Мавров І.І - Статеві хвороби. Москва.2002.
Герпетична інфекція вагітних жінок відноситься до числа найбільш часто зустрічаються в акушерській популяції захворювань, які передаються статевим шляхом. За даними серологічних досліджень, поширеність ВПГ-2 середвагітних жінок в Україні складає 20%, в США - до 36%, в Росії - 35%. У країнах Європи 45% ж
енщін серопозитивні до ЦМВ на ранніх термінах вагітності.
Найчастіше герпетична інфекція у вагітних протікає латентно.Специфічні антитіла до ВПГ-2 виявляються у 20-30% вагітних жінок, а до ЦМВ - у 33-77% при акушерської патології. Герпесвіруси, як правило, персистують в організмі, що не супроводжується клінічними ознаками хвороби.
Однак, наявність антитіл до ВПГ не перешкоджає реактивації вірусів. Специфічні титри при бессимптомной формою інфекції нижче, ніж при клінічних проявахзахворювання. Материнський імунітет не в змозі попередити реактивацію латентної інфекції в період вагітності, а також трансмісію ВПГ до плоду. Поряд з цим, чим ширше поширена серопозитивність в популяції, тим менше ризик первинної герпетичної інфекції під час вагітності та вертикальної передачі ВПГ.
Ускладнення вагітності навіть при латентній формі герпетичноїінфекції включають: невиношування, тривалу загрозу переривання вагітності, ранні токсикози, гіпоксію, затримку розвитку плода, передчасні пологи і їх аномалію, хоріоамніоніти, ендотерміти.
У випадках аутоімунних та ендокринних порушень у вагітних герпетична інфекція протікає важко, виявляється сильно зудять висипаннями у вигляді бульбашок, що мають герпетиформнийрозташування. Симптоми захворювання розвиваються зазвичай у другій половині вагітності, частіше у молодих жінок, у яких було кілька статевих партнерів.
Спостерігаються поліморфні висипання - везікулезние, папулоуртікарние і бульозні на еритематозних ділянках, рідше на клінічно здоровій шкірі. Займаючи великі ділянки тулуба і кінцівок, висипання, як правило, супроводжуються сильнимсверблячкою, внаслідок чого утворюються расчеси і кров'янисті кірочки. Загальний стан хворих вельми важке. Після пологів захворювання регресує, але воно може з'являтися при новій вагітності.
Встановлено, що маніфестні форми герпетичної інфекції у вагітних, як правило, грають істотну роль у формуванні патології плода та новонародженого. Однак, несприятливий результатвагітності може бути пов'язаний не тільки з манифестной, але і з бессимптомной формою герпетичної інфекції матері. Не викликаючи особливих розладів здоров'я, ВПГ можуть проникати в плаценту, ембріон чи плід і викликати важкі ураження плода та новонародженого. Тому одними з найбільш серйозних ускладнень герпесу у вагітних є внутрішньоутробне інфікування плода і зараження новонароджених дітей при проходженні через інфіковані родові шляхи матері з клінічними ураженнями впостнатальному періоді. Герпес статевих органів матері може стати причиною спонтанних абортів, передчасних пологів, вагітності, вроджених каліцтв, вродженої неонатальної і постнатальної інфекцій.
Вважають, що інфікування плода та новонароджених у момент народження зустрічається в 20-50% випадків при первинному герпесі статевих шляхів, перш за все шийки матки. Зазвичай втаких випадках в цервіксе накопичується значна кількість вірусу, а материнські вируснейтрализующие антитіла відсутні. При рецидивах вертикальна передача вірусу плоду і інфікування новонароджених зустрічаються значно рідше (до 8% випадків).
Більш низький ступінь зараження при рецидивуючому перебігу герпетичної інфекції пояснюється невеликою кількістю вірусу в осередкуураження при наявності материнських протигерпетичних антитіл, які передаються плоду. Ризик інфікування новонародженого вірусом герпесу вищий у випадках затяжних пологів після раннього відходження навколоплідних вод.
Клінічні прояви герпетичної інфекції у плода залежать від терміну вагітності, в якому відбувається зараження, інфікуючої дози, вірулентності і шляхівпроникнення вірусу. Несприятливі наслідки вагітності для плода при вірусних і деяких бактеріальних інфекціях в основному пов'язані з гематогенним (трансгшацентарним) шляхом передачі захворювання. Симптоми захворювання у новонароджених зазвичай з'являються протягом першого місяця після народження. Початок локалізованого ураження нервової системи доводиться, як правило, на перші 10-12 днів, а в разі дисемінованих уражень - на перші 14-16 днів. У новонароджених розвивається лихоманка,прогресує жовтяниця, відзначаються гепатоспленія, церебральні симптоми, везикулярна висип, нерідко реєструються стоматит і кератокон'юнктивіт.
Тільки шкірні прояви на початку захворювання спостерігаються в 60-70% випадків. Прогресування захворювання може відбуватися приблизно у 70% інфікованих новонароджених, при цьому в процес залучаються очі, що виражається у розвиткудендрические виразки рогівки або хо-ріоретініта. Якщо інфекція сильно дисемінована, нерідко уражається головний мозок (менінгоенцефаліт), зустрічаються г
Вірус генітального герпесу
ерпетіческіе поразки і більшості інших органів.
Ознаки дисемінований інфекції: підвищена збудливість, сонливість, кома, респіраторні симптоми, схильність до кровоточивості, ураження очей, порушення функцій печінки, ЦНС. Головний же діагностична ознака - герпетиформний висип відзначається лише у третини хворих. Смертність при дисемінованому інфекції новонароджених становить близько 50%, а у половини тих, що вижили є виражені очні або неврологічні ускладнення.
При трансгшацентарном інфікуванні в термінах до 20 тижнів. в 34% випадків настає мимовільний викидень, при зараженні в період 20 - 34 тижнів. в 30% випадків відбуваються передчасні пологи. Встановлено, що інфікування в
I
триместрі вагітності призводить до розвитку у плода мікрогідроцефаліі, вад серця, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, скелета,катаракти, глухоти. Інфікування під
II
і. III
триместрах викликає у плода пневмонію, менінгоенцефаліт, сепсис, анемію, гепатоспленомегалію, жовтяницю, гіпотрофію. Частою причиною антенатальної загибелі стає сепсис.
Невиношування вагітності (ранні та пізні викидні, не розвиваєтьсявагітність) відзначається у 25-30% жінок, інфікованих ВПГ-2. Отримано дані, які вказують на роль герпетичних уражень придатків матки в невиношуванні вагітності. Однак у 70% матерів, діти яких народилися з генералізованим внутрішньоутробним герпесом, у період пологів не було ознак генітального герпесу, а у 52% він не відзначався навіть в анамнезі. При цьому у близько 30% цих жінок під час вагітності (або їхні чоловіки) були клінічні прояви генітального і екстрагенітальної герпесу.
Актуальність проблеми герпетичної інфекції в генезі порушень розвитку плода визначається тим, що плід з його інтенсивним клітинним поділом і високим рівнем обмінних процесів є ідеальним середовищем для репродукції вірусів і деструктивного їх дії на тканини і органи.
Розрізняються наступні шляхи проникнення ВПГ в ембріон і плід: 1) висхідний, або трансцервікальної, коли герпесвіруси із зовнішніх статевих органів або цервікального каналу проникають через плідні оболонки в амніотичну рідину внаслідок зниження захисних функцій цервікальної слизу або у зв'язку з медичними маніпуляціями, 2) гематогенний, або трансплацентарний, коли ВПГ потрапляють в плід через плаценту і пупкової вену, 3) трансоваріальной, при якому віруси рухаються з черевної порожнини по маткових трубах.
Наслідки герпесу у вагітних залежать насамперед від вірулентності збудника, шляхи проникнення і гестаційного віку плода. Важкі дисеміновані ураження фетоплацентарного комплексу, мозку, печінки, легенів плода спостерігаються при гематогенному шляху передачі ВПГ. Первинний герпес під час вагітності асоціюється з внутрішньоутробною інфекцією плода в 5% випадків. Потрапляючи в фетоплацентарну систему внаслідок материнської віремії, ВПГ можуть викликати викидні в
I
і. II
триместрах, передчасні пологи, антенатальную загибель плода, затримку його внутрішньоутробного розвитку, околоплацентарную гематому.
Вертикальна передача ВПГ спостерігається при первинної, рекуррентной інфекції і при бессимптомном носійстві. Можливо також постнатальний інфікування, але внутрішньоутробна інфекція плоду трапляється рідко, що, очевидно, зумовлено захисною роллю плаценти.
Інфікування плода ВПГ в
I
триместрі вагітності викликає мікро-або гідроцефалія, мікроофтальмії, катаракту, глухоту, внутрішньочерепної кальциноз, аномалії розвитку. Герпетична інфекція під
II - III
триместрах вагітності обумовлює гепатоспленомегалію, анемію, жовтяницю, хоріоретиніт, гіпотрофію, менінгоенцефаліт, сепсис.
Проявами внутрішньоутробного інфікування герпесвірусом можуть бути асфіксія при народженні, респіраторний дистрес-синдром, вроджені пневмонії, хвороба геалінових мембран, крововиливи. Внутрішньоутробна герпетична інфекція - некерована причина перинатальної смертності, дитячої інвалідності (дитячого церебрального паралічу, епілепсії, сліпоти, глухоти та ін.)
Герпетична інфекція вагітних жінок відноситься до числа найбільш часто зустрічаються в акушерській популяції захворювань, які передаються статевим шляхом. За даними серологічних досліджень, поширеність ВПГ-2 середвагітних жінок в Україні складає 20%, в США - до 36%, в Росії - 35%. У країнах Європи 45% ж
енщін серопозитивні до ЦМВ на ранніх термінах вагітності.
Найчастіше герпетична інфекція у вагітних протікає латентно.Специфічні антитіла до ВПГ-2 виявляються у 20-30% вагітних жінок, а до ЦМВ - у 33-77% при акушерської патології. Герпесвіруси, як правило, персистують в організмі, що не супроводжується клінічними ознаками хвороби.
Однак, наявність антитіл до ВПГ не перешкоджає реактивації вірусів. Специфічні титри при бессимптомной формою інфекції нижче, ніж при клінічних проявахзахворювання. Материнський імунітет не в змозі попередити реактивацію латентної інфекції в період вагітності, а також трансмісію ВПГ до плоду. Поряд з цим, чим ширше поширена серопозитивність в популяції, тим менше ризик первинної герпетичної інфекції під час вагітності та вертикальної передачі ВПГ.
Ускладнення вагітності навіть при латентній формі герпетичноїінфекції включають: невиношування, тривалу загрозу переривання вагітності, ранні токсикози, гіпоксію, затримку розвитку плода, передчасні пологи і їх аномалію, хоріоамніоніти, ендотерміти.
У випадках аутоімунних та ендокринних порушень у вагітних герпетична інфекція протікає важко, виявляється сильно зудять висипаннями у вигляді бульбашок, що мають герпетиформнийрозташування. Симптоми захворювання розвиваються зазвичай у другій половині вагітності, частіше у молодих жінок, у яких було кілька статевих партнерів.
Спостерігаються поліморфні висипання - везікулезние, папулоуртікарние і бульозні на еритематозних ділянках, рідше на клінічно здоровій шкірі. Займаючи великі ділянки тулуба і кінцівок, висипання, як правило, супроводжуються сильнимсверблячкою, внаслідок чого утворюються расчеси і кров'янисті кірочки. Загальний стан хворих вельми важке. Після пологів захворювання регресує, але воно може з'являтися при новій вагітності.
Встановлено, що маніфестні форми герпетичної інфекції у вагітних, як правило, грають істотну роль у формуванні патології плода та новонародженого. Однак, несприятливий результатвагітності може бути пов'язаний не тільки з манифестной, але і з бессимптомной формою герпетичної інфекції матері. Не викликаючи особливих розладів здоров'я, ВПГ можуть проникати в плаценту, ембріон чи плід і викликати важкі ураження плода та новонародженого. Тому одними з найбільш серйозних ускладнень герпесу у вагітних є внутрішньоутробне інфікування плода і зараження новонароджених дітей при проходженні через інфіковані родові шляхи матері з клінічними ураженнями впостнатальному періоді. Герпес статевих органів матері може стати причиною спонтанних абортів, передчасних пологів, вагітності, вроджених каліцтв, вродженої неонатальної і постнатальної інфекцій.
Вважають, що інфікування плода та новонароджених у момент народження зустрічається в 20-50% випадків при первинному герпесі статевих шляхів, перш за все шийки матки. Зазвичай втаких випадках в цервіксе накопичується значна кількість вірусу, а материнські вируснейтрализующие антитіла відсутні. При рецидивах вертикальна передача вірусу плоду і інфікування новонароджених зустрічаються значно рідше (до 8% випадків).
Більш низький ступінь зараження при рецидивуючому перебігу герпетичної інфекції пояснюється невеликою кількістю вірусу в осередкуураження при наявності материнських протигерпетичних антитіл, які передаються плоду. Ризик інфікування новонародженого вірусом герпесу вищий у випадках затяжних пологів після раннього відходження навколоплідних вод.
Клінічні прояви герпетичної інфекції у плода залежать від терміну вагітності, в якому відбувається зараження, інфікуючої дози, вірулентності і шляхівпроникнення вірусу. Несприятливі наслідки вагітності для плода при вірусних і деяких бактеріальних інфекціях в основному пов'язані з гематогенним (трансгшацентарним) шляхом передачі захворювання. Симптоми захворювання у новонароджених зазвичай з'являються протягом першого місяця після народження. Початок локалізованого ураження нервової системи доводиться, як правило, на перші 10-12 днів, а в разі дисемінованих уражень - на перші 14-16 днів. У новонароджених розвивається лихоманка,прогресує жовтяниця, відзначаються гепатоспленія, церебральні симптоми, везикулярна висип, нерідко реєструються стоматит і кератокон'юнктивіт.
Тільки шкірні прояви на початку захворювання спостерігаються в 60-70% випадків. Прогресування захворювання може відбуватися приблизно у 70% інфікованих новонароджених, при цьому в процес залучаються очі, що виражається у розвиткудендрические виразки рогівки або хо-ріоретініта. Якщо інфекція сильно дисемінована, нерідко уражається головний мозок (менінгоенцефаліт), зустрічаються г
Вірус генітального герпесу
ерпетіческіе поразки і більшості інших органів.
Ознаки дисемінований інфекції: підвищена збудливість, сонливість, кома, респіраторні симптоми, схильність до кровоточивості, ураження очей, порушення функцій печінки, ЦНС. Головний же діагностична ознака - герпетиформний висип відзначається лише у третини хворих. Смертність при дисемінованому інфекції новонароджених становить близько 50%, а у половини тих, що вижили є виражені очні або неврологічні ускладнення.
При трансгшацентарном інфікуванні в термінах до 20 тижнів. в 34% випадків настає мимовільний викидень, при зараженні в період 20 - 34 тижнів. в 30% випадків відбуваються передчасні пологи. Встановлено, що інфікування в
I
триместрі вагітності призводить до розвитку у плода мікрогідроцефаліі, вад серця, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, скелета,катаракти, глухоти. Інфікування під
II
і. III
триместрах викликає у плода пневмонію, менінгоенцефаліт, сепсис, анемію, гепатоспленомегалію, жовтяницю, гіпотрофію. Частою причиною антенатальної загибелі стає сепсис.
Невиношування вагітності (ранні та пізні викидні, не розвиваєтьсявагітність) відзначається у 25-30% жінок, інфікованих ВПГ-2. Отримано дані, які вказують на роль герпетичних уражень придатків матки в невиношуванні вагітності. Однак у 70% матерів, діти яких народилися з генералізованим внутрішньоутробним герпесом, у період пологів не було ознак генітального герпесу, а у 52% він не відзначався навіть в анамнезі. При цьому у близько 30% цих жінок під час вагітності (або їхні чоловіки) були клінічні прояви генітального і екстрагенітальної герпесу.
Актуальність проблеми герпетичної інфекції в генезі порушень розвитку плода визначається тим, що плід з його інтенсивним клітинним поділом і високим рівнем обмінних процесів є ідеальним середовищем для репродукції вірусів і деструктивного їх дії на тканини і органи.
Розрізняються наступні шляхи проникнення ВПГ в ембріон і плід: 1) висхідний, або трансцервікальної, коли герпесвіруси із зовнішніх статевих органів або цервікального каналу проникають через плідні оболонки в амніотичну рідину внаслідок зниження захисних функцій цервікальної слизу або у зв'язку з медичними маніпуляціями, 2) гематогенний, або трансплацентарний, коли ВПГ потрапляють в плід через плаценту і пупкової вену, 3) трансоваріальной, при якому віруси рухаються з черевної порожнини по маткових трубах.
Наслідки герпесу у вагітних залежать насамперед від вірулентності збудника, шляхи проникнення і гестаційного віку плода. Важкі дисеміновані ураження фетоплацентарного комплексу, мозку, печінки, легенів плода спостерігаються при гематогенному шляху передачі ВПГ. Первинний герпес під час вагітності асоціюється з внутрішньоутробною інфекцією плода в 5% випадків. Потрапляючи в фетоплацентарну систему внаслідок материнської віремії, ВПГ можуть викликати викидні в
I
і. II
триместрах, передчасні пологи, антенатальную загибель плода, затримку його внутрішньоутробного розвитку, околоплацентарную гематому.
Вертикальна передача ВПГ спостерігається при первинної, рекуррентной інфекції і при бессимптомном носійстві. Можливо також постнатальний інфікування, але внутрішньоутробна інфекція плоду трапляється рідко, що, очевидно, зумовлено захисною роллю плаценти.
Інфікування плода ВПГ в
I
триместрі вагітності викликає мікро-або гідроцефалія, мікроофтальмії, катаракту, глухоту, внутрішньочерепної кальциноз, аномалії розвитку. Герпетична інфекція під
II - III
триместрах вагітності обумовлює гепатоспленомегалію, анемію, жовтяницю, хоріоретиніт, гіпотрофію, менінгоенцефаліт, сепсис.
Проявами внутрішньоутробного інфікування герпесвірусом можуть бути асфіксія при народженні, респіраторний дистрес-синдром, вроджені пневмонії, хвороба геалінових мембран, крововиливи. Внутрішньоутробна герпетична інфекція - некерована причина перинатальної смертності, дитячої інвалідності (дитячого церебрального паралічу, епілепсії, сліпоти, глухоти та ін.)
...