Д.м.н. В.П. Лупаніо
Інститут клінічної кардіології імА.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ, Москва

Ожиріння є хронічним поліетіологічним захворюванням, пов'язаним із впливом ряду генетичних і неврологічних чинників, зміною функцій ендокринної системи, стилем життя і харчовим поведінкою пацієнта, а не тільки з порушенням енергетичного балансу. Розрізняють аліментарно-конституційну форму ожиріння, Що зустрічається найбільш часто, і«Ендокринне» ожиріння, спричинене яким або первинно-ендокринним захворюванням - гіпотиреозом, порушенням функції яєчників, наднирників та іншими причинами[1]. Ожиріння можна визначити, як надлишкове нагромадження жиру в організмі, що представляє небезпеку для здоров'я. Воно виникає, коли надходження енергії в організм з їжею перевищує енергетичні витрати (що складаються з основного обміну або обміну речовин в спокої і прифізичної активності). Надлишкова маса тіла означає лише те, що маса тіла конкретної людини перевищує ту, яка вважається нормальною для його зростання. Значення ожиріння як фактора ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) останнім часом значно зросла, так як поширеність ожиріння у світовій популяції збільшилася. У країнах Західної Європи більше половини дорослого населення у віці 35-65 років мають або надлишкову масу тіла (індекс маси тіла /ІМТ /від 25 до299 кг /м 2. ) Або ожиріння (ІМТ більше 30 кг /м. 2. ); В США одна третина всього населення має надлишкову масу тіла (на 20% і більше перевищує ідеальну вагу); в Росії близько 30% осіб працездатного віку мають ожиріння, а 25% мають надлишкову масу тіла. У таблиці 1 представлена класифікація ожиріння за ІМТ і ризик супутніх захворювань.

Ожиріння відноситься до факторів ризикурозвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), цукрового діабету, а наявність ожиріння у хворих на ІХС сприяє її прогресуванню і підвищенню смертності[3,4,5]. Взаємозв'язок ІМТ і відносного ризику смертності[6]показана на малюнку 1.

Рис. 1. Взаємозв'язок індексу маси тіла з відносним ризиком смертності (Звіт ВООЗ, 1998)[6].

Підвищений ризик,пов'язаний з ожирінням, багато в чому обумовлений високою частотою коронарних і церебральних розладів у огрядних людей[7]. Високі показники смертності та частоти розвитку серцевих ускладнень є в основному наслідком ураження судин, тому що ожиріння є важливим фактором, сприяючим: до розвитку дисліпідемії (до 30% осіб з ожирінням мають гіперліпідемію), цукрового діабету 2 типу (до 80% хворих на діабет 2 типу мають надлишкову масу тіла або ожиріння), артеріальноюгіпертензії (приблизно половина осіб з ожирінням одночасно мають артеріальну гіпертензію) і раптової смерті. Крім того, незалежний ефект ожиріння на серцево-судинну систему може пояснюватися його впливом: на функцію і будова міокарда, підвищення серцевого викиду, розвиток ексцентричної гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), дистрофічних порушень, поява застійної серцевої недостатності[8]. ГЛШ частіше зустрічається у огрядних людей, ніж у худих, незалежно від наявностіартеріальної гіпертензії, що підтверджує незалежну роль ожиріння в походженні ГЛШ, яка в свою чергу є незалежним фактором розвитку застійної серцевої недостатності, гострого інфаркту міокарда, раптової смерті та інших серцево-судинних подій. У хворих на ІХС поєднання вогнищ ураження, обумовлених порушенням жирового обміну, з вогнищами кардіосклерозу після перенесеного інфаркту міокарда істотно знижує функціональні можливості серця.

Ожиріння супроводжує ряд дисліпідемій, що привертають до розвитку ІХС, включаючи гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемії, зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), підвищення рівня апопротеїнів В і дрібних, щільних частинок ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ)[9,10]. При ожирінні також відзначається зниження активності різних як тканинних, так і плазмових ліпопротеїнових ліпаз, підвищується рівень фібриногену. Деякі автори знаходять зв'язок ожиріння зрівнем ліпопротеїну а (мале) і Среактівного білка. Ожиріння супроводжується порушенням дії інсуліну на рівні периферичних тканин інсулінорезистентністю, Яка є однією з причин формування артеріальної гіпертонії (за рахунок збільшення реабсорбції натрію). Крім того, розвиток гіпертонії при ожирінні пов'язують зі зростанням навантаження на серце і збільшенням обсягу крові, гіперкортизолемія, підвищенням активностіренінангіотензіновой системи[11,30]. Ожиріння характеризується гіпертрофією жирових клітин, а при вираженій формі ожиріння збільшується і кількість жирових клітин в тканинах жирових депо. Сама жирова тканина виконує і ендокринну функцію, секретуючи речовини, які зменшують чутливість тканин до інсуліну[5]. Ще до кінця не вивчена роль лептину (пептидного гормону, що здійснює інформаційний зв'язок між гіпоталямусом і жировою тканиною, що приймає участь в регуляції центруголоду і насичення) в патогенезі ожиріння.

Чітка зв'язок між ожирінням і розвитком серцево-судинних ускладнень була встановлена за даними, отриманих під Фрамінгемского дослідженні [12]. При спостереженні протягом 26 років 5209 чоловіків і жінок без ССЗ при включенні було показано, що ожиріння є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, особливо у жінок. Множинний логістичнийаналіз показав, що відносна маса тіла (дійсна маса /ідеальна маса) на початку дослідження грала прогностичну роль у розвитку ІХС (стенокардії, нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда, раптової смерті), серцевої смертності, серцевої недостатності у чоловіків. Вплив ожиріння на прогноз не залежало від віку, рівня систолічного артеріального тиску, холестерину, куріння сигарет в день, ступеня ГЛШ і наявності порушень толерантності до глюкози. У жінок значення відносної маситіла мало статистично достовірну зв'язок з розвитком інфаркту міокарда, мозкового інсульту, серцевої недостатності, а також з рівнем серцево-судинної смертності. Ожиріння мало довгострокове прогностичне значення для ССЗ, особливо у хворих не старше 50 років. Подальше збільшення маси тіла з віком підвищує ступінь ризику виникнення ССЗ як у чоловіків, так і у жінок, незалежно від початкової маси тіла або наявності інших факторів ризику, пов'язаних із збільшенням маси тіла(Рис. 2 і рис. 3).

Рис. 2. Результати Фрамінгемского дослідження (26-річне спостереження) показали, що частота серцево-судинних захворювань в цілому, ІХС, інфаркту міокарда зростала в залежності від надлишку маси тіла (у відсотках до ідеальної) у чоловіків і жінок[12].

Рис. 3. Результати Фрамінгемского дослідження (26-річне спостереження) показали, щочастота раптової смерті зростала в залежності від надлишку маси тіла (у відсотках до ідеальної) у чоловіків і жінок[12].

Хоча ожиріння і є назавісімим фактором ризику розвитку ССЗ, існує тісний взаємозв'язок між ожирінням і дисліпідемією, артеріальною гіпертонією, порушеною толерантністю до глюкози, ГЛШ. Під Фрамінгемского дослідженні лише 8% чоловіків і 18% жінок з надлишковою масою тіла (на 30% від ідеальної) не мали цихкласичних факторів ризику розвитку ССЗ.

Вивчення взаємозв'язку між ожирінням (ІМТ) і смертністю у 115 195 жінок у віці від 30 до 55 років, без ССЗ при включенні, проводилося протягом 16 років в "Дослідженні здоров'я медичних сестер (The Nurses Heаlth Study) "[13]. Первинною кінцевою точкою в цьому дослідженні були всі випадки смерті. Вторинними кінцевими точками були: смерть від ІХС, появаССЗ і раку. Виявлена тенденція до більш високої смертності від ІХС та інших ССЗ серед жінок з середньою масою тіла і невеликим її надлишком. Найменша смертність спостерігалася серед жінок, що мали масу тіла хоча б на 15% менше, ніж середня маса тіла жінки аналогічного віку в США. Відносний ризик між ІМТ і смертністю мав вид Jобразной кривої. Жінки, які ніколи не курили і мали ІМТ більше 32 кг /м 2., Мали відносний ризик смерті від ССЗ, рівний 58.

У США у дорослих американців проведено проспективне дослідження з вивчення взаємозв'язку індексу маси тіла і смертності. У дослідженні вивчали вплив віку, статі, куріння і перенесених захворювань на взаємозв'язок ІМТ і смертності[14]. У нього було включено 4576 785 чоловіків і 588 369 жінок. Основним критерієм "результативності" були летальні випадки, викликані будь-якими причинами. Поряд з цим вивчалася взаємозв'язок ІМТ і смертей внаслідок ССЗ, онкологічнихзахворювань та інших причин. За 14 років спостереження зареєстровано 201622 смертельних результату. В 4-х підгрупах, виділених в залежності від прихильності до куріння і наявності поточного або перенесеного в минулому захворювання, досліджувалося співвідношення ІМТ і ризику загальної смертності. Для оцінки зв'язку між ІМТ і смертністю використовували показник відносного ризику. Було показано, що на взаємозв'язок ІМТ і ризику смертності істотний вплив чинили фактор куріння інаявність супутніх захворювань. У ніколи не палили здорових осіб нижча точка кривої залежності смертності від ІМТ знаходилася в діапазоні ІМТ від 235 до 249 у чоловіків і від 220 до 234 у жінок. У порівнянні з тими особами, чий ІМТ знаходився в межах 235-249 білі чоловіки і жінки з максимальними значеннями ІМТ мали відносний ризик смертності 258 і 200 відповідно. Високий ІМТ був надійним предиктором смертності від ССЗ, особливо у чоловіків(Відносний ризик 29; з довірчим інтервалом від 237 до 356). Підвищений ризик смертності виявлено у огрядних чоловіків і жінок всіх основних груп. На підставі отриманих результатів був зроблений висновок, що ризик смертності від будь-яких причин, включаючи серцево-судинні і рак, підвищувався у всьому діапазоні від помірної до значній мірі ожиріння у чоловіків і жінок всіх вікових груп. Таким чином, результати цього дослідження підтверджують встановлену раніше взаємозв'язок між ризикомсмертності і вираженим ожирінням, а також збільшення ризику смертності при помірному надлишку маси тіла.

Для ризику розвитку ССЗ велике значення має не тільки ступінь ожиріння, але і характер розподілу подкожножіровой клітковини. Взаємозв'язок між ожирінням і ССЗ часто простежується при т.зв. центральному чи вісцеральному ожирінні (яке найбільш виражене в області живота і грудей), ніж при загальному ожирінні (яке зачіпає нижню половину тіла). Вісцеральніжирова тканина характеризується вираженою ліполітичних активністю і метаболічними порушеннями. Клінічний діагноз ожиріння центрального типу ставиться на підставі зміни об'єму талії та кола стегон. Окружність талії більше 100 см у віці до 40 років і більше 90 см у віці 40-60 років (як у чоловіків, так і у жінок) є показником вісцерального ожиріння. Якщо відношення об'єму талії до окружності стегон у чоловіків перевищує 095 а у жінок 085 то можна говорити пропатологічному відкладення жиру в абдомінальній області. Визначення порушень накопичення і розподілу підшкірної і интраабдоминальной жирової тканини (маси або обсягу вісцерального жиру) в останні роки найбільш ефективно здійснюється за допомогою комп'ютерної та магнітнорезонансної томографії, але висока вартість цих методів обмежує їх застосування в широкій практиці.

Поєднання вісцерального (абдомінального) ожиріння, артеріальної гіпертонії, гіперінсулінемії,порушення толерантності до глюкози або цукрового діабету 2 типу, дисліпідемії (рівень ЛПВЩ менше 10 ммоль /л, ТГ більше 22 ммоль /л), гіперурикемії, мікроальбумінеміі, порушень гемостазу носить назву метаболічного синдрому і супроводжується підвищеним ризиком розвитку ІХС [11,15,29]. Доведено, що більш значуща вираженість цього синдрому у чоловіків асоціюється з більшою поширеністю атеросклеротичних уражень в коронарному руслі,збільшенням частоти виявлення оклюзій і гемодинамічно значущих стенозів[16].

Основною метою лікування ожиріння є зниження ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань і збільшення тривалості життя хворого[17]. В даний час прийнята методика поступового (05-10 кг на тиждень) схуднення протягом 4-6 місяців і утримання результату протягом тривалого часу. У тривалому проспективному дослідженні у ніколи не палили білихжінок США 40-64 років вивчалася зв'язок маси тіла і смертності[18]. Після 12-річного спостереження за 43457 пацієнтками було показано, що зниження маси тіла всього на 5-10% (від 05 до 90 кг) і потім тривалий підтримання маси тіла зменшують смертність і захворюваність, поліпшують стан здоров'я та прогноз лікування супутніх захворювань (загальна смертність знизилася на 20%, смертність від ССЗ на 9%).

Швидка втрата ваги, особливо у хворих з ССЗ, може призвестидо ряду серйозних ускладнень і розвитку аритмій і раптової смерті (недостатнє споживання білка з їжею, атрофія міокарда можуть призводити до подовження інтервалу QT на ЕКГ та розвитку важких аритмій). Різкі перепади маси тіла значно збільшують ризик летальних результатів, тому в процесі схуднення необхідний регулярний електрокардіографічний контроль та вимірювання артеріального тиску. При лікуванні ожиріння у хворих з хронічною ІХС необхідно: мати на увазі небезпеку якмедикаментозних, так і немедикаментозних засобів для швидкого схуднення; проявляти обережність при дачі рекомендацій як щодо обмеження споживання білка, так і основних електролітів; рекомендувати збільшення фізичних навантажень тільки при стабільному стані хворого і ретельному кардіологічному обстеженні (тести з фізичним навантаженням, вимірювання артеріального тиску, холтерівське моніторування ЕКГ); уникати форсованого схуднення при нестабільному стані, частих нападах стенокардії напруги,при малих і помірних навантаженнях, наявності частих безбольової епізодів ішемії міокарда або нестабільної стенокардії або перенесений інфаркт міокарда протягом попередніх 6 місяців; вважати протипоказаним швидке схуднення при наявності супутнього цукрового діабету або ознак серцевої недостатності; проявляти обережність при призначенні нових фармакологічних препаратів, враховуючи можливий високий ризик для хворих їх побічних впливів на серцево-судинну систему[19].

Традиційні нелікарські методи лікування ожиріння, засновані на дієтотерапії (обмеження калорійності їжі) і підвищення фізичної активності, не забезпечують стійкого зниження маси тіла протягом тривалого часу. Тільки при їх неефективності можна розглядати питання про медикаментозної терапії[20]. Препарати для лікування ожиріння показані пацієнтам з ІМТ більше 30 кг /м 2., А також хворим з ІМТ більше 27 і абдомінальним ожирінням,або з іншими факторами ризику (діабет, гіпертензія, дисліпідемія) або із супутніми захворюваннями, при відсутності позитивного впливу зміни стилю життя протягом 6 місяців. Медикаментозна терапія призначається в комплексі з гіпокалорійним харчуванням і збільшенням фізичної активності[2,17].

Один з варіантів терапії ожиріння дуже низькокалорійна дієта. Вона дозволяє швидко досягти схуднення, що у хворих зпомірним і вираженим ожирінням супроводжується зменшенням ускладнень надмірної ваги. Проте підтримати масу тіла на такому зниженому рівні вдається рідко, а у хворих з ССЗ захворюваннями це може привести до ускладнень. Дієтотерапія повинна проводитися довічно і безперервно[20]. В даний час для лікування ожиріння застосовуються такі лікарські препарати.

Фентермін симпатоміметик, він пригнічуєапетит, стимулюючи вивільнення норадреналіну та допаміну нервовими закінченнями в центрі насичення гипоталямуса. Крім того, препарат пригнічує шлункову секрецію і підвищує витрата енергії. Звичайна доза фентермін 8 мг 3 рази на день за 30 хвилин до їжі, або 15-375 мг одноразово. До найбільш частих побічних ефектів фентермін відносяться нервозність, сухість у роті, запори і артеріальна гіпертензія. У зв'язку з цим призначення фентермін не рекомендується пацієнтам зартеріальною гіпертонією і супутньої серцево-судинною патологією, аритміями, тривожними станами[21].

Одним із підходів до лікування ожиріння є прийом лікарських препаратів, що пригнічують всмоктування поживних речовин, в першу чергу жирів. Жири основний фактор харчування, відповідальний за зайву вагу, тому саме їх слід зменшити в першу чергу, коригуючи масу тіла.

Орлистат є інгібітором ліпаз желудочнокишечного тракту. Препарат практично не всмоктується при прийомі всередину і зменшує всмоктування жирів з кишечника на 30% і більше. У Європейському рандомізованому плацебоконтроліруемом дослідженні 743 хворих з ожирінням (з ІМТ 28-43 кг /м. 2. ) Показано, що поєднання помірно гіпокалорійной дієти з прийомом орлистат (360 мг /добу) протягом 2-х років сприяло стійкого зниження маси тіла, зменшувало ризик розвиткусупутніх захворювань[22].

В іншому дослідженні[23]в ході 6месячного випробування 605 хворим з ожирінням і ІМТ 2843 кг /м 2. призначалися або плацебо, або орлистат в різних дозах (90180360 або 720 мг /добу). Було встановлено, що оптимальна доза препарату дорівнює 360 мг /добу (або по 120 мг 3 рази на добу з кожним основним прийомом їжі), а збільшення дози препарату не призводить до посилення його терапевтичного ефекту.

Нами оцінювалося вплив препарату орлистат і дієтотерапії у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією, гіперліпідемією та підвищеною масою тіла[20]. У відкритому порівняльному рандомізованому дослідженні вивчена ефективність орлистат і дієтотерапії у 30 хворих з хронічною стабільною стенокардією III функціонального класу, у віці від 45 до 65 років (середній вік 55 ± 6 років), діагноз яких був верифікований (наявність нападів стенокардії, позитивнапроба на велоергометрі з ішемічною депресією сегмента ST на 1 мм і більше, наявність стенозуючого коронарного атеросклерозу за даними коронарографії). У всіх хворих при включенні в дослідження: ІМТ перевищував 25 кг /м 2. і становив в середньому 335 кг /м 2. ; Визначалася гіперліпідемія (рівень холестерину ЛПНЩ перевищував 414 ммоль /л, холестерин ЛПВЩ був менше 09 ммоль /л, або рівень тригліцеридів був більше 22 ммоль /л, але не вище 45 ммоль /л). Хворідотримувалися гіполіпідемічної дієту і брали протягом 6мес. орлистат в дозі 360 мг /сут. Якщо хворий при включенні в дослідження отримував антиангінальні препарати, то їх прийом не змінювали протягом усього періоду прийому орлистат. В обох групах (орлистат + дієта і тільки дієта) зазначалося достовірне зниження ІМТ, проте в основній групі, що приймала орлистат, він зменшився на 99%, а в контрольній лише на 42%. Важливе значення малистабілізація маси тіла протягом 6міс. лікування і той факт, що сам процес схуднення відбувався повільно і поступово. Орлистат був ефективним засобом лікування ожиріння у хворих на ІХС: в кінці 1 міс прийому препарату зниження маси тіла склало 42%, 3 міс. - 66% і 6 міс. - 94%. Препарат у дозі 360 мг /сут добре переносився хворими протягом 6 міс. і не давав серйозних побічних ефектів. Біохімічні показники крові при лікуванні орлистат істотно не змінювалися. Препарат не знижувавефективність антиангінальної терапії у хворих на ІХС, підвищував толерантність до фізичного навантаження за даними повторної велоергометрії в кінці 6 міс. лікування. Відзначалася також позитивна динаміка показників ліпідного обміну: загальний холестерин до 6 міс. лікування знизився на 109%, холестерин ЛПНЩ на 122% (p <005). Рівень холестерину ЛПВЩ і тригліцеридів достовірно не змінювався. Слід відзначити відсутність достовірного впливу орлистат на інші біохімічні показники крові (глюкозу,білірубін, трансамінази). При дотриманні дієти і споживанні жиру не більше 30% від добової калорійності спостерігалися побічні ефекти при прийомі орлистат по боку шлунково-кишкового тракту (жирний стілець, почастішання дефекації і ін) зазвичай були мінімальними. Було відзначено, що в групі хворих, які отримували препарат, рівні загального холестерину і ХС ЛПНЩ в плазмі знижуються більше, ніж цього можна було б очікувати тільки від зменшення маси тіла як такої. Ймовірно, це самостійнегіпохолестеринемічну дію препарату відображає той факт, що він зменшує масу тіла саме за рахунок зниження надходження енергії від жиру в організм[25].

Сибутрамін гідрохлорид симпатоміметичний препарат, який блокує захоплення рецепторами як норадреналіну, так і серотоніну. Препарат впливає на регуляцію діяльності центру голод /насичення, дозволяє знизити споживання їжі (за швидкого насичення)і збільшує термогенез (збільшений витрата енергії), а в поєднанні з гіпокалорійной дієтою та збільшенням фізичної активності призводить до значущого зниження маси тіла. Слід зазначити, що препарат підвищує АТ на 1-3 мм рт.ст. і збільшує ЧСС в середньому на 3-7 уд /хв., тому сибутрамін не слід приймати при ІХС, інфаркті міокарда і інсульті[16]. Початкова доза сибутраміну 10 мг одноразово вранці, через 4 тижні можливо її збільшення до 15 мг 1 раз на добу. До побічних ефектіввідносяться: підвищення артеріального тиску, тахікардія, сухість у роті, анорексія, безсоння, Запори. Збільшення АД може бути компенсовано як зниженням маси тіла, так і призначенням b адреноблокаторів.

Орлистат і сибутрамін є препаратами вибору у хворих з ожирінням і можуть застосовуватися довгостроково (щонайменше 1 рік).

Висновок

Всесвітня ОрганізаціяОхорони здоров'я (ВООЗ) визнала ожиріння нової неінфекційної "епідемією XXI століття"[6,26,27]. За останніми оцінками ВООЗ,. більше мільярда людей на планеті мають надлишкову вагу. В останні роки відзначається постійне збільшення числа осіб з надлишковою масою тіла, особливо серед працездатного населення, тому проблема ожиріння є однією з актуальних проблем медицини. Надлишкова маса тіла в даний час розглядається як незалежнийфактор ризику, тому що часто веде до збільшення ризику ССЗ[28,29,30]. Причому ожиріння за значущістю не поступається таким факторам ризику, як підвищення артеріального тиску або куріння. Ожиріння тісно пов'язане з іншими факторами ризику і впливає на виживання хворих на ІХС, воно сприяє ранньої інвалідизації та зниження як загальної тривалості життя, так і якості життя внаслідок розвитку супутніх захворювань. Стабілізація і далі корекція маси тіла підвищує виживаність хворих на ІХС. Епідеміологічнідослідження показали, що поєднання декількох чинників ризику ІХС у одного хворого багаторазово збільшує сумарний ризик ІХС та її фатальних ускладнень в найближчі роки. Вплив ожиріння на розвиток ССЗ є комплексним, тому що при надлишковій масі тіла підвищується не тільки частота розвитку ІХС, але і серцевої, венозної недостатності та інших захворювань.

Традиційні нелікарські методи лікування ожиріння, засновані на дієтотерапії та фізичних навантаженнях, якправило, не забезпечують зниження маси тіла протягом тривалого часу, тому багатьом хворим доводиться призначати лікарські препарати. Медикаментозне лікування слід застосовувати як складового елементу комплексної програми зі зниження і підтримання маси тіла, що включає дієту, фізичну активність, зміна способу життя. В даний час використовують різні підходи до медикаментозного лікування ожиріння: вплив на центри голоду і насичення (блокада зворотного захопленнянорадреналіну і серотоніну), блокування всмоктування харчового жиру (придушення активності кишкової ліпази), стимуляція термогенеза. Деякі з препаратів для лікування ожиріння протипоказані хворим з ІХС та артеріальною гіпертензією. При лікуванні ожиріння важливо, щоб процес похуханія проходив повільно, поступово (зниження ваги приблизно на 5-10% від вихідного за 6-12 місяців) тоді одночасно зі зниженням ваги у хворих з ССЗ, буде поліпшуватися і стан здоров'я. Розробка адекватнихметодів профілактики, лікування ожиріння з впливом на інші чинники ризику дозволить істотно поліпшити прогноз хворих на ІХС з високим ризиком ускладнень.

Література:

1. Мельниченко Г.А. Ожиріння в практиці ендокринолога Російський мед журнал 2001 том 9 № 2: 82-87.

2. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity.Geneva; 1997.

3. Garrison R.J., Higgins M.W, Kannel W.B. Obesity and coronary heart disease. Curr Opin Lipidol 1996; 7: 199-202.

4. Ribero A.B., Zanella M.T. Ожиріння як фактор ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Міжнародні напрямки в дослідженні артеріальної гіпертензії 1999; № 9: 79.

5. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целіковська А.Л. Ожиріння і серцево-судинні захворювання. Тер. архів 2001; № 8: 69-72.

6. Obesity prevention and managing the global epidemic. WHO Report, 1998.

7. Stevens J., Cai J., Pamuk E.R. et al. The effect of age on the association between bodymass index and mortality. New Engl J Med 1998; 338: 17.

8. Sharma A.M. Ожиріння і ризик серцево-судинних захворювань. Ожиріння. Актуальні питання 2001; № 5: 46.

9. Халтаева Є.Д., Халтана Н.Г. Надлишкова маса тіла як фактор ризику ішемічної хвороби серця. Бюлл ВКНЦ АМН СРСР 1983; № 1: 66-69.

10. Van Gaal L.F, Zhang A., Steijaert M.M. et al. Humen obesity: from lipid abnormalities to lipid oxidation. Int J Obesity 1995; 19: 521-526.

11. Мельниченко Г.А., Пишкіна Е.А. Ожиріння і інсулінорезистентність фактори ризику і складова частина метаболічного синдрому Тер архів 2001; № 12:58.

12. Hubert HB, Feinleib M., McNamara PT, Castell WP Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26year followup of participants of the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-977.

13. Manson J.E., Willet W.C., Stampfer M J., et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med 1995; 333: 677-685.

14. Саlle E.E., Thun M.J., Petrelli J.M. et al. Bodymass index and mortality in prospective cohort of US adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097-1110.

15. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. Metabolism 1995; 44 9 (suppl. 3): 13.

16. Дворяшіна І.В. Ожиріння та метаболічний синдром інсулінорезистентності при ішемічній хворобі серця. Автореф. дисс докт. мед наук, Архангельськ, 2001 46 с.

17. Лікування ожиріння. Рекомендації для лікарів (під ред. Бутрова С.А.), Ф. ХоффманнЛя Рош ЛТД, 2001 21 с.

18. Williamson D.F., Pamuk E., Thun M. et al. Prospective study of intentional weight loss and mortality in neversmoking overweight US white women aged 4064 years. Am J Epidemiol 1995; 141: 1128-1141.

19. Метелиця В.І. Довідник з клінічної фармакології серцево-судинних лікарських засобів. 2е вид. М., БИНОМ СПб: Невський Діалект стор 265-268.

20. Старостіна Є.Г. Принципи раціонального харчування в терапії ожиріння. Частина I. Кардіологія 2001; № 5: 9499; Частина II. Кардіологія 2001; № 8: 87-92.

21. Хорошева Г.А., Мельниченко Г.А. Можливості медикаментозної терапії ожиріння вчора і сьогодні Російський мед журнал 2002; том 10 № 11: 517-522.

22. С'еcтрем Л., Ріссанен А., Андерсен Т. і співавт. Рандомізоване плацебоконтроліруемое дослідження із застосування орлистат для зменшення маси тіла і запобігання її повторної прибавки в осіб з ожіреніем.Тер архів 2000; № 8: 50-54.

23. Van Gaal L.F., Broom J.I., Enzi G et al. Efficacy and tolerability of orlistat in the treatment of obesity: a 6month doseranging study. Eur J Pharmacol 1998; 54: 125-132.

24. Наумов В.Г, Лупаніо В.П., Доценко Ю.В, Творогова М.Г. Досвід 6месячного застосування ксенікалу (орлистат) у хворих стабільною стенокардією з ожирінням і гіперліпідемією. Тер архів 2002; № 1: 47-51.

25. Орлистат (тетрагідроліпстатін) новий препарат для лікування ожиріння. Міжнародний журнал медичної практики 2000; № 10: 30-32.

26. National Task Force on Obesity. Overweight, obesity, and health risk. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904.

27. Аметов А.С.Ожіреніе епідемія XXI століття. Тер архів 2002; № 10: 57.

28. Eskel R.H., Krauss R.M. American Heart Association call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. Circulation 1998; 97: 2099-2100.

29. Rao S.V., Donahue M., PiSunyer F.X., Fuster V. Obesity as a risk factor in coronary artery disease. Am Heart J 2001; 142: 1002-1007.

30. Betteridge D.J. How does obesity increase cardiovascular risk? In: Obesity and cardiovascular disease. London: 1998 15-17.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.