіків А.В., Соловйова Е.Ю. та ін Симвастатин (Зокор) 20 мг і ловастатин (Холетар) 40 мг у хворих на ІХС та первинної гіперхолестеринемією. Дослідження еквівалентних доз. //Клінічна фармакологія і терапія2001; 10 (4): 14.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.