Олександр Михайлович Шилов
Михайло Вікторович Чубаров
Світлана Анатоліївна Князєва
Кафедра "Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб", ФППО, ММА ім. І.М. Сеченова

В даний час есенціальна артеріальна гіпертензія (ЕАГ) є одним з провідних захворюваньсерцево-судинної системи, яке значно прискорює прогресування атеросклерозу, а також складає основу патогенезу атеротромбогенного інсульту та інфаркту міокарда[1–6]. Розвиток більшості внутрішньосудинних поразок починається зі зміни внутрішньої оболонки судинної стінки - інтими.

Широке застосування в останнє час ультразвукового методу дослідження (УЗД) дозволяє виявити патологічні зміни судинної стінки вже на ранніх термінахзахворювання[3]шляхом визначення товщини судинної стінки, її ехоструктури, ехогенності, форми поверхні.

Стінки резистивних артерій складаються з трьох шарів: гіперехогенних зовнішнього та внутрішнього шарів (адвентіція та інтиму), які розділені гіпоехогенним шаром - медіа. У нормі товщина шару інтиму-медіа (ТІМ) в дистальних ділянках резистивних артерій не перевищує 1 мм. ТІМ збільшується у пацієнтів з підвищеним систолічним артеріальним тиском (АТ) впоєднанні з порушеннями ліпопротеїдною спектру плазми - атерогенних дисліпідемією. ТІМ магістральних артерій шиї і нижніх кінцівок може розглядатися як об'єктивний діагностичний показник для спостереження за перебігом поразки великих судин при атеросклерозі в поєднанні з ЕАГ[1].

Інший показник - модуль Юнга (Мюн) - характеризує дилатаційною резерв резистивних судин[7]. Чим більше відсоток вмісту колагену в судинній стінці, тимсудини жорсткіше і тим більше значення Мюн. Таким чином, вимірювання Мюн відображає зміну еластичних властивостей магістральних артерій і ступінь вираженості в них атеросклеротичного процесу. Мюн збільшується у пацієнтів з атеросклеротичними змінами артеріальної стінки[1, 8].

Метою цього дослідження було виявити взаємозв'язок між ТІМ, Мюн і показниками добового моніторування АТ (ДМАТ), а також ліпопротеїдною спектра крові та концентрацією магнію веритроцитах у хворих ЕАГ на тлі терапії бета-адреноблокаторами.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 80 пацієнтів обох статей з ЕАГ II стадії (вік 574 ± 63 років). До контрольної групи увійшли 20 пацієнтів з нормальними показниками АТ (вік 531 ± 58 років). Тривалість АГ становила від 1 до 8 років (в середньому 35 ± 12 року).

УЗД комплексу інтима-медіа в В_режімедистального ділянки загальною сонної артерії (ЗЗА) і загальної стегнової артерії (ОБИДВА) проводилося за загальноприйнятою методикою трикратно: до початку лікування, при виписці із стаціонару (перебування в стаціонарі склало 18-21 день) і через 3-6 міс амбулаторного лікування (4 3 ± ± 08 міс).

Також здійснювалися СМАД, контроль ліпопротеїдною спектра плазми, концентрації магнію в еритроцитах і плазмі, електрофоретичної рухливості еритроцитів (ЕФПЕ), АДФ_індуцірованной агрегаціїтромбоцитів (АТ), показників системи згортання крові.

Залежно від рівня концентрації магнію в еритроцитах (MgЕр) хворі АГ були розподілені на дві підгрупи. У підгрупі А було 32 пацієнта з клітинним дефіцитом магнію (концентрація Mg 138 ± 009 ммоль /л). Підгрупа Б представлена 48 пацієнтами (концентрація Mg 176 ± 009 ммоль /л). В якості базової гіпотензивної терапії 42 пацієнтам був призначений бісопролол з розрахунку 5-10 мг один або два рази на добу, 38пацієнтам - целіпрол 200-400 мг один або два рази на добу. У підгрупі А 38 пацієнтам, що мають дефіцит магнію, до базової гіпотензивної терапії зазначеними бета-блокаторами був доданий препарат магнію 1 г /добу (Магнерот, Вьорваг Фарма).

Результати та обговорення

Динаміка основних показників СМАД у пацієнтів з АГ представлена в табл. 1. В динаміці показників СМАД у пацієнтів підгрупи Б до 4-го місяцяспостереження відзначено зниження СрСАДд на 61%, СрДАДд на 128%, СрСАДн на 62%, СрДАДн на 92%, ІВСАДд на 264%, ІВДАДд 297%, ІВСАДн на 293%, ІВДАДн на 185%.

У підгрупі А на тлі приєднання до гіпотензивної терапії препаратів магнію відмічено зниження СрСАДд на 85%; СрДАДд на 19%; СрСАДн на 108%; СрДАДн на 163%; ІВСАДд на 337%, ІВДАДд на 58 2%; ІВСАДн на 344%, ІВДАДн на 464%.

Таблиця 1. Динаміка основних показників СМАД до і після лікування у хворих ЕАГ у залежності від рівня магнію

Таблиця 2. Динаміка реологічних параметрів крові у хворих ЕАГ I-II стадії, 1-2 груп ризику в залежності від програми лікування

Отримані результати свідчать про потенціюють гіпотензивний ролі магнію в разі йогоприєднання до базисної антигіпертензивної терапії селективними бета-блокаторами у хворих з діагностованим дефіцитом магнію.

У табл. 2 представлені результати дослідження досліджуваних параметрів крові на різних етапах лікування.

У підгрупі А на тлі комбінування базисної терапії з препаратом Магнерот відзначена значна позитивна динаміка вмісту магнію в еритроцитах і сироватці крові: в еритроцитах концентрація магнію послідовнозбільшилася на 391%, в сироватці - на 165%. У підгрупі Б концентрація магнію в еритроцитах і сироватці крові залишалася практично на вихідному рівні.

На потенціюють гіпотензивний ефект препаратів магнію вказує кореляційний аналіз між систолічним, діастолічним АТ і концентрацією магнію в еритроцитах, тобто чим вище концентрація магнію в еритроцитах, тим більш ефективно знижується артеріальний тиск (переважно діастолічний) при використанні бета-блокаторів.

Більш виражена динаміка у зниженні агрегационной активності тромбоцитів у підгрупі А хворих ЕАГ, мабуть, обумовлена сумарним впливом магнію на механізми агрегації і бета-блокуючим дією адреноблокаторів на адренорецептори тромбоцитів. Виявлено також тісний прямий кореляційний зв'язок між динамікою рівнів АТ і АТ.

Проведене дослідження виявило збільшення ЕФПЕ на тлі лікування. У підгрупі А ЕФПЕ збільшилася на 197%, у підгрупі Б - на 111%. Збільшення швидкості ЕФПЕ знаходиться в тісному зворотного кореляційного зв'язку з динамікою рівнів АТ, що підтверджує значимість функціонального стану еритроцитів у механізмі формування підвищеного артеріального тиску (особливо діастолічного). Динаміка рухливості еритроцитів знаходиться в прямій кореляційного зв'язку з динамікою рівня концентрації магнію в еритроцитах: чим вище концентрація магнію в еритроцитах, тим більше швидкість руху еритроцитів в потоці крові. При дослідженні ліпідного спектра крові при використанні препаратів магнію мав місце більш виражений гіполіпідемічний ефект. Так, в підгрупі А відзначено зниження атерогенних фракцій ліпідів: рівень тригліцеридів зменшився на 151%; холестерину ліпопротеїдів низької щільності - на 409%, з одночасним збільшенням рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності на 306%, що сумарно призвело до зменшення індексу атерогенності на 506%. У підгрупі Б хворих АГ без дефіциту магнію атерогенних ліпіди в процесі лікування також мали статистично достовірну тенденцію до зниження.

У відповідь на підвищення внутрішньосудинного тиску і, отже, напруга судинної стінки виникає пошкодження її структури і функції. Це підтверджується даними УЗД ЗЗА та ОБИДВА і узгоджується з даними літератури[7, 8]. У наших дослідженнях ТІМ перевищував нормативну величину на 369%, що вказує на структурні зміни судинної стінки вже на ранніх етапах розвитку ЕАГ.

Результати дослідження динаміки ТІМ і Мюн залежно від програми та термінів лікування хворих АГ продемонстрували: в ЗЗА та ОБИДВА показники не змінилися за період дослідження, що свідчить про профілактичний ефект проведеної терапії у відношенні прогресування ремоделювання резистивних судин у пацієнтів з АГ. Мюн в ЗЗА та ОБИДВА як непрямий показник функціонального, дилатаційною судинного резерву в обох підгрупах зазнавав значних змін в сторону зменшення. У підгрупі А МЮ у ЗЗА відповідно зменшився на 151 і на 184%, в ОБИДВА на 9 і на 97%. У підгрупі Б Мюн в ЗЗА зменшився послідовно на 134 і на 161%, в ОБИДВА на 62 і на 81%. Сумарна по обох підгрупах динаміка ТІМ і Мюн представлена на рис. 1 і 2.

Таким чином, на тлі лікування високоселективними бета-адреноблокаторами (бісопролол, целіпрол) має місце значне поліпшення функціонального стану резистивних артерій, що підтверджується зменшенням Мюн і узгоджується з даними інших досліджень[5, 8].

Позитивний ефект пов'язаний з безпосереднім впливом бета-блокаторів та препаратів магнію на функціональний стан формених елементів крові. Це виражається в збільшенні швидкості рухливості еритроцитів, зниження агрегационной активності тромбоцитів та нормалізації ліпідного спектра крові. Терапія бета-блокаторами дозволяє проводити ефективну профілактику ремоделювання великих судин у хворих ЕАГ з атерогенними дисліпідемія, що підтверджується інструментально відсутністю несприятливої динаміки ТІМ.

Рис. 1. Динаміка ТІМ в ЗЗА та ОБИДВА у хворих АГ I і II стадії, 1-й і 2-ї груп ризику в процесі лікування.

Рис. 2. Динаміка Мюн в ЗЗА та ОБИДВА у хворих АГ I і II стадії, 1-й і 2-ї груп ризику в процесі лікування.