К.м.н. Е.В. Сорокін, професор Ю.А. Карпов НДІ кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ, Москва

Неухильне старіння населення розвинених країн збільшує питому вагу серцево-судинних хвороб у загальній структурі захворюваності, а отже, призводить до збільшення кількості літніх пацієнтів у практиці лікарів багатьох спеціальностей. Тому знання геріатричних аспектів кардіології - важливий елемент знань не тільки сучасного лікаря-кардіолога, але й геріатра, сімейного лікаря і лікаря загальної практики.

До недавнього часуіснувала думка про необхідність лише симптоматичного лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) у літніх і людей похилого віку та про незначний вплив медикаментозного втручання на прогноз життя в цьому віці. Тим часом великі клінічні дослідження переконливо свідчать, що вік пацієнта не є перешкодою до активного медикаментозного та хірургічного лікування багатьох серцево-судинних захворювань - ІХС, артеріальної гіпертонії, стенозуючому атеросклерозу магістральнихартерій, порушень ритму серця. Більше того, оскільки абсолютний ризик серцево-судинних ускладнень у літніх вище, лікування ССЗ у літніх навіть ефективніше, ніж в осіб молодого і середнього віку.

Цілі лікування серцево-судинних захворювань у людей похилого

Так само, як і в інших вікових групах, головні цілі лікування у літніх - поліпшення якості і збільшення тривалості життя. Для лікаря, знайомого з основамигеріатрії та особливостями клінічної фармакології у літніх, обидві ці цілі в більшості випадків досяжні.

Що важливо знати, призначаючи лікування літнім людям?

· Особливості перебігу захворювань в літньому віці (інша симптоматика, поліморбідність)

· Особливості обміну речовин у літніх, що впливають на фармакокінетику і фармакодинаміку препаратів (табл. 1).

· Особливості призначення препаратів (табл. 2).

· Особливості контролю за ефективністю та безпекою лікування (табл. 3).

· Препарати, часто викликають побічні ефекти у літніх

В рамках даної статті розглянуто особливості лікування у літніх хворих найчастіших серцево-судинних захворювань:

· Артеріальна гіпертонія, в т.ч. ізольованасистолічна АГ

· Серцева недостатність

· ІХС

Артеріальна гіпертонія у літніх

Артеріальна гіпертонія (АГ), за різними оцінками, зустрічається у 30-50% осіб старше 60 років. Діагностика та лікування цього захворювання мають ряд важливих особливостей (табл. 4). Літнім необхідно вимірювати артеріальний тиск (АТ) особливо ретельно, оскільки у них нерідко виявляється«Псевдогіпертонія». Причини цього - як ригідність магістральних артерій кінцівок, так і велика варіабельність систолічного артеріального тиску. Крім того, для літніх хворих характерні ортостатичні реакції (через порушення барорецепторного апарату), тому настійно рекомендується порівняння АТ в положенні хворого лежачи і відразу після переходу у вертикальному положення.

Через високу поширеність АГ, особливо ізольованого підвищеннясистолічного артеріального тиску серед осіб похилого віку, це захворювання довгий час розглядалося, як якесь порівняно доброякісний вікова зміна, активне лікування якого могло погіршити самопочуття через надмірне зниження артеріального тиску. Також побоювалися більшого, ніж у молодому віці, числа побічних ефектів лікарської терапії. Тому лікарі вдавалися до зниження тиску у літніх тільки при наявності клінічних симптомів (скарг), пов'язаних з підвищеним АТ. Однак до початку 90-х років XXстоліття було показано, що регулярна тривала антигіпертензивна терапія достовірно знижує ризик розвитку основних серцево-судинних ускладнень АГ - Мозкового інсульту, інфаркту міокарда та серцево-судинної смертності. Мета-аналіз 5 рандомізованих клінічних досліджень, що включали понад 12 тис літніх хворих (у віці> 60 років), показав, що активне зниження АТ супроводжувалося зниженням серцево-судинної смертності на 23%, випадківІХС - на 19%, випадків серцевої недостатності - на 48%, частоти інсультів - на 34%.

Огляд основних проспективних рандомізованих досліджень показав, що у літніх хворих з АГ медикаментозне зниження артеріального тиску протягом 3-5 років достовірно зменшує частоту виникнення серцевої недостатності на 48%.

Таким чином, сьогодні немає ніяких сумнівів в тому, що літні хворі з АГ отримують реальну вигоду від зниження артеріального тиску. Однак після постановкидіагнозу і прийнятого рішення про лікування літнього хворого з АГ необхідно врахувати ряд обставин.

Літні люди дуже добре реагують зниженням АТ на обмеження споживання солі і зменшення маси тіла. Стартові дози гіпотензивних препаратів становлять половину звичайної початкової дози. Титрування дози відбувається повільніше, ніж у інших хворих. Слід прагнути до поступового зниження артеріального тиску до 140/90 мм рт.ст. (При супутньому цукровому діабеті і нирковоїнедостатності цільовий рівень АТ - 130/80 мм рт.ст.). Необхідно враховувати вихідний рівень АТ, тривалість гіпертонії, індивідуальну переносимість зниження артеріального тиску. Супутнє зниження діастолічного АТ у хворих з ізольованою систолічною АГ не є перешкодою для продовження терапії. У дослідженні SHEP середній рівень діастолічного АТ по групі лікованих хворих склав 77 мм рт.ст., і це відповідало поліпшенню прогнозу.

Тіазидні діуретики, b-адреноблокатори та їх комбінації виявилися ефективними з точки зору зниження ризику серцево-судинних ускладнень і смертності у літніх хворих з АГ, причому діуретики (гідрохлортіазид, амілорид) мали перевагу над b-адреноблокаторами. Нещодавно завершене велике дослідження ALLHAT з усією очевидністю підтвердило користь діуретиків в лікуванні АГ у всіх вікових груп. У 7 Доповіді Об'єднаногоНаціонального Комітету США з виявлення, профілактики та лікування артеріальної гіпертонії (2003 р.) діуретиків відводиться провідна роль як у монотерапії, так і в комбінованому лікуванні АГ. В даний час проводиться клінічне дослідження HYVET за участю 2100 хворих з артеріальною гіпертонією у віці 80 років і старше. Хворі будуть рандомізовані на групи лікування плацебо і діуретиком індапамідом (в т.ч. в комбінації з інгібітором АПФпериндоприлом). Цільовий рівень АТ в цьому дослідженні - 150/80 мм рт.ст., первинна кінцева точка - мозковий інсульт, вторинна - загальна смертність і смертність від серцево-судинних захворювань.

У проведених дослідженнях показана ефективність анатагоніста кальцію амлодипіну (Амловас). Показано перевагу використання амлодипіну у зниженні АТ у порівнянні з іншим антагоністом кальцію - дилтіаземом. Тривалістьдії амлодипіну 24 години, що сприяє однократному прийому на добу і забезпечує зручність у застосуванні. У дослідженні THOMS відзначено зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка в групі хворих, що приймали амлодипін.

Інгібітори АПФ є препаратами вибору, по крайней мере, для двох категорій хворих похилого віку з АГ - 1) з дисфункцією лівого шлуночка та /або серцевою недостатністю, 2) зсупутнім цукровим діабетом. Це засновано на доведеному зниженні серцево-судинної смертності у першому випадку і уповільненні розвитку ниркової недостатності - у другому. При непереносимості інгібітори АПФ можуть бути замінені антагоністами ангіотензинових рецепторів.

a-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендуються для лікування АГ у літніх через частого розвитку ортостатичних реакцій. Крім того, у великому клінічному дослідженні. ALLHAT показано підвищення ризику серцевої недостатності на тлі лікування АГ a-адреноблокаторами.

Серцева недостатність у людей похилого

В даний час хронічною серцевою недостатністю (ХСН) страждає 1-2% населення розвинених країн. Щорічно хронічна серцева недостатність розвивається у 1% осіб старше 60 років і у 10% осіб у віці> 75 років.

Незважаючи надосягнутий в останні десятиления значний прогрес у розробці терапевтичних алгоритмів лікування ХСН за допомогою різних препаратів і їх комбінацій, специфіка лікування літніх і старих хворих залишається маловивченою. Основною причиною цього виявилося цілеспрямоване виключення з більшості проспективних клінічних досліджень з лікування ХСН осіб старше 75 років - перш за все жінок (які складають більше половини всіх літніх осіб з ХСН), а також осіб із супутнімизахворюваннями (також, як правило, літніх). Тому до одержання даних клінічних досліджень, спеціально спланованих для популяції літніх і старих людей з ХСН, слід керуватися доведеними принципами лікування ХСН у людей середнього віку - з урахуванням вищевикладених вікових особливостей літніх і індивідуальних протипоказань. Літнім хворим з ХСН призначають інгібітори АПФ, діуретики, b-адреноблокатори, спіронолактон, Як препарати, доведено поліпшують виживання і якість життя. При надшлуночкових тахиарітміях на тлі ХСН вельми ефективний дигоксин. При необхідності лікування шлуночкових аритмій на тлі ХСН перевагу слід віддавати аміодарону, оскільки він у мінімальній мірі впливає на скоротність міокарда. При важких брадиаритмиях на тлі ХСН (синдром слабкості синусового вузла, внутрішньосерцевих блокади) слід активно розглядатиможливість імплантації кардіостимулятора, який нерідко істотно полегшує можливості фармакотерапії.

Вкрай важливе значення для успішного лікування ХСН у літніх має своєчасне виявлення і усунення /корекція супутніх захворювань, часто прихованих і малосимптомних (виснаження, анемія, дисфункція щитовидної залози, хвороби печінки і нирок, обмінні порушення та ін.)

Стабільна ІХС у літніх

Літні люди складають більшість хворих на ІХС. Майже 3/4 випадків смерті від ІХС відбувається серед осіб старше 65 років, і майже 80% осіб, які померли від інфаркту міокарда, відносяться до цієї вікової групи. Разом з тим більш ніж в 50% випадків смерть осіб старше 65 років настає від ускладнень ІХС. Поширеність ІХС (і, зокрема, стенокардії) в молодому і середньому віці вище серед чоловіків, ніж серед жінок, однак до 70-75 років частота ІХС серед чоловіків і жінок порівнюються (25-33%).Щорічна смертність серед хворих цієї категорії становить 2-3%, крім цього, ще у 2-3% хворих може розвинутися нефатальний інфаркт міокарда.

Особливості ІХС у похилому віці:

· Атеросклероз відразу декількох коронарних артерій

· Часто зустрічається стеноз стовбура лівої коронарної артерії

· Часто зустрічається зниження функції лівогошлуночка

· Часто зустрічаються атипова стенокардія, Безбольова ішемія міокарда (аж до безбольової ІМ)

Ризик ускладнень при планових інвазивних дослідженнях у літніх підвищено незначно, тому літній вік не повинен бути перешкодою для направлення хворого на коронароангіографіческое дослідження.

Особливості лікуваннястабільної ІХС у літніх

Підбираючи медикаментозну терапію літнім хворим, слід пам'ятати, що лікування ІХС у літніх здійснюється за тими ж принципами, що і в молодому і середньому віці, проте з урахуванням деяких особливостей фармакотерапії (табл. 56).

Ефективність медикаментозних препаратів, що призначаються при ІХС, з віком, як правило, не змінюється. Активнаантиангінальна, анітішеміческая, антиагрегантная і гіполіпідемічна терапія дозволяє істотно знизити частоту ускладнень ІХС у літніх людей. За свідченнями використовують всі групи лікарських засобів - нітрати, b-адреноблокатори, антиагреганти, статини. Однак доказових досліджень, спеціально присвячених лікування ІХС у людей старшого та похилого віку, поки недостатньо. У той же час доведене перевагу блокатора Кальцева каналів амлодипіну в дозі 5-10 мг /сут в зниженні частоти епізодів ішемії міокарда (дані Холтерівського моніторування). Зниження частоти больових нападів в порівнянні з плацебо роблять перспективним використання препарату у даної категорії хворих, особливо у тих, хто страждає АГ. В останні роки проводяться клінічні дослідження, спеціально присвячені ефективності медикаментозного лікування ІХС у літніх.

Узагальнені дані досліджень по вториннійгіполіпідемічної профілактики статинами LIPID, CARE і. 4S свідчать, що при зіставному зниження відносного ризику серцево-судинних ускладнень серед молодих і літніх хворих абсолютна користь лікування статинами (симвастатин і правастатин) вище серед літніх людей. Ефективне лікування 1000 літніх (у віці.

У великомубагатоцентровому рандомізованому дослідженні PROSPER вивчався вплив тривалого прийому правастатину (40 мг /добу) на перебіг та наслідки ІХС та частоту інсультів у літніх осіб (вік учасників 70-82 років) з доведеною ІХС або факторами ризику її розвитку. Протягом 32 років лікування правастатин знизив рівень ХС ЛПНЩ плазми на 34% і зменшив комбінований ризик смерті від ІХС і нефатального ІМ на 19% (ОР 081 при 95% ДІ 069-094). Відносний ризик інсультів у групі активного лікування достовірно не змінився (ОР 103 при 95% ДІ 081-131), тоді як сумарний відносний ризик смерті від ІХС та інсульту, а також нефатального ІМ і нефатального інсульту знизився на 15% (ОР 085 при 95% ДІ 074-097 p = 00014). Смертність від ІХС серед отримували правастатин знизилася на 24% (ОР 076 при 95% ДІ 058-099 р = 0043). У дослідженні відзначено хороша переносимість тривалого прийому правастатину в складі комбінованої терапії літніми людьми - не було випадків міопатії, Дисфункції печінки, статистично значимого погіршення пам'яті. Серед брали статини відзначена більш висока частота виявлення (але не підвищення смертності!) Супутніх онкологічних захворювань (ОР 125 при 95% ДІ 104-151 р = 002). Автори відносять цю знахідку до більш ретельного діагностичного обстеження літніх людей, що включаються у дослідження.

Таким чином, клінічне випробування PROSPER на високому методичному рівні довело ефективність і хорошу переносимість тривалого прийому правастатину літніми людьми з ІХС, іншими серцево-судинними захворюваннями та факторами серцево-судинного ризику.

Ефективність операцій коронарного шунтування та стентування коронарних артерій у людей похилого порівнянна з ефективністю цих втручань у більш молодих пацієнтів, тому вік, сам по собі, не є перешкодою до інвазивного лікування. Обмеження можуть бути викликані супутніми захворюваннями. З урахуванням того, що у літніх частіше зустрічаються ускладнення після шунтуючих операцій, а також симптоматичне поліпшення, як найбільш часта бажана мета втручання у літніх, необхідно враховувати всі супутні захворювання під час передопераційної підготовки та при можливості вибору віддавати перевагу балонної коронарної ангіопластики та стентування коронарних артерій.

Література:

1. Aronow W.S. «Pharmacologic therapy of lipid disorders in the elderly» Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11 (4) :247-256

2. Brookes L. «More antihypertensive treatment trials in the elderly: PROGRESS, Syst-Eur, VALUE, HYVET» Medscape coverage of 1st Joint Meeting of the International and European Societies of Hypertension

3. Jackson G. «Стабільна стенокардія у літніх». Серце і метаболізм, 2003; 10:7-11

4. Rich M.W. «Heart failure in the elderly: strategies to optimize outpatient control and reduce hospitalizations». Am J Geriatr Cardiol, 2003 12 (1) :19-27.

5. Sander G.E. «High blood pressure in the geriatric population: treatment consideration». Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11; (3) :223-232

6. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. J.A.M.A., 2003; 289: 2560-2572.

7. Tresch D.D., Alla H.R. «Diagnosis and management of myocardial ischemia (angina) in the elderly patient» Am J Geriatr Cardiol, 2001 10 (6) :337-344

8. Беленко Ю.М., Мареєв В.Ю., Агеєв Ф.Т. «Національні рекомендації з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності». «Серцева недостатність», 2002 № 6: 3-8

9. Лазебник Л.Б., Комісаренко І.А., Гусейнзаде М.Г., Преображенська І.М. «Бета-адреноблокатори в геріатричної практиці» РМЗ, 1999 т 7 № 16: 66-70.

10. Лазебник Л.Б., Комісаренко І.А., Мілюкова О.М. «Медикаментозне лікування ізольованої систолічної гіпертонії у літніх» РМЗ, 1998 т 6 № 21: 25-29.

11. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. «Хронічна серцева недостатність у людей похилого віку» РМЗ, 1998 т 6 № 21: 34-38.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.