В структурі гінекологічних захворювань дівчаток до 8 років вульвіти і вульвовагініти становлять 60-70%. Це зумовлено деякими особливостями фізіології дитячого піхви і вульви. Плоский епітелій, що покриває ці органи у дівчаток, складається з невеликої кількості шарів (5-8), клітини його не ороговевают, майже не містять глікогену, тому в піхву дівчинки немає умов для існування палички молочно-кислого бродіння,створює кисле середовище в дорослої женшина. Влагаліше дівчинки заселено умовно патогенними мікроорганізмами (зазвичай епідермальний стафілококом), має лужну реакцію.
Основні фізіологічні захисні механізми:
1) фізіологічна десквамація і цитоліз поверхневих клітин епітелію піхви;
2) неспецифічні антимікробні механізми:
- Діючі на клітинному рівні: фагоцитоз за допомогою макрофагів іполіморфноядерних лейкоцитів;
- Неспецифічні гуморальні фактори: білок плазми-трансферин, опсоніни, що підсилюють фагоцитарну активність клітин, лізоцим-пептид, що володіє антимікробною активністю, лізин, що виділяється тромбоцитами у вогнищі запалення;
3) імунні механізми захисту: лімфоцити, імуноглобуліни, цитокіни, система комплементу і т.д.
Будь-яке зниження реактивності дитячого організму, яке найчастіше виникає після якого-небудь захворювання або у дівчаток з хронічним запальним процесом, призводить до порушення рівноваги міжмікрофлорою піхви та дитячим організмом. При значному зниженні захисних сил організму патогенні властивості може набувати умовнопатогенна флора. В цих умовах в піхву легко проникає і патогенна флора, нерідко з рото-носо-глотки, з кишечника, з шкіри. Не дивно, що появі виділень з піхви, як правило, передує яке-небудь захворювання дитини, частіше за все простудного характеру.
Дитячі вірусні інфекції не тільки знижують імунний захист організму, а й можуть проявлятися висипаннями на шкірі і на слизовій вульви і піхви. У таких випадках на етапі лущення з'являються виділення з піхви, гіперемія вульви і шкіри зовнішніх статевих органів.
При недотриманніправил гігієни патогенні мікроорганізми можуть заноситися в піхву руками, одягом, при купанні в забруднених водоймах.
Підвищення секреції естрогенів призводить до дозрівання епітелію естрогенозавісімих органів, у тому числі піхви і вульви. В зрілому епітелії досить глікогену для життєдіяльності палички молочнокислого бродіння, дляіснування трихомонад, грибів роду Candida. Тому трихомонадний та грибкові вульвовагиніти частіше спостерігаються у дівчаток в періоді новонародженості і пубертатному віці.
Причиною вульвовагінітів у дівчаток можуть бути хламідійна, микоплазменная інфекції, а також інфікування вірусом генітального герпесу.
При вульвовагініті дівчаток турбують виділення з піхви, іноді біль і свербіж в області зовнішніх статевих органів. При огляді дитини слід звернути увагу не тільки на стан статевих орунов, а й наявність хронічних інфекцій рото-носо-глотки, бронхів, органів шлунково-кишкового тракту, шкіри, для виявлення хронічних вогнищ запалення, піодермії, проявів ексудативного діатезу іт.п.
При гінекологічному огляді відзначається наявність гіперемії та набряклості вульви, слизової піхви, іноді витончення шкіри промежини. Слід також оцінювати стан шкіри періанальної області, описувати виділення з піхви, відзначити наявність висипань на слизовій піхви і шкірі статевих губ.
Ректоабдомінальное дослідження нерідко дозволяє через передню стінку прямої кишки пропальпувати чужорідне тіло піхви.
Ступінь ураження піхви визначають за допомогою вагіноскопіі або (огляду піхви у дитячих піхвових дзеркалах зосвітленням. У хворих виявляється гіперемія стінок нижнього відділу або всього піхви, іноді петехіальні висипання на його стінках або творожистие нальоти, виділення. Важливо оглянути не тільки стінки піхви, але й шийку матки, визначити стан її епітеліального покриву.
Вагіноскопія дозволяє побачити сторонній предмет м'якої консистенції (вату,шматочки тканини, нитки, папір і т.п.), не обумовлений Ректоабдомінальное дослідженням, взяти матеріал для мікроскопії та інших видів дослідження із заднього склепіння піхви або з цервікального каналу.
Такі додаткові методи дослідження, як ультразвукове сканування, можуть бути застосовані при підозрі на стороннє тіло.
Дані анамнезу і гінекологічного огляду далеко не завжди дозволяють уточнити причину вульвовагініту. З цією метою використовують додаткові методи дослідження: мікроскопію вагінальних мазків, мікробіологічне дослідження з визначенням аеробів і анаеробів та кількості їх колоній, імунологічне дослідження та ін
В мазках з піхви виявляють лейкоцити і велика кількість мікрофлори, найчастіше кокковоі. Ознакою запального процесу ми вважаємо наявність 20 і більше лейкоцитів у полі зору. Ми повністю згодні з думкою А.С. Анкірського про те, що ознакою запалення є значне підвищення числа колоній мікроорганізмів у посівах виділень з піхви. Саме таким чином івизначають умовно-патогенних збудників вульвовагініту у дівчаток.
T.Е. Акопян вважає, що в піхві здорової жінки міститься 1010 мікроорганізмів в 1 мл секрету. В основному це - лактобацили. Тільки 5-10% складають діфтероіди, стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, гарднерелла, облігатні анаероби. Мікрофлора піхви дівчатокдошкільного віку не містить лактобацил, вони з'являються з початком пубертатного періоду, кількість їх збільшується синхронно з підвищенням рівня естрогенів крові і збільшенням ступеня ороговіння та накопичення глікогену в епітелії піхви.
Крім того, для діагностики вульвовагінітів важлива ступінь стійкості мікроорганізмів до антибіотиків. Чимвище стійкість, тим зазвичай вище патогенність збудника.
Мікробіологічне дослідження виділень з піхви при вульвовагініті у дівчаток є необхідним методом дослідження. В залежності від передбачуваного збудника запального процесу використовуються й інші методи дослідження: імунофлюоресценція, імуноферментний аналіз,полімеразна ланцюгова реакція і ін
Для оцінки ступеня алергізації організму визначають спонтанну дегрануляцію базофілів периферичної крові і підраховують число огрядних клітин в змиві з піхви.
Бактеріальний (неспецифічний) вульвовагініт
Бактеріальний (неспецифічний) вульвовагініт частіше всегo викликається кокової флорою, кишковою паличкою, протеєм, може мати більш-менш гострий початок або протікати торпидно з періодами загострення або без них. При бактеріальному вульвовагініті відзначаються гіперемія вульви, шкіри промежини, статевих губ, помірні виділення зпіхви жовтуватого кольору. Можуть бути елементи піодермії на шкірі стегон і навколо статевих губ. На стінках піхви можуть бути вогнища гіперемії.
Після вагіноскопіі і взяття мазків доцільно промити піхву слабо-дезінфікуючим розчином (розчинами перманганату калію, риванолу, хлоргексидину біглюконат тощо) або просто фізіологічнимрозчином, ввести свічку з сульфаніламідами або антибіотиком широкого спектра дії, а шкіру статевих губ змастити цинковою маззю або (при піодермії) ртутної маззю, кремом "Бактробан" або маззю з антибіотиком. Таке лікування можна проводити щодня до одержання результатів мікробіологічного та імунологічного дослідження. Іноді вже до отримання остаточних результатів лабораторного обстеження ця терапія дає позитивний ефект.
Етіотропних і патогенетично обгрунтований засобом для лікування є препарати інтерферону (реаферон, віферон), які вводяться інтравагінально і ректально.
За даними, отриманими в МНІІЕМ ім. Г.Н. Габричевського, перспективним методом лікування вагінітів івульвовегінітов незалежно від їх причини у великій кількості випадків може бути інтравагінальне введення протягом 10-20 днів по 25-5 доз препаратів, що містять живі біфідобактерії та ацидофільні лактобактерії (останні не рекомендується застосовувати при кандидозної вульвовагініті). Ці препарати призначаються як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з іншими методами лікування. Їх ефективність значно підвищується при використанні розчинів і м'яких лікарських форм, що містятьрекомбінантний а2-інтерферон і КВП, які можна вводити в влагаліше або в пряму кишку по описаним схемами.
Одночасно з місцевим лікуванням необхідно проводити санацію вогнищ хронічної інфекції, лікування захворювань шкіри і призначати антиалергічні препарати.
Після отримання лабораторних даних уточнюються діагноз і схема лікування.
Піхвові процедури тривають щодня протягом 7-10 днів. Потім переходять на гігієнічні ванночки.
Загальнозміцнююча терапія повинна тривати більш довго, поєднуючись з гартують і заняттями фізкультурою.
Вульвовагініт на грунті ентеробіозу
Вульвовагініт на грунті ентеробіозу - як правило, запальний процес, викликаний занесенням кишкової флори у влагаліше. Самки гостриків, виповзаючи з кишечника для відкладання яєць, проколюють шкіру дитини,викликаючи свербіж і біль. Гострики заносять у влагаліше кишкову флору, що викликає запальний процес, найчастіше за все кишкову паличку або ентерокок. Часто спостерігається змішана інфекція, зумовлена поєднанням цих двох мікроорганізмів.
Уточненню діагнозу допомагає ретельний опитування батьків, які відзначають неспокійний сон дитини, його скарги на свербіж шкірипромежини і зовнішніх статевих органів. Іноді дівчинка прокидається з плачем і криком від болю в області зовнішніх статевих органів. Уважні батьки можуть побачити гострики на шкірі або випорожненнях дитини.
При огляді зовнішніх статевих органів звертають на себе увагу потовщення анальних складок, їх гіперемія. У посівах виділень з піхвивиявляються кишкова паличка, ентерокок та інші різновиди кишкової флори. В таких випадках доцільно взяти зішкріб з періанальних складок на яйця гостриків.
При лікуванні вульвовагініту, обумовленого ентеробіоз, протягом 7 днів щодня промивають піхву, проводять туалет зовнішніх статевих органів в області ануса і вводять свічки зканаміцином або іншим антибіотиком, до якого чутлива патогенна флора. Одночасно необхідно провести терапію ентеробіозу. З цією метою призначають пірантел, піперазину адипінат та інші препарати, що знищують гостриків. Антигельмінтну терапію необхідно повторити через місяць. Слід звернути увагу батьків на дефекти гігієни дитини, на можливість ураження ентеробіоз всієї родини і настійно рекомендувати щоденний туалет зовнішніх статевих органів дитини.
Вульвовагініт на грунті чужорідного тіла піхви
Зі скаргами на кров'янисті-гнійні рясні виділення звертаються батьки дівчаток з вульвовагінітом на грунті чужорідного тіла піхви. Це може бути піщинка, нитки від одягу, шматочок туалетного паперу. Іноді діти, граючи в "доктора", вводять один одному у вухо, ніс, іноді в піхву дрібні предмети, наприклад, мозаїку, шпильки. При свербінні вульви, викликаному гостриками, чухаючистатеві органи, діти можуть ввести в піхву шпильку, шпильку, ковпачок від авторучки тощо Факт введення чужорідного тіла зазвичай ховається, можливо, діти забувають про це, і лише поява рясних гнильних виділень, нерідко сукровичного характеру, приводить дитину до лікаря. Рясні виділення викликають явища мацерації шкіри промежини і піодермії. Ректоабдомінальное дослідження дівчинки і вагіноскопія дозволяють виявити стороннє тіло піхви, зазвичай розпадаються грануляціями.Характерно посилення виділень під час дослідження у зв'язку з порушенням цілісності грануляції і травми їх щільним стороннім предметом при його пальпації. Дуже важлива вагіноскопія або огляд у дитячих піхвових дзеркалах для уточнення діагнозу і проведення диференційної діагностики з гроздевідной саркомою піхви, яка частіше спостерігається у дівчаток 2-4 років і може виявлятися кров'янисті-гнійними виділеннями. При цьому важкому злоякісному захворюванні в піхву видновіноградоподобние розростання, розпад яких викликає сукровичні виділення.
Основне лікування вульвовагініту, спричиненого стороннім тілом піхви, полягає у видаленні чужорідного тіла. У багатьох випадках видалити стороннє тіло можна пальцем, введеним в ампулу прямої кишки. Обережне підштовхування кінчиком пальця предмета, пальпируемое упіхву, нерідко дозволяє просунути чужорідне тіло до входу в піхві, де воно стає більш доступним. Тут вдається захопити його зажимом, роздробити, якщо воно велике, або зігнути і витягнути. Слід пам'ятати, що такі предмети, як шпильки і шпильки, можуть глибоко впроваджуватися в стінку піхви, і витягти їх буває досить важко. Піщинки, шматочки вати і тканину можна вимити струмом рідини під тиском. Під влагаліше вводиться гумовий катетер, на кінець якого надівається шприц на20 мл. У шприц вливається слабо дезінфікуюча рідина або фізіологічний розчин, які під тиском вводяться в піхву. При цьому корисно злегка рухати куприк катетера, введений в піхву, щоб струм рідини потрапляв у всі його відділи. Стороннє тіло може бути вимито струмом рідини.
Після вилучення стороннього тіла влагаліше промиваєтьсядезинфікуючим розчином. Проведення протягом двох-трьох днів туалету піхви зазвичай виліковує запальний процес.
Атопические вульвовагиніти
Атонічні вульвовагініти спостерігаються у дівчаток, страждаючих ексудативним діатезом, алергічними захворюваннями. У них може бути уповільнений, то зникає, то загострюється запальний процес. При огляді статевих органів відзначаються мізерні білі,витончення, "сухість" слизової, очаговость гіперемії вульви. У піхві визначається різноманітна флора - частіше умовно патогенна. Дівчатка з ексудативним типом конституції схильні до вірусних та вірусно-бактеріальних катарам дихальних шляхів, кишкового тракту, сечостатевих органів. Причому не завжди вдається розмежувати інфекційний і реактивний катар.
Для оцінки наявності атопії запропоновано визначення спонтанної дегрануляції базофілів периферичної крові і числа тучних клітин в вагінальному змиві. На сенсибілізацію організму вказують підвищення спонтанної дегрануляції базофілів в крові понад 14% і збільшення кількості тучних клітин в мазках з промивних вод - більше 1-2 клітин в полі зору. Для отримання промивних вод в піхву дівчинки вводиться 2 мл дистильованої води, потім вміст влагаліше відсмоктується в пробірку інадсилається на дослідження.
Дослідження імунного статусу дитини, що страждає алергією, представляє певні труднощі. Зміни імунологічних показників при алергічному захворюванні не є односпрямованим. Вони можуть варіювати як в сторону зменшення, так і у бік збільшення в залежності від стадії захворювання, наприкладнаявності інфекційного процесу та інших причин.
Основними факторами, що забезпечують ефективність лікування атопічного вульвовагинита, є припинення контакту з алергеном і усунення причин, що сприяють посиленню проявів алергії. Необхідно відрегулювати харчування дитини, виключити продукти, що містять облігатні алергени (наприклад,риба, яйця, цитрусові, шоколад, мед, полуниця та ін), гістамінолібератори (м'ясні та рибні бульйони, смажені, копчені, гострі страви, сир, яйця, бобові, квашені, мочені, мариновані продукти, шоколад) і гістаміноподібні речовини (томати, волоські горіхи).
Поєднання алергічного захворювання, інфекції сечостатевих органів і зниження показниківімунограми є показанням до призначення імунокоректорів.
Слід проводити лікування дисбактеріозу кишечника, який підсилює прояви алергії у зв'язку з посиленням всмоктування алергенів запаленої слизовою оболонкою кишечника, порушенням перетворення продуктів, підвищеним утворенням гістаміну з гістидину харчового субстрату під дієюумовно-патогенної флори і т.п. Профілактику дисбактеріозу та кандидозу кишечника під час курсу антибіотикотерапії можна проводити біфідум-бактерин, який приймають всередину по 3-5 доз 2-3 рази на день під час курсу антибіотикотерапії і протягом 10 днів після її закінчення.
Призначають антигістамінні препарати у вікових дозах.
Місцеве лікування включає ванночки з настоїв і відварів фітопрепаратів (ромашки, кори дуба, календули) - за умови їх переносимості, мазі з цинком, вісмутом на область зовнішніх статевих органів, до яких додають антигістамінні препарати і невелика кількість естрогенів.
Мікотіческій вульвовагініт
Збудниками мікотіческого вульвовагініту є дріжджоподібні гриби роду Candida, яких налічують понад 80 видів. Найбільш поширений серед хворих вид Candida albicans. Гриби роду Candida вважають умовно патогенними мікроорганізмами. Вони живуть на шкірі і слизових оболонках людини і можуть вести себе як представники нормальної мікрофлори або як збудники мікозу. Факторами ризику, що сприяють розвитку кандидозу вульви і піхви, його затяжного перебігу,стійкості до противогрибковой терапії, вважаються: імунодефіцитні стани; дисбактеріози кишечника і піхви; поєднання кандидозу з
трихомоніаз, хламідіоз, інфекцією, викликаної герпесвірусами; нераціональна антибактеріальна терапія. Встановлено, що штами Candida albicans, виділені від хворих кандидознимвульвовагінітом, відрізняються від штамів, виділених від здорових осіб, більш вираженими патогенними властивостями, надають аллергізіруюшее дію.
Хворі скаржаться на творожистого характеру білуваті виділення, печіння і сверблячка в області зовнішніх статевих органів. При гінекологічному огляді видно білі, творожистого характеру нальоти на шкірі вульви істінках піхви. При мікроскопії пофарбованих мазків соскобного матеріалу зі слизової піхви виявляють велику кількість спор і псевдоміцелій.
Лікування кандидозу вульви і піхви проводять препаратами, що містять антибіотики полиеновой групи (ністатин, леворин, амфотерицин-В, пимафуцин), похідні імідазолу (клотримазол, кетоконазол,міконазол, біфоназол, ізоконазол), триазолу (флуконазол), батрафеном.
У дівчаток при кандидозних вульвовагінітах часто використовують клотримазол у вигляді крему, мазі, вагінальних таблеток, мазь "Макмірор комплекс".
Пімафуцин застосовують інтравагінально у вигляді раствopa або вагінальних таблеток 1-2 рази на день 6-10 днів. При недостатній ефективності лікування доповнюють пероральним прийомом 50 мг пімафуііна 2-4 рази на день.
Для лікування дівчаток-підлітків зручно використовувати дифлюкан (флуконазол), який застосовується всередину однократно в дозі 150 мг.
Особливу увагу при лікуванні завзято протікає кандидозу слід приділяти виявленню та усуненню перерахованих вище факторів ризику, що сприяють його розвитку.
Трихомонадний вульвовагініт
Трихомонадний вульвовагініт у дівчаток пубертатного віку протікає так само, як і удорослих. Набагато рідше трихомонади виявляють у дівчаток до пубертатного віку (від 0 до 8 років). Можливе зараження новонароджених під час пологів із збереженням трихомонад в уретрі. Статевий шлях зараження типовий для дівчаток-підлітків. В препубертатном віці трихомонадний вульвовагініт може спонтанно виліковуватися (Rein MF, Muller М., 1884).
Велике значення в діагностиці дитячого трихомоніазу має двох-триразове обстеження дитини з використанням культурального методу, а також виявлення і обстеження можливих джерел зараження.
Лікування трихомоніазу у дівчаток включає прийом всередину метронідазолу (у віці 1-5 років по 80 мг 2-3 рази на день, 6-10 років - по 125 мг 2-3 рази на день,11-14 років - по 250 мг 2-3 рази на день) протягом 10 днів. Дівчатка-підлітки беруть метронідазол за схемами, прийнятими для лікування трихомоніазу у дорослих.
Тіберал (орнідазол) також ефективний при лікуванні трихомонадного вульвовагинита. Лікування проводиться пятідненним курсом прийому таблеток по 500 мг 2 рази на день.
Одночасно з прийомом антипротозойних препаратів всередину проводиться туалет піхви з використанням слабодезінфіцірующім коштів, призначаються вагінальні препарати, що містять метронідазол, ніфурантел (макмірор), Хлорхінальдол та інші протівотріхомонадние кошти. Вагінальні таблетки "Тержинан" містять тернідазол, неоміцин, ністатин і преднізолон. Дія препарату зумовленавластивостями вхідних в нього компонентів і направлено на вагініти, спричинені трихомонадами, гарднерелами, піогенними бактеріями і кандидами.
У комплексній терапії вульвовагінітів широко використовують так звані місцеві комбіновані препарати. Зокрема, в науково-поліклінічному відділенні Наукового центру акушерства, гінекології та перинатологіїє досить великий досвід застосування препарату Тержинан (фірма "Лаб. Доктора Е. Бушара", Франція). До складу препарату входять:
тернідазол, який активно впливає на анаеробний компонент мікрофлори піхви;
неоміцину сульфат, дія якого спрямована на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми;
ністатин, пожавляющій зростання дріжджоподібних грибів;
мікродози преднізолону, що дозволяють швидкокупірувати в гострій стадії симптоми запалення (гіперемію, біль, свербіж і т.д.)
Тержинан був використаний у 32 пацієнток з метою лікування запальних процесів шийки матки і піхви різної етіології, зокрема, грибкової, трихомонадной і при змішаних вагінітаx, а також при бактеріальному вагінозі. Препарат призначали по 1 таблетці вагінальної наніч протягом 10 днів. Перед введенням у влагаліше таблетку для кращого її розчинення слід змочити в невеликій кількості води, після чого ввести глибоко в піхву.
Ефективність терапії оцінювали на підставі клінічних даних, динамічного кольпоскопічного дослідження і підтверджували результатами мікробіологічного дослідження.
Результати клініко-лабораторного дослідження показали, що ефективність терапії
тержінаном склала 926%. Це проявлялося нормалізацією ступеня чистоти піхвового вмісту, значним зниженням рН середовища піхви (43-47), суб'єктивним і об'єктивним поліпшенням, зникненням симптомів цервіціта і вагініту.
Слід зазначити, що поліпшення стану більшість пацієнток відзначили вже на 2-3-й день від початку застосування препарату: знизилася кількість виділень, зменшилися або зовсім припинилися свербіж, печіння в області геніталій.
Препарат добре переносився хворими, лише 1 пацієнтка поскаржилася на свербіж в області вульви і піхви, мабуть, зважаючи індивідуальної чутливості до препарату.
Таким чином, за даними В.Н. Прилепський, Г.Р. Байрамова, препарат тержинан має високу ефективність, не чинить системного впливу на організм, не вимагає з метою профілактики вагінального кандидозу додаткових антімікотіческіх коштів, і, крім того, дуже зручний в застосуванні.
Контроль излеченности запального захворювання вульви і піхви проводиться безпосередньо після закінчення лікування і щомісячно протягом наступних тpex місяців.
Основні фізіологічні захисні механізми:
1) фізіологічна десквамація і цитоліз поверхневих клітин епітелію піхви;
2) неспецифічні антимікробні механізми:
- Діючі на клітинному рівні: фагоцитоз за допомогою макрофагів іполіморфноядерних лейкоцитів;
- Неспецифічні гуморальні фактори: білок плазми-трансферин, опсоніни, що підсилюють фагоцитарну активність клітин, лізоцим-пептид, що володіє антимікробною активністю, лізин, що виділяється тромбоцитами у вогнищі запалення;
3) імунні механізми захисту: лімфоцити, імуноглобуліни, цитокіни, система комплементу і т.д.
Будь-яке зниження реактивності дитячого організму, яке найчастіше виникає після якого-небудь захворювання або у дівчаток з хронічним запальним процесом, призводить до порушення рівноваги міжмікрофлорою піхви та дитячим організмом. При значному зниженні захисних сил організму патогенні властивості може набувати умовнопатогенна флора. В цих умовах в піхву легко проникає і патогенна флора, нерідко з рото-носо-глотки, з кишечника, з шкіри. Не дивно, що появі виділень з піхви, як правило, передує яке-небудь захворювання дитини, частіше за все простудного характеру.
Дитячі вірусні інфекції не тільки знижують імунний захист організму, а й можуть проявлятися висипаннями на шкірі і на слизовій вульви і піхви. У таких випадках на етапі лущення з'являються виділення з піхви, гіперемія вульви і шкіри зовнішніх статевих органів.
При недотриманніправил гігієни патогенні мікроорганізми можуть заноситися в піхву руками, одягом, при купанні в забруднених водоймах.
Підвищення секреції естрогенів призводить до дозрівання епітелію естрогенозавісімих органів, у тому числі піхви і вульви. В зрілому епітелії досить глікогену для життєдіяльності палички молочнокислого бродіння, дляіснування трихомонад, грибів роду Candida. Тому трихомонадний та грибкові вульвовагиніти частіше спостерігаються у дівчаток в періоді новонародженості і пубертатному віці.
Причиною вульвовагінітів у дівчаток можуть бути хламідійна, микоплазменная інфекції, а також інфікування вірусом генітального герпесу.
При вульвовагініті дівчаток турбують виділення з піхви, іноді біль і свербіж в області зовнішніх статевих органів. При огляді дитини слід звернути увагу не тільки на стан статевих орунов, а й наявність хронічних інфекцій рото-носо-глотки, бронхів, органів шлунково-кишкового тракту, шкіри, для виявлення хронічних вогнищ запалення, піодермії, проявів ексудативного діатезу іт.п.
При гінекологічному огляді відзначається наявність гіперемії та набряклості вульви, слизової піхви, іноді витончення шкіри промежини. Слід також оцінювати стан шкіри періанальної області, описувати виділення з піхви, відзначити наявність висипань на слизовій піхви і шкірі статевих губ.
Ректоабдомінальное дослідження нерідко дозволяє через передню стінку прямої кишки пропальпувати чужорідне тіло піхви.
Ступінь ураження піхви визначають за допомогою вагіноскопіі або (огляду піхви у дитячих піхвових дзеркалах зосвітленням. У хворих виявляється гіперемія стінок нижнього відділу або всього піхви, іноді петехіальні висипання на його стінках або творожистие нальоти, виділення. Важливо оглянути не тільки стінки піхви, але й шийку матки, визначити стан її епітеліального покриву.
Вагіноскопія дозволяє побачити сторонній предмет м'якої консистенції (вату,шматочки тканини, нитки, папір і т.п.), не обумовлений Ректоабдомінальное дослідженням, взяти матеріал для мікроскопії та інших видів дослідження із заднього склепіння піхви або з цервікального каналу.
Такі додаткові методи дослідження, як ультразвукове сканування, можуть бути застосовані при підозрі на стороннє тіло.
Дані анамнезу і гінекологічного огляду далеко не завжди дозволяють уточнити причину вульвовагініту. З цією метою використовують додаткові методи дослідження: мікроскопію вагінальних мазків, мікробіологічне дослідження з визначенням аеробів і анаеробів та кількості їх колоній, імунологічне дослідження та ін
В мазках з піхви виявляють лейкоцити і велика кількість мікрофлори, найчастіше кокковоі. Ознакою запального процесу ми вважаємо наявність 20 і більше лейкоцитів у полі зору. Ми повністю згодні з думкою А.С. Анкірського про те, що ознакою запалення є значне підвищення числа колоній мікроорганізмів у посівах виділень з піхви. Саме таким чином івизначають умовно-патогенних збудників вульвовагініту у дівчаток.
T.Е. Акопян вважає, що в піхві здорової жінки міститься 1010 мікроорганізмів в 1 мл секрету. В основному це - лактобацили. Тільки 5-10% складають діфтероіди, стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, гарднерелла, облігатні анаероби. Мікрофлора піхви дівчатокдошкільного віку не містить лактобацил, вони з'являються з початком пубертатного періоду, кількість їх збільшується синхронно з підвищенням рівня естрогенів крові і збільшенням ступеня ороговіння та накопичення глікогену в епітелії піхви.
Крім того, для діагностики вульвовагінітів важлива ступінь стійкості мікроорганізмів до антибіотиків. Чимвище стійкість, тим зазвичай вище патогенність збудника.
Мікробіологічне дослідження виділень з піхви при вульвовагініті у дівчаток є необхідним методом дослідження. В залежності від передбачуваного збудника запального процесу використовуються й інші методи дослідження: імунофлюоресценція, імуноферментний аналіз,полімеразна ланцюгова реакція і ін
Для оцінки ступеня алергізації організму визначають спонтанну дегрануляцію базофілів периферичної крові і підраховують число огрядних клітин в змиві з піхви.
Бактеріальний (неспецифічний) вульвовагініт
Бактеріальний (неспецифічний) вульвовагініт частіше всегo викликається кокової флорою, кишковою паличкою, протеєм, може мати більш-менш гострий початок або протікати торпидно з періодами загострення або без них. При бактеріальному вульвовагініті відзначаються гіперемія вульви, шкіри промежини, статевих губ, помірні виділення зпіхви жовтуватого кольору. Можуть бути елементи піодермії на шкірі стегон і навколо статевих губ. На стінках піхви можуть бути вогнища гіперемії.
Після вагіноскопіі і взяття мазків доцільно промити піхву слабо-дезінфікуючим розчином (розчинами перманганату калію, риванолу, хлоргексидину біглюконат тощо) або просто фізіологічнимрозчином, ввести свічку з сульфаніламідами або антибіотиком широкого спектра дії, а шкіру статевих губ змастити цинковою маззю або (при піодермії) ртутної маззю, кремом "Бактробан" або маззю з антибіотиком. Таке лікування можна проводити щодня до одержання результатів мікробіологічного та імунологічного дослідження. Іноді вже до отримання остаточних результатів лабораторного обстеження ця терапія дає позитивний ефект.
Етіотропних і патогенетично обгрунтований засобом для лікування є препарати інтерферону (реаферон, віферон), які вводяться інтравагінально і ректально.
За даними, отриманими в МНІІЕМ ім. Г.Н. Габричевського, перспективним методом лікування вагінітів івульвовегінітов незалежно від їх причини у великій кількості випадків може бути інтравагінальне введення протягом 10-20 днів по 25-5 доз препаратів, що містять живі біфідобактерії та ацидофільні лактобактерії (останні не рекомендується застосовувати при кандидозної вульвовагініті). Ці препарати призначаються як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з іншими методами лікування. Їх ефективність значно підвищується при використанні розчинів і м'яких лікарських форм, що містятьрекомбінантний а2-інтерферон і КВП, які можна вводити в влагаліше або в пряму кишку по описаним схемами.
Одночасно з місцевим лікуванням необхідно проводити санацію вогнищ хронічної інфекції, лікування захворювань шкіри і призначати антиалергічні препарати.
Після отримання лабораторних даних уточнюються діагноз і схема лікування.
Піхвові процедури тривають щодня протягом 7-10 днів. Потім переходять на гігієнічні ванночки.
Загальнозміцнююча терапія повинна тривати більш довго, поєднуючись з гартують і заняттями фізкультурою.
Вульвовагініт на грунті ентеробіозу
Вульвовагініт на грунті ентеробіозу - як правило, запальний процес, викликаний занесенням кишкової флори у влагаліше. Самки гостриків, виповзаючи з кишечника для відкладання яєць, проколюють шкіру дитини,викликаючи свербіж і біль. Гострики заносять у влагаліше кишкову флору, що викликає запальний процес, найчастіше за все кишкову паличку або ентерокок. Часто спостерігається змішана інфекція, зумовлена поєднанням цих двох мікроорганізмів.
Уточненню діагнозу допомагає ретельний опитування батьків, які відзначають неспокійний сон дитини, його скарги на свербіж шкірипромежини і зовнішніх статевих органів. Іноді дівчинка прокидається з плачем і криком від болю в області зовнішніх статевих органів. Уважні батьки можуть побачити гострики на шкірі або випорожненнях дитини.
При огляді зовнішніх статевих органів звертають на себе увагу потовщення анальних складок, їх гіперемія. У посівах виділень з піхвивиявляються кишкова паличка, ентерокок та інші різновиди кишкової флори. В таких випадках доцільно взяти зішкріб з періанальних складок на яйця гостриків.
При лікуванні вульвовагініту, обумовленого ентеробіоз, протягом 7 днів щодня промивають піхву, проводять туалет зовнішніх статевих органів в області ануса і вводять свічки зканаміцином або іншим антибіотиком, до якого чутлива патогенна флора. Одночасно необхідно провести терапію ентеробіозу. З цією метою призначають пірантел, піперазину адипінат та інші препарати, що знищують гостриків. Антигельмінтну терапію необхідно повторити через місяць. Слід звернути увагу батьків на дефекти гігієни дитини, на можливість ураження ентеробіоз всієї родини і настійно рекомендувати щоденний туалет зовнішніх статевих органів дитини.
Вульвовагініт на грунті чужорідного тіла піхви
Зі скаргами на кров'янисті-гнійні рясні виділення звертаються батьки дівчаток з вульвовагінітом на грунті чужорідного тіла піхви. Це може бути піщинка, нитки від одягу, шматочок туалетного паперу. Іноді діти, граючи в "доктора", вводять один одному у вухо, ніс, іноді в піхву дрібні предмети, наприклад, мозаїку, шпильки. При свербінні вульви, викликаному гостриками, чухаючистатеві органи, діти можуть ввести в піхву шпильку, шпильку, ковпачок від авторучки тощо Факт введення чужорідного тіла зазвичай ховається, можливо, діти забувають про це, і лише поява рясних гнильних виділень, нерідко сукровичного характеру, приводить дитину до лікаря. Рясні виділення викликають явища мацерації шкіри промежини і піодермії. Ректоабдомінальное дослідження дівчинки і вагіноскопія дозволяють виявити стороннє тіло піхви, зазвичай розпадаються грануляціями.Характерно посилення виділень під час дослідження у зв'язку з порушенням цілісності грануляції і травми їх щільним стороннім предметом при його пальпації. Дуже важлива вагіноскопія або огляд у дитячих піхвових дзеркалах для уточнення діагнозу і проведення диференційної діагностики з гроздевідной саркомою піхви, яка частіше спостерігається у дівчаток 2-4 років і може виявлятися кров'янисті-гнійними виділеннями. При цьому важкому злоякісному захворюванні в піхву видновіноградоподобние розростання, розпад яких викликає сукровичні виділення.
Основне лікування вульвовагініту, спричиненого стороннім тілом піхви, полягає у видаленні чужорідного тіла. У багатьох випадках видалити стороннє тіло можна пальцем, введеним в ампулу прямої кишки. Обережне підштовхування кінчиком пальця предмета, пальпируемое упіхву, нерідко дозволяє просунути чужорідне тіло до входу в піхві, де воно стає більш доступним. Тут вдається захопити його зажимом, роздробити, якщо воно велике, або зігнути і витягнути. Слід пам'ятати, що такі предмети, як шпильки і шпильки, можуть глибоко впроваджуватися в стінку піхви, і витягти їх буває досить важко. Піщинки, шматочки вати і тканину можна вимити струмом рідини під тиском. Під влагаліше вводиться гумовий катетер, на кінець якого надівається шприц на20 мл. У шприц вливається слабо дезінфікуюча рідина або фізіологічний розчин, які під тиском вводяться в піхву. При цьому корисно злегка рухати куприк катетера, введений в піхву, щоб струм рідини потрапляв у всі його відділи. Стороннє тіло може бути вимито струмом рідини.
Після вилучення стороннього тіла влагаліше промиваєтьсядезинфікуючим розчином. Проведення протягом двох-трьох днів туалету піхви зазвичай виліковує запальний процес.
Атопические вульвовагиніти
Атонічні вульвовагініти спостерігаються у дівчаток, страждаючих ексудативним діатезом, алергічними захворюваннями. У них може бути уповільнений, то зникає, то загострюється запальний процес. При огляді статевих органів відзначаються мізерні білі,витончення, "сухість" слизової, очаговость гіперемії вульви. У піхві визначається різноманітна флора - частіше умовно патогенна. Дівчатка з ексудативним типом конституції схильні до вірусних та вірусно-бактеріальних катарам дихальних шляхів, кишкового тракту, сечостатевих органів. Причому не завжди вдається розмежувати інфекційний і реактивний катар.
Для оцінки наявності атопії запропоновано визначення спонтанної дегрануляції базофілів периферичної крові і числа тучних клітин в вагінальному змиві. На сенсибілізацію організму вказують підвищення спонтанної дегрануляції базофілів в крові понад 14% і збільшення кількості тучних клітин в мазках з промивних вод - більше 1-2 клітин в полі зору. Для отримання промивних вод в піхву дівчинки вводиться 2 мл дистильованої води, потім вміст влагаліше відсмоктується в пробірку інадсилається на дослідження.
Дослідження імунного статусу дитини, що страждає алергією, представляє певні труднощі. Зміни імунологічних показників при алергічному захворюванні не є односпрямованим. Вони можуть варіювати як в сторону зменшення, так і у бік збільшення в залежності від стадії захворювання, наприкладнаявності інфекційного процесу та інших причин.
Основними факторами, що забезпечують ефективність лікування атопічного вульвовагинита, є припинення контакту з алергеном і усунення причин, що сприяють посиленню проявів алергії. Необхідно відрегулювати харчування дитини, виключити продукти, що містять облігатні алергени (наприклад,риба, яйця, цитрусові, шоколад, мед, полуниця та ін), гістамінолібератори (м'ясні та рибні бульйони, смажені, копчені, гострі страви, сир, яйця, бобові, квашені, мочені, мариновані продукти, шоколад) і гістаміноподібні речовини (томати, волоські горіхи).
Поєднання алергічного захворювання, інфекції сечостатевих органів і зниження показниківімунограми є показанням до призначення імунокоректорів.
Слід проводити лікування дисбактеріозу кишечника, який підсилює прояви алергії у зв'язку з посиленням всмоктування алергенів запаленої слизовою оболонкою кишечника, порушенням перетворення продуктів, підвищеним утворенням гістаміну з гістидину харчового субстрату під дієюумовно-патогенної флори і т.п. Профілактику дисбактеріозу та кандидозу кишечника під час курсу антибіотикотерапії можна проводити біфідум-бактерин, який приймають всередину по 3-5 доз 2-3 рази на день під час курсу антибіотикотерапії і протягом 10 днів після її закінчення.
Призначають антигістамінні препарати у вікових дозах.
Місцеве лікування включає ванночки з настоїв і відварів фітопрепаратів (ромашки, кори дуба, календули) - за умови їх переносимості, мазі з цинком, вісмутом на область зовнішніх статевих органів, до яких додають антигістамінні препарати і невелика кількість естрогенів.
Мікотіческій вульвовагініт
Збудниками мікотіческого вульвовагініту є дріжджоподібні гриби роду Candida, яких налічують понад 80 видів. Найбільш поширений серед хворих вид Candida albicans. Гриби роду Candida вважають умовно патогенними мікроорганізмами. Вони живуть на шкірі і слизових оболонках людини і можуть вести себе як представники нормальної мікрофлори або як збудники мікозу. Факторами ризику, що сприяють розвитку кандидозу вульви і піхви, його затяжного перебігу,стійкості до противогрибковой терапії, вважаються: імунодефіцитні стани; дисбактеріози кишечника і піхви; поєднання кандидозу з
трихомоніаз, хламідіоз, інфекцією, викликаної герпесвірусами; нераціональна антибактеріальна терапія. Встановлено, що штами Candida albicans, виділені від хворих кандидознимвульвовагінітом, відрізняються від штамів, виділених від здорових осіб, більш вираженими патогенними властивостями, надають аллергізіруюшее дію.
Хворі скаржаться на творожистого характеру білуваті виділення, печіння і сверблячка в області зовнішніх статевих органів. При гінекологічному огляді видно білі, творожистого характеру нальоти на шкірі вульви істінках піхви. При мікроскопії пофарбованих мазків соскобного матеріалу зі слизової піхви виявляють велику кількість спор і псевдоміцелій.
Лікування кандидозу вульви і піхви проводять препаратами, що містять антибіотики полиеновой групи (ністатин, леворин, амфотерицин-В, пимафуцин), похідні імідазолу (клотримазол, кетоконазол,міконазол, біфоназол, ізоконазол), триазолу (флуконазол), батрафеном.
У дівчаток при кандидозних вульвовагінітах часто використовують клотримазол у вигляді крему, мазі, вагінальних таблеток, мазь "Макмірор комплекс".
Пімафуцин застосовують інтравагінально у вигляді раствopa або вагінальних таблеток 1-2 рази на день 6-10 днів. При недостатній ефективності лікування доповнюють пероральним прийомом 50 мг пімафуііна 2-4 рази на день.
Для лікування дівчаток-підлітків зручно використовувати дифлюкан (флуконазол), який застосовується всередину однократно в дозі 150 мг.
Особливу увагу при лікуванні завзято протікає кандидозу слід приділяти виявленню та усуненню перерахованих вище факторів ризику, що сприяють його розвитку.
Трихомонадний вульвовагініт
Трихомонадний вульвовагініт у дівчаток пубертатного віку протікає так само, як і удорослих. Набагато рідше трихомонади виявляють у дівчаток до пубертатного віку (від 0 до 8 років). Можливе зараження новонароджених під час пологів із збереженням трихомонад в уретрі. Статевий шлях зараження типовий для дівчаток-підлітків. В препубертатном віці трихомонадний вульвовагініт може спонтанно виліковуватися (Rein MF, Muller М., 1884).
Велике значення в діагностиці дитячого трихомоніазу має двох-триразове обстеження дитини з використанням культурального методу, а також виявлення і обстеження можливих джерел зараження.
Лікування трихомоніазу у дівчаток включає прийом всередину метронідазолу (у віці 1-5 років по 80 мг 2-3 рази на день, 6-10 років - по 125 мг 2-3 рази на день,11-14 років - по 250 мг 2-3 рази на день) протягом 10 днів. Дівчатка-підлітки беруть метронідазол за схемами, прийнятими для лікування трихомоніазу у дорослих.
Тіберал (орнідазол) також ефективний при лікуванні трихомонадного вульвовагинита. Лікування проводиться пятідненним курсом прийому таблеток по 500 мг 2 рази на день.
Одночасно з прийомом антипротозойних препаратів всередину проводиться туалет піхви з використанням слабодезінфіцірующім коштів, призначаються вагінальні препарати, що містять метронідазол, ніфурантел (макмірор), Хлорхінальдол та інші протівотріхомонадние кошти. Вагінальні таблетки "Тержинан" містять тернідазол, неоміцин, ністатин і преднізолон. Дія препарату зумовленавластивостями вхідних в нього компонентів і направлено на вагініти, спричинені трихомонадами, гарднерелами, піогенними бактеріями і кандидами.
У комплексній терапії вульвовагінітів широко використовують так звані місцеві комбіновані препарати. Зокрема, в науково-поліклінічному відділенні Наукового центру акушерства, гінекології та перинатологіїє досить великий досвід застосування препарату Тержинан (фірма "Лаб. Доктора Е. Бушара", Франція). До складу препарату входять:
тернідазол, який активно впливає на анаеробний компонент мікрофлори піхви;
неоміцину сульфат, дія якого спрямована на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми;
ністатин, пожавляющій зростання дріжджоподібних грибів;
мікродози преднізолону, що дозволяють швидкокупірувати в гострій стадії симптоми запалення (гіперемію, біль, свербіж і т.д.)
Тержинан був використаний у 32 пацієнток з метою лікування запальних процесів шийки матки і піхви різної етіології, зокрема, грибкової, трихомонадной і при змішаних вагінітаx, а також при бактеріальному вагінозі. Препарат призначали по 1 таблетці вагінальної наніч протягом 10 днів. Перед введенням у влагаліше таблетку для кращого її розчинення слід змочити в невеликій кількості води, після чого ввести глибоко в піхву.
Ефективність терапії оцінювали на підставі клінічних даних, динамічного кольпоскопічного дослідження і підтверджували результатами мікробіологічного дослідження.
Результати клініко-лабораторного дослідження показали, що ефективність терапії
тержінаном склала 926%. Це проявлялося нормалізацією ступеня чистоти піхвового вмісту, значним зниженням рН середовища піхви (43-47), суб'єктивним і об'єктивним поліпшенням, зникненням симптомів цервіціта і вагініту.
Слід зазначити, що поліпшення стану більшість пацієнток відзначили вже на 2-3-й день від початку застосування препарату: знизилася кількість виділень, зменшилися або зовсім припинилися свербіж, печіння в області геніталій.
Препарат добре переносився хворими, лише 1 пацієнтка поскаржилася на свербіж в області вульви і піхви, мабуть, зважаючи індивідуальної чутливості до препарату.
Таким чином, за даними В.Н. Прилепський, Г.Р. Байрамова, препарат тержинан має високу ефективність, не чинить системного впливу на організм, не вимагає з метою профілактики вагінального кандидозу додаткових антімікотіческіх коштів, і, крім того, дуже зручний в застосуванні.
Контроль излеченности запального захворювання вульви і піхви проводиться безпосередньо після закінчення лікування і щомісячно протягом наступних тpex місяців.
...