Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 68 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 72 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/modules/show.full.php on line 292 Deprecated: preg_replace(): The /e modifier is deprecated, use preg_replace_callback instead in /home/g/gold/i-medic.com.ua/public_html/engine/classes/templates.class.php on line 64
Медичні статті » Кардіологія » Роль антагоністів кальцію в сучасному лікуванні серцево-судинних захворювань | Кардіологія


 

Професор С.Ю. Марцевич
ДНІЦ профілактичної медицини МОЗ РФ, Москва

Антагоністи кальцію - велика і неоднорідна група препаратів, якіоб'єднує їх здатність блокувати струм кальцію через так звані повільнікальцієві канали в гладком'язових клітинах судин, міокарді, провідній системісерця. Їх використовують в кардіології з середини 70-х рр XX століття. Внаслідоквисокої ефективності і невеликого спектра протипоказань до їх призначенняантагоністи кальцію швидко завоювали популярність серед лікарів та хворих і досередині 90-х років стали одними з найбільш часто призначуваних препаратів вкардіології.

 

В останні кілька років, однак, виникла запекла дискусія з приводубезпеки тривалого застосування антагоністів кальцію, яка привела додеякої переоцінки ролі цих препаратів у лікуванні серцево-судиннихзахворювань.

  

Класифікація

 

Антагоністи кальцію поділяють на дві підгрупи -дигідропіридинові (ніфедипін, фелодипін, лацидипін, амлодипін тощо) інедігідропірідіновие антагоністи кальцію (верапаміл і дилтіазем). Ці двіпідгрупи досить сильно різняться між собою по фармакологічнимвластивостям, відповідно є відмінності і в особливостях їх застосування вклініці.

 

Крім того, антагоністи кальцію поділяють на препарати першого і другогопокоління. До першого покоління відносять звичайні таблетки ніфедипіну,верапамілу, дилтіазему, що володіють короткою тривалістю дії, у зв'язкуз чим їх необхідно призначати 3 або 4 рази на день. До другого поколінняантагоністів кальцію відносять препарати пролонгованої дії,які можна призначати 2 або навіть 1 раз в день. Продовження ефектуздійснюється або за рахунок використання нових хімічних речовин, що володіютьздатністю більшедовгостроково циркулювати в крові (наприклад, амлодипін,фелодипін), або за рахунок створення спеціальних лікарських форм з уповільненим іконтрольованим вивільненням.

 

Лікарські форми антагоністів кальцію пролонгованої дії можутьпризначатися 1 раз в день і за рахунок цього значно зручніші в застосуванні.Вони підтримують протягом усієї доби досить постійний ефект. Цеможе виявитися особливо важливим в ранкові години, коли ефекткороткодействующихлікарських форм, прийнятих напередодні, вже закінчився. Так, показано, що привикористанні верапамілу пролонгованої дії, що містить 240 мгпрепарату в таблетці, в ранні ранкові години вплив на артеріальний тиск ічастоту серцевих скорочень достовірно більш виражено, ніж при використаннізвичайних таблеток верапамілу.

  

Фармакологічні властивості

   

Дигідропіридинові антагоністи кальцію діють в першу чергу напериферичні судини і за рахунок цього мають досить вираженимивазодилатуючими властивостями. Саме тому вони мають здатність знижуватиартеріальний тиск і можуть використовуватися в якості гіпотензивнихпрепаратів. Наявністю у дигідропіридинових антагоністів кальцію властивості викликатидилатацію периферичних і коронарних артерій пояснюється їх антиішемічнийдію. У терапевтичних дозахдигідропіридинові антагоністи кальцію невпливають на скоротність міокарда. Вони не діють на провідну систему серця ітому не володіють антиаритмічними властивостями.

 

Периферичні вазодилатуючим властивості недігідропірідінових антагоністівкальцію виражені істотно менше, ніж у дигідропіридинових антагоністівкальцію. Ці препарати на відміну від дигідропіридинових антагоністів кальціюволодіють виразним негативну інотропну дію, а такожздатністюпригнічувати активність синусового вузла і сповільнювати атріо-вентрікулярнуюпровідність.

 

Важливо, що дигідропіридинові і недігідропірідіновие антагоністи кальціюнадають принципово різний вплив на тонус симпатичної нервової системи.Перші - за рахунок вазодилатирующего дії рефлекторно збільшуютьсимпатичну активність, тому всі вони в тій чи іншій мірі збільшуютьчастоту серцевих скорочень. Це дало привід називати цю підгрупузбільшують пульс антагоністами кальцію. Недігідропірідіновие антагоністикальцію за рахунок прямого впливу на синусовий вузол і провідну систему серця, атакож на скоротність міокарда мають здатність зменшувати тонуссимпатичної нервової системи і за рахунок цього зменшувати частоту серцевихскорочень. Тому їх називають зменшують пульс антагоністами кальцію. Цеостання властивість зближує цю підгрупу антагоністів кальцію зb-адреноблокаторами.

  

Застосування в клініці

   

Фармакологічні властивості антагоністів кальцію визначають спектр їхклінічного застосування, а також їх побічні і небажані ефекти. Всіантагоністи кальцію використовуються як гіпотензивні препарати при лікуванніартеріальної гіпертонії, причому принципових відмінностей міждигідропіридиновими і недігідропірідіновие антагоністами кальцію в цьому планінемає. Дигідропіридиновіантагоністи кальцію при лікуванні артеріальної гіпертоніїволодіють певними перевагами перед недігідропірідіновие антагоністамикальцію, тому що спектр протипоказань до них істотно менше.

 

Всі антагоністи кальцію мають антиангінальну (антиішемічний дією)і тому використовуються для попередження нападів стенокардії напруги ухворих на ішемічну хворобу серця. Однак між різними препаратами можуть бутипевні відмінності. Так,наприклад, при порівнянні ефективності фелодипіну (10мг на добу) та амлодипіну (10 мг на добу) було показано, що фелодипін викликавістотно більший приріст тривалості фізичного навантаження до розвиткунападу стенокардії, ніж амлодипін[1].

 

Всі антагоністи кальцію в рівній мірі ефективні при вазоспастичнустенокардії. Що стосується нестабільної стенокардії, то недігідропірідіновиеантагоністи кальцію - верапаміл і дилтіазем - з успіхомвикористовуються при цьомустані, особливо в тих випадках, коли прийом b-адреноблокаторівпротипоказаний. Застосування дигідропіридинових антагоністів кальцію принестабільної стенокардії вважається протипоказаним, оскільки, за даними рядудосліджень[2,3], Їх призначення (принаймні у вигляді монотерапії) здатнепогіршити прогноз захворювання і збільшити ризик розвитку інфаркту міокарда.Аналогічно, прийом дигідропіридинових антагоністів кальцію небажаний і пригострому інфаркті міокарда (застосування недігідропірідінових антагоністів кальцію вгострому періоді інфаркту міокарда цілком можливо).

  

Недігідропірідіновие антагоністи кальцію широко використовуються для лікуваннярізних видів суправентрикулярних порушень ритму, складаючи окрему групуантиаритмічних препаратів. Дигідропіридинові антагоністи кальціюантиаритмічної активністю не володіють.

  

Побічнідії та протипоказання

   

Побічні дії різних підгруп антагоністів кальцію досить сильновідрізняються. Для всіх дигідропіридинових антагоністів кальцію найбільш характерніпобічні дії, пов'язані з периферичною вазодилатацією: серцебиття,головний біль, запаморочення, відчуття жару. У рідкісних випадкахдигідропіридинові антагоністи кальцію дають так зване парадоксальнепроішеміческое дію, провокуючи розвитокнападів стенокардії[4]. Як ужеговорилося, багато зі згаданих вище побічних дій дигідропіридиновихантагоністів кальцію пов'язані з активацією тонусу симпатичної нервової системи. 

 

Необхідно зазначити, що вираженість цих побічних ефектів різна упрепаратів першого і другого покоління. Останні викликають їх істотно рідше,головним чином тому, що при їх призначенні концентрація препарату в кровінаростає і спадає більш плавно, неспостерігається різких підйомів концентраціїпрепарату в крові (а саме в момент таких підйомів відбувається максимальнезбільшення тонусу симпатичної нервової системи). Лише поява набряків на ногах(Явища, пов'язаного з порушеннями капілярного кровотоку) ніяк не пов'язано звикористаної лікарською формою дигідропіридинових антагоністів кальцію іспостерігається однаково часто при призначенні препаратів першого та другогопокоління.

 

Для уповільнюють пульсантагоністів кальцію найбільш типові побічнідії, пов'язані з їх впливом на провідну систему серця. Зокрема,одне з типових побічних дій верапамілу - поява атріо-вентрикулярноїблокади. Верапаміл досить часто викликає також запори, особливо у хворихпохилого віку.

 

Спектр протипоказань до призначення також сильно розрізняється длядигідропіридинових і недігідропірідінових антагоністів кальцію. Принципововажливо, щодигідропіридинові антагоністи кальцію можуть бути призначені при рядістанів, коли протипоказаний прийом інших препаратів. Так, застосуваннядигідропіридинових антагоністів кальцію можливо при бронхіальній астмі,виражених порушеннях периферичного кровотоку, цукровому діабеті 1 типу, колипротипоказаний або небажаний прийом b-адреноблокаторів. Крім того, єстану, коли неможливий прийом не тільки b-адреноблокаторів, а йнедігідропірідінових антагоністів кальцію,зате можливий прийомдигідропіридинових антагоністів кальцію: виражена синусова брадикардія (менше50 в хв), синдром слабкості синусового вузла, виражена ступінь атріо-вентрикулярноїблокади (2-а і більше). Зрозуміло, що досить часто дигідропіридиновіантагоністи кальцію можуть стати препаратами «вибору», оскільки прийом іншихпрепаратів просто неможливий.

   

Дані доказової медицини

 

Як зазначалося вище, висловлювалися певні сумніви щодобезпеки тривалого використання антагоністів кальцію. Приводом для цьогопослужили дані кількох контрольованих досліджень, проведених ще в 80-хгг. XX століття, що продемонстрували, що призначення ніфедипіну короткої діїхворим нестабільною стенокардією або гострим інфарктом міокарда здатненесприятливо вплинути на прогноз захворювання. Ці результати в 1995 р. булиузагальнені вмета-аналізі[5], Дані якого без належних підстав булиперенесені на всіх хворих на ішемічну хворобу серця, у тому числі на хворихстабільною стенокардією напруги. Великих досліджень з вивчення впливукороткодействующих лікарських форм антагоністів кальцію на прогноз життяхворих на артеріальну гіпертонію фактично не проводилось.

 

Що стосується недігідропірідінових антагоністів кальцію, то ще в середині 80-хроків був виконаний ряддосліджень, в яких була доведена здатністьверапамілу і дилтіазему знижувати ймовірність повторного інфаркту міокарда після перенесеного гострого інфаркту міокарда.

 

У 2000 р. в журналі Lancet були опубліковані дані 2 мета-аналізів,стосувалися вивчення ефективності антагоністів кальцію другого покоління ухворих на артеріальну гіпертонію. Незважаючи на те, окремі дослідження,увійшли в ці 2мета-аналізу, в значній мірі збігалися, висновки їхвиявилися майже протилежними. У мета-аналізі, виконаному M. Pahor та ін,прийшли до висновку, що антагоністи кальцію поступаються іншим антигіпертензивнимпрепаратів першої лінії в зниженні ризику основних ускладнень артеріальноїгіпертонії і тому не можуть рекомендуватися в якості препаратів першого рядудля лікування цього захворювання[6]. Автори ж іншого мета-аналізу стверджують,що антагоністи кальцію ні в чомуне поступаються по ефективності і безпекигіпотензивних препаратів інших груп і, більше того, разом з інгібіторами АПФповинні розглядатися, як препарати першої лінії в лікуванні артеріальноїгіпертонії[7].

 

Слід сказати, що процедура мета-аналізу, що включає достатньорізнорідні дослідження, досить суб'єктивна, що, мабуть, і пояснюєсуперечливість одержуваних результатів. Стосовно до антагоністів кальціюможна вважати, щоретельний аналіз окремих досліджень, швидше за все, дастьбільш вірну інформацію про ефективність і безпеку їх тривалоговикористання, ніж дані того чи іншого мета-аналізу.

 

Якщо орієнтуватися на рандомізовані дослідження, в яких брали участьбільше 1000 хворих, то таких досліджень з антагоністами кальцію другогопокоління на сьогоднішній день, за нашими даними, виконано лише 6. З них у двохдослідженнях використовували зменшують пульсантагоністи кальцію (верапаміл -VHAS - Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study, дилтіазем - NORDIL - The Nordic Diltiazem Study), а в 5 використовувалидигідропіридинові антагоністи кальцію (ніфедипін - INSIGHT -Intervention as a Goal in Hypertension Treatment, амлодипін - ALLHAT - Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment toprevent Heart Attack Trial,фелодипін - HOT - Hypertension Optimal Treatment, нітрендіпін -   Syst-Eur - Systolic hypertension in Europe, фелодипін або ізрадипін - STOP-2. - The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2). 

 

Ні в одному із зазначених вище досліджень не було виявлено принциповихвідмінностей у впливі на «кінцеві точки» між антагоністами кальцію та іншимипрепаратами, якщо ж ефект антагоністів кальцію порівнювався з плацебо(Дослідження Syst-Eur), то антагоністи кальцію володіли безперечнимиперевагами (нітрендіпін в дослідженні Syst-Eur знижував частоту інсультів на42%)[8].

 

Принципово важливі результати, що стосуються загальних підходів до лікуванняартеріальної гіпертонії, були отримані в дослідженні HOT [9], Вякому в якості базової терапії використовувався препарат фелодипін. В ньому булопродемонстровано, що найменша частота серцево-судинних ускладненьспостерігалася в підгрупі хворих, у яких досягалося зниження діастолічногоАД до 826 мм рт. ст., а систолічного артеріального тиску - до 1388 мм рт. ст. Результатицього дослідження в значній мірі визначили ті критерії ефективноголікування артеріальної гіпертонії, які використовуються в більшостіміжнародних та національних рекомендацій (в тому числі і Російських) з лікуванняцього захворювання.

  

Висновок

   

Таким чином, наявні на сьогоднішній день дані дозволяють розглядати антагоністи кальцію як одні з основних препаратів, що використовуються длялікування серцево-судинних захворювань. Їх застосування, безумовно,повинно бути строго диференційованим і враховувати точний діагноз у конкретногохворого і особливості перебігу хвороби. У ряді випадків, коли протипоказанийприйом ряду інших препаратів, антагоністи кальцію можуть стати «препаратамивибору ». Слід пам'ятати також і про те, що антагоністи кальцію - неодноріднагрупа препаратів, і що тому є особливості використання кожного зпрепаратів, що входять в цю групу.

  

Література:

  

1. Corradi L., Colombo G., Ravera E., Lotto A. Clinical interest ofonce-daily felodipine extended-release in patients with mixed and exertionalangina. Results of a double-blind crossover study versus amlodipine. Clin. Drug.Invest. 1995; 9: 324 - 333.).

 

2. Report of the Holland Interuniversity Nifedipine /Metoprolol Trial (HINT)Research Group. Early treatment of unstable angina in the coronary care unit: arandomised double-blind placebo-controlled comparison of recurrent ischaemia inpatients treated with nifedipine or metoprolol or both. Br. Heart J. 1986; 56:400 - 413.

 

3. Goulbourt U., Behar S., Reicher-Reiss H. et al. Early administration ofnifedipine in suspected acute myocardial infarction. The Secondary PreventionReinfarction Israel Nifedipine Trial 2 Study. Arch. Intern. Med. 1993; 153: 345- 353.

 

4. Jariwalla A.G., Anderson E.G. Production of ischaemic cardiac pain bynifedipine. Br. Med. J. 1978; 1: 1181-1183.

 

5. Furberg C.D., Psaty B.M., Meyer J.V. Nifedipine. Dose-related increase inmortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995; 92:1326-1331.

 

6. Pahor M., Psaty B., Alderman M. Health outcomes associated with calciumantagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: ameta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2000; 356:1949-1954.

 

7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists 'Collaboration. Effects ofACE-inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure--lowering drugs:results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet200; 355:1955-1964.

 

8. Staessen J., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparisonof placebo and active treatment for older patients with isolated systolichypertension. Lancet 1997; 350:757-764.

 

9. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensiveblood-pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension:principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.Lancet 1998; 351:1755-1762.

 

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського    Медичного Журналу. 



...


2 (0,42632)