С.В. Ботоногов, І.М. Борисова
Обласнакардіологічний диспансер, Курган, Росія

Мета дослідження: визначення можливостей ХМ ЕКГ для оцінки функціонування стимулюючої системи в післяопераційному періоді.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Холтерівське моніторування ЕКГ в післяопераційному періоді проводилося 81 пацієнтові після імплантації ЕКС. Вік хворих - від 17 до 84 років, середній вік 62? 127 років. Серед них 39 чоловіків і 42 жінки. Показаннями до імплантаціїЕКС були: СССУ - 30 випадків (37%), атріовентрикулярна блокади II-III ст. - 25 (309%), постійна форма фібриляції передсердь - 20 (247%), поєднання СССУ і АВБ - 6 (74%). Імплантовані 34 ЕКС у режимі VVI (ЕКС-501 511 532 300), 17 - AAI (ЕКС-501 532 530 300 3000), 14 VVIR (Kairos SR, Actros SR, Metros TC-01), 5 AAIR (Metros TC-01 Kairos SR), 8 DDDR (Kairos DR, Ergos 02), 3 DDD (Kairos D, ЕКС-444 ЕКС-4000). Сенсінг і стимуляція на момент імплантації у всіх випадках -уніполярні.

На 4-15 добу післяопераційного періоду проводилося ХМ (42 пацієнтам - протягом 6-8 годин, 39 - протягом доби). Використовувалися кардіомоніторний комплекси "Кардіотехніка-4000" (ІНКАРТ, Санкт-Петербург) з реєстрацією в трьох відведеннях і "COMTRON" (Франція) з реєстрацією в двох відведеннях. При аналізі враховувалися: порушення рітмовожденія, детекції ендокардіального сигналу; адекватність частотної адаптації виконуваним навантажень, шлуночкові аритмії високихградацій (III-V по B. Lown).

Для виявлення можливого міопотенціального інгібування пацієнти виконували стандартні ізометричні проби (статична напруга рук в положенні перед грудьми) до 3-5 раз за час спостереження.

РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ

При обстеженні пацієнтів c імплантованими передсердними ЕКС (AAI - 17 AAIR - 5) виявлено: інтермітуючий гіпосенсінг зубця Р - 11 (50%), стимуляція АОО при блокаді виходу - 1(45%); неефективна передсердна стимуляція при блокаді виходу - 3 (136%), у тому числі нетривалі епізоди (кілька хвилин за весь час спостереження) - 2; епізоди міопотенціального інгібування тривалістю від 12 до 31 с - 4 (182%); надлишковий приріст частоти стимуляції при фізичному навантаженні - 1 (20% від AAIR); перехресний сенсінг зубця R при дефекті програмування рефрактерного періоду ЕКС (312 мс) - 1 (45%); короткий пароксизм тріпотіння передсердь з ЧСЖ 120 в 1 хвилину - 1 (45%); часта шлуночкова екстрасистолія - 4 (182%).

Міопотенціальное інгібування виявилося у 16 (333%) хворих з шлуночковими ЕКС (VVI, VVIR) при виконанні ізометричних проб, зміні положення тіла, фізичних навантаженнях. Тривалість пауз становила 12-2 с - у 12 (25%), 2-3 с - у 2 (42%), 3-49 с - у 2 (42%). Минущий гіпосенсінг зубця R спостерігався в 4 випадках (83%).

Шлуночкова екстрасистолія високих градацій зареєстрована у 22 хворих з ЕКС VVI, VVIR (481%), короткий пароксизм фібриляції передсердь - у 1 (23%). З 11 пацієнтів з ЕКС VVIR надлишковий приріст частоти відзначався у 5 (417%).

При двокамерному стимуляції (8 DDDR, 3 DDD) у двох випадках спостерігався гіпосенсінг зубця Р (182%), у двох - часта шлуночкова екстрасистолія (182%), пароксизми тріпотіння передсердь - у 2 (182%), швидкий приріст частоти стимуляції - у 3 (375% від DDDR). В однієї хворої з ЕКС Ergos 02 за час добового моніторування неодноразово спостерігалися епізоди пейсмекерной тахікардії.

При виявленні гіпосенсінга Р /R збільшувалася чутливість ЕКС (до 05-08 мВ при передсерцевої, до 25 мВ при шлуночковій позиції електродів), за наявності біполярних електродів вибирався біполярний сенсінг (в 10 випадках).

Міопотенціальное інгібування при передсерцевої стимуляції усунуто у 2 хворих з біполярними електродами шляхом перепрограмування чутливості ЕКС в біполярний режим.

У пацієнтів з міопотенціальним інгібуванням на тлі шлуночкової стимуляції зменшувалася чутливість ЕКС з 25 до 389-522 мВ, у одного хворого при проведенні контрольних ізометричних проб тривалість інгібування стимуляції зменшилася з 28 до 18 с, однак, при навантаженні на руки, зміні положення тіла зазначалося запаморочення, що, при відсутності спонтанного ритму при ХМ, зажадало зміни режиму стимуляції з VVI на VOO.

Для запобігання пейсмекерной тахікардії у хворої з Ergos 02 (DDDR) був збільшений передсердних рефрактерний період (з 400 до 450 мс), у тій же пацієнтки відзначався інтермітуючий передсердних гіпосенсінг (збільшена чутливість передсердного каналу з 12 до 06 мВ). При контрольному добовому ХМ через два дні після перепрограмування ЕКС гіпосенсінг зубця Р і пейсмекерная тахікардія не зареєстровані.

При виявленні шлуночкових аритмій високих градацій призначалася відповідна антиаритмічної терапії.

У хворих з частотноадаптівнимі ЕКС при надлишковому прирості частоти стимуляції змінювалися настройки сенсора.

ВИСНОВКИ

1. При проведенні ХМ в післяопераційному періоді інтермітуючий гіпосенсінг ендокардіального сигналу виявлений у 50% хворих з передсердними і 83% - шлуночковими ЕКС.
2. Міопотенціальное інгібування тривалістю 12-49 с при фізичних навантаженнях, зміні положення тіла, проведенні ізометричних проб спостерігалося при шлуночкової стимуляції у 333%, при передсерцевої - у 182% пацієнтів.
3. Надмірна приріст частоти відзначений в 333% випадків частотноадаптівной кардіостимуляції.
4. Інтермітуюча передсердна стимуляція виявлено у 3 хворих з блокадою виходу (136% від передсердних ЕКС), причому у двох пацієнток неефективна стимуляція не була зареєстрована при звичайній ЕКГ.
5. Шлуночкові порушення ритму високих градацій спостерігалися у 346% обстежених хворих.
6. Проведення ХМ в післяопераційному періоді після імплантації ЕКС дозволяє виявити порушення ритму і стимуляції до виписки хворого зі стаціонару, що дає можливість своєчасної корекції проведеної терапії і зміни параметрів стимуляції (амплітуди, чутливості, рефрактерного періоду, конфігурації сенсінг /стимуляції, параметрів сенсора частотноадаптівних ЕКС).

Джерело: http://rusmg.ru