Д.м.н. В.П. Лупанов
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Основными целями лечения больных ИБС являются: улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти и сведение до минимума или полное устранение симптомов[1,2,3]. Сьогодні також ставляться цілі гальмування прогресування атеросклерозу і збільшення тривалості життя хворих.

Медикаментозне лікування (фармакотерапія) залишається основним методом в досягненні цих цілей і з успіхом може здійснюватися у більшості хворих на стенокардію.

В даний час b адреноблокатори (БАБ) є найбільш популярними та ефективними лікарськими препаратами в кардіології. БАБзаймають одне з головних місць в лікуванні хворих зі стабільною стенокардією, обумовленої атеросклерозом коронарних артерій. Вони мають антиангінальну і антиішемічний дією і здатні істотно поліпшити прогноз життя хворих на ІХС з високим ризиком серцево-судинних ускладнень і в першу чергу у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

БАБ мають високу чутливість до відповідних рецепторів на клітинних мембранах (блокують позитивні інотропний іхронотропний ефекти катехоламінів). Існують різні типи b рецепторів, вони неоднорідні, але більш відомі з них. b 1. і. b 2. рецептори . Препарати, що діють на b 1. і. b 2. рецептори, відносяться до неселективних БАБ.Селективні БАБ (препарати, які діють більш вибірково на B 1. Рецептори) в меншій мірі викликають небажані ефекти з боку органів, в яких розташовані b 2. рецептори. b 1. адренергічні рецептори розташовані в основному в серцевому м'язі, b 2. адренергічні рецептори локалізуютьсяпереважно в судинах і легенях. Хоча БАБ не здатні усунути причину ішемії міокарда, вони надають захисну дію на b адренорецептори серця від їх надстимуляції норадреналіном[4].

За відсутності протипоказань БАБ краще призначати в якості початкової терапії у хворих стабільною стенокардією. У першу чергу ці препарати рекомендуються при наявності стенокардіїнапруги, нестабільної стенокардії, артеріальної гіпертонії, порушень серцевого ритму, в гострому періоді інфаркту міокарда, а також у хворих, які перенесли інфаркту міокарда[5,6,7].

У хворих зі стабільною стенокардією напруги ефективність БАБ не поступається такою при застосуванні нітратів і антагоністів кальцію. В останні роки БАБ стали застосовувати також для лікування хронічної серцевої недостатності[8,9], Хоча раніше вважалося, що вони при нійпротипоказані.

Основним ефектом БАБ є зниження потреби міокарда в кисні при зберігається в умовах ІХС нестачі кровопостачання міокарда. Зменшення працездатності за рахунок зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС) і артеріального тиску (АТ) призводить до меншої потреби в кисні, що особливо важливо в умовах фізичного та психічного напруження. Таким чином, у пацієнтів з хронічноюстабільною стенокардією напруги БАБ зменшують ЧСС та АТ під час навантаження, знижують подвійне твір, підвищуючи тим самим поріг ішемії та дозволяючи затримати або запобігти ангінозний напад. Крім того, БАБ зменшують посленагрузку і скоротність міокарда, що веде до зниження потреби міокарда в кисні. БАБ підвищують доставку кисню до міокарда завдяки зниженню ЧСС і збільшення часу діастолічної перфузії міокарда[10]. За рахунок мембраностабілізуючої,хинидиноподобное ефекту багато БАБ володіють антиаритмічними властивостями щодо надшлуночкових порушень ритму та епізодів шлуночкової екстрасистолії. Зменшення серцевого викиду і активності реніну, зниження периферичного опору основа гіпотензивного ефекту БАБ.

Перший практичне питання, що виникає при виборі лікування хворих на ІХС: який з БАБ слід віддати перевагу?

БАБ розрізняються за такими фармакологічним особливостям, як кардіоселективні, симпатомиметическая активність (СМА), мембраностабілізуючий ефект (хинидиноподобное дію) і тривалість ефекту[3].

Серед БАБ виділяють кардіоселективні блокуючі переважно b 1. адренорецептори (бісопролол, атенолол, бетаксолол, метопролол). Ці препарати вменшій мірі і при застосуванні малих доз впливають на інші органи (в основному бронхи), що дозволяє зменшити частоту можливих бронхоспазмів. Поняття кардиоселективности БАБ досить умовно, воно проявляється тільки при застосуванні малих доз.

Внутрішня (власна) симпатомиметическая активність БАБ, тобто замість антагоністичної ці препарати мають часткової агоністичної активністю, за рахунок чого деякі ефекти класичних БАБ слабшають. Доцій групі БАБ відносяться ацебуталол, карведилол, окспренолол, піндолол, пентабутол.

У таблиці 1 наводяться основні БАБ, їх добові дози, період напіввиведення і кратність прийому.

Дози БАБ і кратність призначення окремих препаратів завжди слід підбирати індивідуально, орієнтуючись на клінічний ефект, ЧСС і рівень артеріального тиску. Так як біодоступність БАБ неоднакова у різних хворих,ефективні індивідуальні дози можуть істотно відрізнятися[11].

Встановлено, що застосування БАБ у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, приблизно. на 25% зменшує ризик повторного інфаркту та раптової серцевої смерті [12]. У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, краще використовувати ліпофільні (розчинні в жирах) БАБ: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол. У хворих з важкимизахворюваннями нирок також краще призначати ліпіфільние БАБ, які метаболізуються в печінці. Розглянемо основні БАБ, що застосовуються у хворих стабільною стенокардією.

Неселективні b адреноблокатори без власної симпатоміметичної активності

Пропранолол . При стенокардії напруги призначають спочатку пробну дозу по 20 мг 34рази на день. При хорошій переносимості дозу збільшують до 40 мг 34 рази в день. Далі можливо через кожні 37 днів збільшення добової дози до 80 мг 3 рази або 120 мг 2 рази. Найчастіше середня добова доза не перевищує 180 240 мг.

Капсули пропранололу пролонгованої дії зазвичай призначають в дозі 4080 мг один раз на добу зі збільшенням дози до 160 мг 1 раз на добу. Підтримуюча доза 80 160 мг 1 раз на добу.

В останні роки на підставіспектрального аналізу частоти серцевих скорочень в клініці вивчається стан хронотропной регуляції серця. На тлі застосування пропранололу спостерігається зниження потужності низькочастотної смуги спектра, що відбиває переважно активність симпатичної регуляції і зростання потужності високочастотної смуги спектра, що відбиває активність парасимпатичної регуляції. Якщо за даними спектрального аналізу частоти серцевих скорочень переважає низькочастотний компонент, тобто більш вираженісимпатичні впливу на серцево-судинну систему, то доцільно використання в лікуванні БАБ[13].

Тимолол. При стенокардії напруги призначають спочатку по 5 мг (10 мг) 2 рази на день, при необхідності поступово збільшують добову дозу до 45 мг в 23 прийому. Іноді призначають дозу 20 мг 1 раз на добу.

Надолол. Зазвичай починають з пробної дози20 мг 1 раз на добу, потім призначають 40 мг; через 37 дні дозу можна збільшити на 40 мг /сут. Максимальна добова доза 60 240 мг (її можна розділити на 12 прийоми).

Соталол. Лікування починають з 5 мг 23 рази в день, через 23 дні разову дозу можна збільшити на 5 мг, максимальна добова доза 45 мг. Препарат більше відомий, як антиаритмічний засіб III класу, на відміну від інших БАБ, що відносяться до II класуантиаритмічних засобів. Соталол серед БАБ є препаратом вибору для лікування стенокардії у хворих з артеріальною гіпертонією і серйозними шлуночковими порушеннями ритму серця, тахіаритміями. Призначення препарату постінфарктним хворим вимагає контролю за інтервалом QT електрокардіограми изза можливого аритмогенного ефекту[3].

Неселективні b адреноблокатори з власної симпатоміметичноїактивністю

Окспренолол . Випускається в таблетках звичайної дії по 20 мг і таблетках пролонгованої дії по 80 мг. Хворим зі стенокардією напруги призначають звичайні таблетки всередину по 20 мг 3 рази на день; дозу можна поступово збільшити до 80 мг 2 рази на день, максимальна добова доза 80 480 мг.

Піндолол. При стенокардіїнапруги призначають по 5 мг 3 рази на день, через тиждень дозу збільшують до 10 мг 3 рази на день, а потім 15 мг 2 рази на добу. Останнім часом препарат все ж частіше застосовують при артеріальній гіпертонії.

Пенбуталол. При ІХС призначають з 20 мг 1 раз на добу, потім разову добову дозу збільшують поступово до 40 і 80 мг /сут.

Кардіоселективні b адреноблокатори без власної симпатоміметичної активності

Атенолол . Початок дії через 1 год після прийому всередину, пік дії через 24 год, тривалість дії 24 ч. При стенокардії початкова доза 50 мг /добу, через 1 тиждень можна збільшити дозу до 100 мг /добу, максимальна добова доза 200 мг (зазвичай в 2 прийоми).

Метопролол . Ліпофільність, кардіоселективні, відсутність СМА і вазодилатирующих властивостей характеризують цей препарат. При стенокардії напруги призначають у таблетках по 50100 мг 23 рази в день. У звичайної лікарської форми метопрололу період напіввиведення коливається від 3 до 7 ч. Середня доза 200 мг /сут. Дозу збільшують поступово з інтервалом в 1 тиждень. Препарат випускається і в таблетках пролонгованої дії. Метопролол ОРОС випускається в таблетках по 190 і 285 мг з новоюнапівпроникною системою для дуже повільного осмотичного вивільнення активної речовини з мікрокапсул з постійною швидкістю, при якій підтримується стаціонарний рівень його в крові (без піків концентрації) протягом 24 ч. Метопролол ОРОС призначають один раз на добу, спочатку протягом 1014 днів по 190 мг, а потім при необхідності по 285 мг. Знаходить застосування і нова лікарська форма метопрололу з пролонгованим контрольованим вивільненням активної речовини метопрололCR /ZOR (CR controlled release, ZOR zero order kinetics)[14,15].

БАБ продовженого дії відповідають основним вимогам, що пред'являються до препаратів, що використовується для тривалої терапії ІХС: одноразовий прийом, швидке настання ефекту, ефективність протягом 24 год, відсутність толерантності до препарату. Лікарські форми БАБ продовженого дії зручні в застосуванні, але вони значно дорожче традиційних лікарських форм і не завжди перевершують їх поефективності.

Бетаксолол. При стенокардії призначають по 1020 мг один раз на добу. У хворих на стенокардію антиангінальний ефект препарату через 3 години після прийому в дозі 20 мг дорівнює такому при прийомі 100 мг атенололу і потім зберігається протягом доби.

Бісопролол. При стенокардії призначаючи ється в дозі 520 мг один раз на добу. Препарат застосовується восновному при артеріальній гіпертонії (часто в поєднанні з діуретиками у низькій дозі).

Кардіоселективні b адреноблокатори з власної симпатоміметичної активністю

Ацебутолол . При стенокардії напруги призначають з 400 мг один раз вранці або по 200 мг 2 рази на день, потім дозу можна збільшити до 300 мг 2 рази, максимальнадоза 1200 мг /сут. На відміну від багатьох БАБ препарат не чинить атерогенного впливу на ліпідний спектр плазми крові (на підвищення рівня тригліцеридів).

Кардіоселективні b адреноблокатори з додатковими вазодилатуючими властивостями

Целіпролол . Показаний при стенокардії напруги, безбольової епізодах ішемії міокарда,артеріальної гіпертонії. При стенокардії починають з прийому 200 мг 1 раз на добу, потім дозу можна збільшити до 400 мг. Препарат не впливає на вуглеводний обмін, здатний збільшувати рівень ліпопротеїдів високої щільності і знижувати (на відміну від інших БАБ) рівень тригліцеридів.

Бевантолол. При стенокардії напруги призначають по 150 мг або по 200 мг 2 рази на добу. Антиангінальний ефект може тривати після прийомуразової дози протягом 12 год

Нові b адреноблокатори різного механізму дії

Небіволол . Являє собою b селективний БАБ пролонгованої дії без СМА. В основному застосовується при м'якою і помірною артеріальної гіпертонії в дозі 5 мг 1 раз на добу (ця доза еквівалентна 100 мг атенололу).Завдяки коронаровазоділатірующему дії, що здійснюється за рахунок стимуляції продукції NO в ендотелії судин, надає кардіопротектівним ефект при ішемії міокарда та антіфібрілляторного дію. Показана висока протиішемічну активність небівололу в дозі 510 мг /сут в спокої і при фізичному навантаженні[16,17], Сприятливо його дію у хворих з серцевою недостатністю. Препарат не має негативного впливу на метаболізм глюкози та ліпідів плазми крові (знижуєвміст тригліцеридів), добре переноситься.

b і. a адреноблокатори

Карведилол . З нових БАБ заслуговує уваги карведилол, що володіє b і. a 1. адреноблокуючими, а також антиоксидантні властивості. Завдяки артеріальної дилатації він знижуєпосленагрузку на серце і гальмує нейрогуморальну вазоконстрикторної активацію судин і серця. Препарат має виражену антиангінальну, антиішемічний[18]і пролонгованим антигіпертензивним ефектом, тому з успіхом застосовується при поєднанні ІХС та артеріальної гіпертонії. З БАБ з вазодилатуючими властивостями у карведилолу виявлено кардіопротективну дію при хронічній серцевій недостатності. Препарат безпечний у хворих із систолічною дисфункцією лівогошлуночка (при фракції викиду менше 40%). При стенокардії лікування починають з дози 125 мг 1 раз на день у перші 2 дні, потім лікування проводять в дозі 25 мг 2 рази на день з можливим її збільшенням до 50 мг 2 рази на день. Було показано, що антиангінальні властивості цього препарату нічим не відрізняються від широко відомого атенололу[11,19]. Карведилол дає побічні ефекти, пов'язані з вазодилатацією (запаморочення, слабкість, гіпотонія). Карведилол має переваги при лікуванні хворихстенокардією при наявності у них застійної серцевої недостатності.

Лабеталол. Поряд з тим, що він є b і. a блокатором, лабеталол володіє вазодилатуючим ефектом. Тому препарат застосовується у хворих на стенокардію напруження, особливо за наявності у них артеріальної гіпертонії, і для купировании гіпертонічного кризу. Завдяки a адреноблокуючу дію лабеталол зменшує вираженість коронарного спазму, а b адреноблокади пригнічує аритмії, які можуть розвиватися вдруге при вазодилатації изза стимуляції a адренорецепторів[3]. Доза препарату 100 мг 2 рази на день, через 23 дні дозу можна збільшити до 200 400 мг 2 рази на добу.

Підбір дози b адреноблокаторів

Всі БАБ в адекватних дозах, незважаючи на певні відмінності в їх гемодинамічних ефектах, очевидно, однаково ефективні у хворих стабільною стенокардією (за умови, що препарати надають виразне B Блокуючу дію). Дози БАБ підбираються індивідуально з урахуванням клінічного ефекту. У хворих з хронічною стабільною стенокардією напруги прийнято підбирати дозу за рівнем ЧСС, доводячи її до 5560 ударів вхвилину. У хворих з більш важкої стенокардією ЧСС може бути зменшена (нижче 50 за хвилину) при відсутності негативних симптомів, пов'язаних з брадикардією і порушенням атріовентрикулярної провідності[8,10]. Бажано, щоб систолічний АТ на початку лікування було не нижче 100 мм рт.ст. У практичній роботі лікарі надмірно побоюються урежения пульсу при призначенні БАБ і при першій нагоді намагаються відмовитися від їх застосування. Індивідуальна доза, яка викликає клінічно значиму блокаду b рецепторів, у різних хворих варіює, проте індикатором ефективності повинна служити саме ЧСС. Отже, оцінити клінічний ефект, підібрати максимально ефективний БАБ, його дозування можна по частоті пульсу у хворого в спокої після призначення.

У пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги БАБ обмежують відповідь ЧСС на фізичне навантаження, при цьому. ідеальноїпредставляється частота серцевого ритму, рівна 75% від тієї ЧСС, при якій виникають початкові ознаки ішемії міокарда (Ці ознаки можна зареєструвати при велоергометрії). При постінфарктної стенокардії і у хворих після реваскуляризації міокарда ефективність лікування повинна оцінюватися з урахуванням як больових, так і безбольової епізодів ішемії за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ. У клінічних умовах для об'єктивної оцінки ефективності терапії БАБдоцільно використовувати навантажувальні тести, холтерівське моніторування ЕКГ, стрессехокардіографіі, сцинтиграфію міокарда. За умови правильного призначення хворим ІХС b адреноблокаторів (з урахуванням показань і протипоказань) ризик виникнення побічних ефектів не настільки великий.

При виборі БАБ для тривалої монотерапії у хворих стабільною стенокардією необхідно брати до уваги:особливості фармакодинаміки і фармакокінетики препарату ( b 1. -селективність, вазодилатація, пік і тривалість дії, шлях елімінації препарату, властиві препарату додаткові властивості тощо); вік хворого, стан функції печінки і нирок, наявність або відсутність супутніх захворювань або порушень (табл. 2); користь, доступність і вартість даного препарату[5].

У хворих на стенокардію з високим ризиком поганого прогнозу (часті напади стенокардії, наявність депресії сегмента ST при невеликому навантаженні, зниження фракції викиду або збільшення залишкового об'єму серця, наявність шлуночкових аритмій) препаратом вибору є один з БАБ. Наприклад, якщо у хворого на цукровий діабет 2 типу є високий ризик серцево-судинних ускладнень, то йому можна призначати селективні b 1. -Блокатори.

До теперішнього часу в Росії багато лікарів з БАБ воліють пропранолол, хоча ефективність інших препаратів (атенолол, метопролол тощо) безсумнівно вище. Основними помилками при призначенні БАБ є: використання малих доз препаратів, призначення їх рідше, ніж потрібно по клінічній ситуації (изза побоювання ризику побічних ефектів у зв'язку з погіршенням функціонального стану лівого шлуночка і розвитком клінічнихознак серцевої недостатності, особливо у літніх хворих); скасування препаратів при виникненні ЧСС в спокої менше 60 ударів на хв. Слід ще раз підкреслити, що у хворих на ІХС тахікардія (а не брадикардія) є потужним несприятливим прогностичним фактором ризику загальної кардіальної летальності[10].

Монотерапія хворих на стенокардію БАБ залежить і від вихідного функціонального класу, сопутствуюшіх захворювань. Наприклад, при IV ФК найчастіше вдаються докомбінованої терапії, що включає два або три препарати з основних груп антиангінальних засобів. Якщо терапія БАБ не дає достатнього ефекту, до них додають антагоністи кальцію або нітрати. Комбінація БАБ з нітратами обгрунтована, тому що БАБ усувають рефлекторну тахікардію, яка може розвинутися при лікуванні нітратами, а нітрати попереджають можливе збільшення об'єму лівого шлуночка і кінцевого діастолічного тиску при зниженні ЧСС. Значне зниження ЧСС може спричинити засобою підвищення діастолічного напруги стінок лівого шлуночка, що в свою чергу може привести до збільшення споживання міокардом кисню. Ці потенційно несприятливі ефекти БАБ усуваються за допомогою супутнього застосування нітратів.

При наявності протипоказань до БАБ або виникненні виражених небажаних реакцій, пов'язаних з їх прийомом, лікування стенокардії слід здійснювати за допомогою антагоністів кальцію або нітратів. Різні комбінації БАБ,нітратів і антагоністів кальцію корисні в тих випадках, коли монотерапія БАБ в адекватних дозах не є ефективною. Виправдана також комбінація БАБ з антагоністами кальцію (медленноосвобождающіміся або длітельнодействующіе дигідропіридинів нового покоління, наприклад, фелодипіном).

Безбольова ішемія міокарда

БАБ надають найбільш достовірне дію на епізоди безбольової ішемії міокарда, вонизменшують (більш ніж на 70%) сумарну частоту всіх епізодів ішемії міокарда (як больових, так і безбольової) протягом доби, тобто зменшують кількість, сумарну величину депресії сегмента ST, її тривалість за даними добового моніторування ЕКГ. Зазначені зміни стосуються як хворих з постінфарктної стабільною стенокардією, так і хворих стенокардією, поновилася після реваскуляризації міокарда. Було показано, що у хворих з хронічною ІХС зменшення епізодів ішеміїміокарда протягом доби (особливо при комбінації БАБ з ацетилсаліциловою кислотою та статинами) асоціюється зі зменшенням несприятливих результатів захворювання[7,9]. Наприклад, при лікуванні безбольової ішемії міокарда метопрололом, крім клінічного поліпшення стану пацієнтів, відзначалася також нормалізація систолічної функції лівого шлуночка, що виражалося у збільшенні фракції викиду у відповідь на фізичне навантаження і в усуненні її різкого падіння в постнагрузочном період. (BechJ. et al., Am J Cardiol 1996; 78:871875).

Багато хворих на ІХС з артеріальною гіпертонією мають безболевую ішемію міокарда, а ретардной форми БАБ зменшують кількість епізодів і загальну тривалість безбольової ішемії (важливо при цьому придушення бессимптомной ішемії саме в ранкові години). БАБ у цих хворих більш ефективні (знижують ризик фатальних і нефатальних коронарних подій), ніж антагоністи кальцію продовженого дії.

Не слід призначати БАБдля лікування вазоспастичну стенокардії, не супроводжується коронарним атеросклерозом, оскільки вони здатні збільшити готовність коронарних артерій до ангиоспазму за рахунок некомпенсованої активації b рецепторів.

У таблиці 2 наводяться рекомендації для вибору БАБ при тривалій монотерапії хворих на ІХС в залежності від наявності супутніх захворювань.

У таблиці показано, що селективні b 1. блокатори мають перевагу при призначенні у випадках бронхоспазму, периферичної вазоконстрикції, гіперліпідемії, при сопутствуюшей цукрознижувальної терапії.

Раптове припинення прийому великих доз БАБ може супроводжуватися погіршенням перебігу ІХС (посилення симптомів ішемії міокарда): почастішання нападів стенокардії, негативна динаміка на ЕКГ, іноді розвивається інфаркт міокарда. Синдром відміни не завжди виникає тільки при тривалому застосуванні БАБ і у великих дозах, іноді він розвивається при малих дозах в період дуже короткого терміну при різкому припиненні прийому препарату.

У зв'язку з можливістю появи синдрому відміни припиняти прийом БАБ слід з поступовим зменшенням дози (зменшення дози БАБ протягом 1014 днів з подальшою його повним скасуванням). Скасування терапії БАБ більш безпечна, якщо вона супроводжується значним зменшенням рівня фізичної,емоційної діяльності хворого.

Вплив b адреноблокаторів на прогноз життя хворих на ІХС

На прогноз хворих на ІХС впливають: тяжкість ішемії, що обумовлює ступінь функціональних порушень (функціональний клас хворого, переносимість фізичних навантажень, наявність безбольової ішемії міокарда); тяжкість дисфункції лівого шлуночка (за даними ехокардіографіїі вентрикулографії); вираженість коронарного атеросклерозу[20]. Велике число інших факторів, включаючи основні фактори ризику, можуть взаємодіяти з ними. Антиангінальна і антиішемічна терапія БАБ, спрямована на попередження нападів стенокардії та безбольової інем міокарда, широко використовується при вторинній профілактиці ІХС.

Проте судити про вплив БАБ на прогноз життя хворих стабільною стенокардією (без перенесеного інфаркту міокарда) непредставляється можливим, тому що їх ефективність вивчалася тільки в невеликих і в основному нетривалих дослідженнях. Однак і в цих дослідженнях в однієї третини хворих, що приймали БАБ після перенесеного інфаркту міокарда, була стенокардія. В об'єднаному проекті з вивчення b блокаторів повідомлялося про високий достовірному зниженні смертності у цієї підгрупи хворих[21]. Можна припустити, що БАБ мають потенціал позапобігання коронарної смерті, особливо раптової, та запобігання розвитку інфаркту міокарда навіть у випадках, коли у хворих раніше не було інфаркту міокарда.

Таким чином, сприятливі результати застосування БАБ в основному були отримані тільки у хворих на ІХС з перенесеним інфарктом міокарда. Останнім часом було показано, що сприятливу дію БАБ реєструється навіть у підгрупах хворих з відносними протипоказаннями до їх призначення, а також ухворих з нетрансмуральним інфарктом міокарда.

В даний час стало очевидно, що при стенокардії після інфаркту міокарда та при наявності артеріальної гіпертонії слід починати лікування з БАБ ефективних, безпечних, відносно недорогих препаратів, що забезпечують значуще зниження летальності при тривалому застосуванні.

У 80х роках після завершення перших багатоцентрових клінічних випробувань з тимололом, пропранололом і метопрололом булапоказана здатність БАБ не тільки покращувати самопочуття, а й знижувати на 2040% смертність хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Важливо відзначити, що в ці дослідження включалися хворі, які не мають яких-небудь обмежень для тривалого застосування БАБ, тому отримані позитивні результати та рекомендації до призначення БАБ стосуються хворих, які перенесли інфаркт міокарда, але не мають серйозних супутніх захворювань, що обмежують їхзастосування. Незважаючи на переконливі дані про користь застосування БАБ в цій групі хворих, до моменту виписки зі стаціонару менше 50% хворих, які не мають до них протипоказань, отримували таке лікування[22].

Сумарні дані рандомізованих досліджень, проведених за участю більш ніж 20 000 хворих, показали, що застосування БАБ під час гострого інфаркту міокарда і після нього сприяє зниження смертності на 20%, частоти раптовоїсмерті на 30%, повторного інфаркту міокарда на 25% [12]. Результати проведених досліджень були детально висвітлені в попередніх оглядах[23,24.]

Спочатку вважали, що препарати, які володіють ВСА і слабкіше урежают ЧСС, в найменшій мірі впливають на смертність, і навпаки препарати, чітко впливають на ЧСС (пропранолол, метопролол) і надають достатньо виражене b блокуючу дію, найбільшоюмірою впливають на зниження смертності хворих.

У таблиці 3 показана кардіопротектівним ефективність БАБ після інфаркту міокарда в залежності від їх властивостей.

Сприятливий вплив БАБ на прогноз життя після перенесеного інфаркту міокарда досягається за умови тривалого лікування хворих (не менше 2-х років)[3,11]. При цьому перевага в лікуванні слід віддавати тим БАБ,ефективність яких була перевірена у великих клінічних випробуваннях у хворих на ІХС - пропранололу, метопрололу, тимолол[21]. Як уже зазначалося, в первісних контрольованих проспективних дослідженнях було відзначено менше зниження летальності (на 10%) при використанні препаратів з ВСА (окспренолол, піндолол, алпренолол) у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, ніж при використанні БАБ без ВСА (пропранолол, атеронолол, метопролол, тимолол та ін). В подальшому, однак, булопоказано, що ацебутолол після одного року лікування малими дозами в рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні. APSI (1997) знижував загальну смертність на 49% в порівнянні з групою хворих, які отримували плацебо. Сприятливий ефект препарату зберігався протягом наступного 5-річного прийому. В даний час наявність ВСА, також як і мембраностабілізуючої ефекту, не надає великого значення на вибір БАБ для тривалого лікуваннястенокардії. Не існує також доказів, що селективні БАБ краще неселективних в профілактиці загальної смертності або раптової смерті. За результатами мета-аналізу п'яти подвійних сліпих, рандомізованих досліджень у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, метопролол (200 мг /сут в два прийоми) в порівнянні з плацебо зменшував загальну летальність на 19% (р <005), переважно за рахунок зменшення на 41% (р = 0002) раптової серцевої смертності (Olson G. et al., Am J Hypertens 1992; 13:28-32). В іншому дослідженні[25]при 5-річному спостереженні у хворих після інфаркту міокарда зниження смертності при застосуванні метопрололу звичайної тривалості дії (при призначенні 2 рази в день) виявилося таким же, як і зниження смертності при прийомі метопрололу пролонгованої дії (його призначали 1 раз на день).

Таким чином, після перенесеного інфаркту міокарда БАБ бажано призначати не менше ніж протягом 1 року, а в разінеобхідність припинення лікування скасовувати їх слід поступово (протягом двох тижнів і більше), щоб уникнути розвитку синдрому відміни.

При оцінці впливу БАБ на прогноз життя хворих на ІХС лікар повинен бути впевнений, що запропоновані лікарські засоби дійсно приймаються хворим, причому у відповідних дозах і за рекомендованою схемою лікування. Для цього необхідні належний регулярний контракт лікаря з хворим, інформування хворого про характер захворювання ікористь призначаються препаратів для поліпшення прогнозу[3].

Побічні реакції

Ці реакції зазвичай пов'язані з прийнятої дозою препарату. До них відносяться: виражена синусова брадикардія (менше 50 ударів в 1 хв), атріовентрикулярна блокада IIIII ступеня, бронхоспазм, спільна і м'язова слабкість, головний біль, запаморочення, сексуальні порушення (імпотенція), нічні кошмари, безсоння,депресія, гіпоглікемія, кропив'янка. Обмеженнями до застосування БАБ є: літній вік, серцева недостатність і зниження фракції викиду, хронічні обструктивні захворювання легенів і бронхіальна астма, Цукровий діабет. Більшість пацієнтів, що страждають діабетом, добре переносять БАБ, хоча слід дотримуватись певної обережності, призначаючи БАБ на тлі інсулінзалежного діабету.

Висновок

Таким чином, здатність БАБ зменшувати вираженість нападів стенокардії, кількість загрожують життю шлуночкових аритмій, підвищувати виживання хворих після інфаркту міокарда, зменшувати частоту повторних інфарктів міокарда роблять їх незамінними в лікуванні хворих на ІХС. Хоча безумовно доведено ефективність БАБ при вторинній профілактиці у хворих після перенесеного інфаркту міокарда, проте до цих пір в Росії багато хворих,яким вони могли б бути призначені, не отримують лікування цими препаратами. При індивідуальному підході до призначення БАБ, виборі конкретної, найбільш ефективною, безпечною і доступною схеми лікування ефективність їх використання, безсумнівно, підвищиться.

Поява нових, більш ефективних і безпечних препаратів, проведення спеціальних досліджень доводять перспективність і можливість застосування БАБ у літніх хворих, у хворих на ІХС без перенесеного інфарктуміокарда, при серцевій недостатності, цукровому діабеті. Більш адекватне і наполегливе використання БАБ, правильний підбір і контролювання доз, тривале лікування дозволять цим препаратам зайняти належне місце в лікуванні хворих на ІХС.

В останні роки відбувається безперервна еволюція b блокаторів і вдосконалення їх властивостей. Наприклад, висока Кардіоселективність і властивість індукувати синтез NO в ендотелії судин (тобто додатковівазодилатуючим властивості), здатність безпосередньо надавати ангіо і цитопротективний, антиатеросклеротичну і нефропротективное дію дозволяють уникнути типових побічних ефектів у хворих з супутніми захворюваннями.

Література:

1. Лікування стабільної стенокардії. Рекомендації спеціальної комісії Європейського товариства кардіологів. Російський медичний журнал 1998 № 1; стр. 328.

2. Чазов Є.І. Проблема лікування хворих на ішемічну хворобу серця. Терапевтичний архів 2000: № 9: стр. 59.

3. Метелиця В.І. Довідник з клінічної фармакології серцево-судинних лікарських засобів. 2 изд, М.: Іздво БИНОМ СПб: Невський діалект, 2002. 926 с.

4. Goldstein S. Beta blocking drugs and coronary heart disease. Cardiovasc Drugs Ther 1997; 71: 219225.

5. Сидоренко Б.А., Преображенський Д.В. Бета адреноблокатори, Москва, АТЗТ Информатик, 1996 99 с.

6. b блокатори: современнине аспекти застосування в кардіології (матеріали конференції під ред. Б.А. Сидоренко). Кардіологія 1998; № 2: стор 8496.

7. ACC /AHA /ACPASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina (Gibbons RJ, Chatteerjee K, Daley J, et al.) J Am Coll Cardiol 1999; 33:20922197.

8. Кардіологія: короткий посібник. Під ред. акад. РАМН Ю.П. Нікітіна. Новосибірськ, 2001 160 стор

9. ORourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease. Curr Probl Cardiol 2001; vol. 6 No 3: 191 238.

10. Сучасне застосування b блокаторів (матеріали науч. симпозіуму), Оганов Р.Г., Алмазов В.А., Кобалава Ж.Д., Марцевич С.Ю., Сидоренко Б.А. Кардіологія 2001; № 3: стор 90102.

11. Марцевич С.Ю. Бетаадреноблокатори: сучасні підходи до застосування. Тер архів 2002; № 1: стор 6770.

12. Yusuf S., Peto R., Lewis J. et al. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog. Cardiovasc. Dis. 1985; 25: 335371.

13. Чазов Є.І. Ішемічна хвороба серця та можливості підвищення ефективності її лікування. Клінічні дослідження лікарських засобів в Росії 2001; № 1; стр. 24.

14. Затейщіков Д.А. Метопролол. Застосування в кардіології. Кардіологія 1997; № 5: стр. 9295.

15. Подзолков В.І., Самойленко В.В., Осадчий К.К., Стрижаков Л.А. Застосування метопрололу CR /ZOK в кардіологічній практиці. Тер. архів 2000; № 9: стр. 14.

16. Маколкін В.І., Сулімов В.А., Гаврилов Ю.В. та ін оцінити ефективність і безпеку застосування b адреноблокатора третього покоління небівололу у хворих стабільною стенокардією напруги. Кардіологія 2002; № 2 стр.2427.

17. Небіволол суперселектівний b адреноблокатор і індуктор синтезу NO в ендотелії судин (матеріали круглого столу під ред. Б.А. Сидоренко та Д.В. Преображенського). Кардіологія 2001; № 7: стор 96103.

18. Габрусенко С.А., Наумов В.Г., Беленко Ю.М. Досвід курсового застосування карведилолу у хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією. Кардіологія 2000; № 10: с. 1317.

19. Марцевич С.Ю., Коняхіна І.П., Алімова Є.В. та ін Порівняння ефективності карведилолу і атенололу у хворих стабільною стенокардією напруги. Тер. арх. 2001; № 1: стор 3841.

20. Лупаніо В.П. Прогноз хворих коронарної (ішемічної) хворобою серця. Російський кардіологічний журнал 1997 № 2: стор 1217.

21. The BetaBlocker Pooling Project Research Group. The BetaBlocker Pooling Project (BBPP): su b group findings from randomized trials in postinfarction patients. Eur Heart J 1988; 9: 816.

22. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. b Blokade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. Br Med J 1999; 318; 17301737.

23. Агєєв Ф. Т. Застосування b блокаторів після інфаркту міокарда. Російський мед журнал 1999 том 7 № 15: стор 733736.

24. Аронов Д.М. Роль b адреноблокаторів у лікуванні стабільної стенокардії. Російський мед. журнал 2000 № 2: стор 7177.

25. Herlitz J., Dellborg M., Karlson B.W. et al. Similar risk reduction of death of extendedrelease metoprolol once daily and immediaterelease metoprolol twice daily during 5 years after myocardial infarction. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 127135.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.