Професор А.А. Михайлов
ММА імені І.М. Сеченова
Артеріальна гіпотензія буває гострою і хронічною. Гостра артеріальна гіпотензія (колапс, шок) зазвичай супроводжується гіпоксією мозку і зниженням функцій життєво важливих органів. Тяжкість стану визначається тут не стільки заввишки артеріального тиску, скільки швидкістю і ступенем його зниження. Гостра артеріальна гіпотензія може виникнути при гострої недостатності кровообігу, важкої гострої інтоксикації (алкоголь, наркотики, ліки, особливо швидко-ікороткодіючі), гострої інфекції і сепсисі, крововтраті, дегідратації. Таким чином, вона є, як правило, ускладненням гострого захворювання, має очевидну причину, яка і повинна перш за все враховуватися при невідкладному лікуванні. Тут ми зупинимося тільки на хронічної артеріальної гіпотензії (ХАГ).
Особи, схильні до ХАГ, як правило, не схильні в довгостроковому плані настільки високому ризику серцево-судинних ускладнень, як гіпертоніки. Артеріальноїгіпотензії приділяється значно менше уваги. Основні поняття (включаючи поняття норми), пропоновані класифікації, діагностичні та лікувальні стандарти гірше розроблені. Проте значна частина цих хворих страждає через низьку якість життя, зниження побутової та професійної активності. Тому проблема заслуговує на увагу.
Критерії ХАГ та її поширення. Артеріальний тиск (АТ) зазвичай вважають низьким,якщо воно становить 100/60 мм рт.ст. або менше у чоловіка та 95/60 мм рт.ст-менш у жінки. Однак такий рівень АТ у спокої зустрічається і у здорових з задовільними або високими функціональними можливостями. Це може бути індивідуальний варіант норми («нормальне низьке ПЕКЛО»), іноді зустрічається у добре тренованих спортсменів, характерно для здорових жителів високогір'я. Таку ХАГ іноді називають фізіологічної. Патологічної ХАГ визнається лише в тих випадках, коли вонасупроводжується певною симптоматикою. Далі мова піде головним чином про патологічну ХАГ.
ХАГ поширена серед населення різного віку. Звертають увагу на високу частоту її у молодих дорослих. Тому не дивно, що в минулому великий внесок у вивчення цієї патології внесли військові медики. В останні десятиліття акцент зміщується в бік старших вікових груп, у яких ХАГ може стати причиною ішемічного інсульту. При всій нечіткостікритеріїв ХАГ і розкиді наведених даних можна вважати, що вона зустрічається у кількох відсотків дорослих, тобто є досить частою патологією.
Природа і прояви ХАГ. ХАГ в загальному обумовлена порушеннями регуляції артеріального тиску. Ці порушення можуть мати різну природу, для розпізнавання якої важливий перш за все ретельно зібраний анамнез. В залежності від природи дізрегуляціі АД всіх осіб з ХАГ можна згрупувати якпредставлено на малюнку 1.
Рис. 1. Класифікація ХАГ
Прояви ХАГ різної природи мають спільні риси. Своєрідним і іноді основним (найбільш виводить з ладу) проявом ХАГ будь-якої природи може бути ортостатична (постуральна) гіпотензія - Додаткове зниження систолічного артеріального тиску на 20 мм рт.ст. і більше та діастолічного на 10 мм рт.ст. і більшебезпосередньо після переходу з горизонтального положення у вертикальне (зрідка і при вставанні з стільця), що зберігається зазвичай протягом 1-3 хв. Ці епізоди спостерігаються частіше і важче протікають у літніх з низьким м'язовим тонусом, що пов'язано з порушенням барорецептівного механізму (з втратою вазоконстрикторного рефлексу, зниженням серцевого викиду). Вони частіше виникають вранці, супроводжуються погіршенням перфузії мозку - запамороченням, потемніння в очах, шумом у вухах, інодінепритомністю (з небезпекою ішемічного інсульту), падінням (з можливістю травм і переломів). У частини хворих в ці хвилини можна помітити істотне зниження пульсового тиску. Можливо і зниження зубця Т на ЕКГ. Ортостатичної гіпотензії сприяє тривалий постільний режим (як і тривале перебування в невагомості), перенесені важкі захворювання, операції, багато ліків. У деяких осіб подібні епізоди гіпотензії виникають після прийому їжі (постпрандиальная гіпотензія).
Ортостатична гіпотензія іноді спостерігається і в осіб, особливо літніх, у яких поза нападу АД має нормальні показники. Досить часті вони у літніх гіпертоніків, які отримують гіпотензивну лікування. Ця підгрупа хворих, строго кажучи, не відноситься до ХАГ і утворює окрему проблему.
Спільними проявами ХАГ, Крім низької АТ і схильності до ортостатичної гіпотензії, є слабкість,швидка стомлюваність, втома вже з ранку, низька працездатність, головні болі, схильність до непритомності. Можливі й болю в області серця. Динаміка вираженості скарг може не збігатися з динамікою АТ. Характерні також погана переносимість холоду, спеки, задухи, мерзлякуватість. Хворі гірше переносять фізичні навантаження, і це може бути документовано велоергометрія. Навантаження часто припиняють через стомлення, до досягнення належної частоти ритму. Відновлення ритму сповільнено.
Нейроциркуляторна дистонія (НЦД) - найчастіша причина ХАГ, Особливо у молодих дорослих. При цьому ХАГ іноді поєднується з іншими ознаками вегетативної дистонії, з ознаками ваготонії, серед яких брадикардія, пітливість, Підвищення шлункової секреції, дискінезії травного тракту, схильність до гіпоглікемії. Можливо почуття тривоги, психогенне посилення ХАГ після травмуючих ситуацій, щозближує її з невротичними станами. Помічено, що НЦД з ХАГ нерідкі у високих худих астеніків. Спостерігали та сімейне поширення.
ХАГ при НЦД називають іноді первинної (маючи на увазі, що інші ХАГ вторинні), есенціальною, ідіопатичною, конституціональної і навіть «гіпотонічній хворобою» (Є.В. Гембицький згадує близько 20 назв), але зараз краще називати цю патологію «НЦД з артеріальною гіпотензією». Така ХАГ, навіть і з вираженоюсимптоматикою і погано поступається лікуванню, зазвичай не становить загрози для життя.
При лікарської ХАГ можлива додаткова симптоматика, пов'язана з хворобою, з приводу якої призначалося ліки, а також з більш широким дією ліки (крім впливу на АТ). Безліч ліків можуть бути винні в ХАГ, включаючи широко поширені - все антіадренергіческіе, гіпотензивні, сечогінні, протиаритмічних,нітрати, транквілізатори, фенотіазини, наркотики, леводопа.
Вегетативна регуляція може бути порушена при структурні зміни в різних ланках нервової системи. Пов'язана з цим ХАГ можлива при алкогольної і діабетичної полінейропатії, при органічної вегетативної недостатності, після симпатектомії, при будь-яких хворобах спинного мозку, при поліомієліті, сирінгомієлії, після травматичного пошкодження центральноїнервової системи. Ці захворювання виявляються більш або менш вираженою неврологічною симптоматикою. Крім неї і симптомів, пов'язаних із самою ХАГ, можливі дисфункція сечового міхура і кишечника, імпотенція, Порушення потовиділення. Таких хворих обстежують і лікують спільно з невропатологом. ХАГ у них часто характеризується особливою ригідністю.
Соматична патологія як причина ХАГ включає хвороби,які можуть супроводжуватися зниженням серцевого викиду, надмірним розширенням периферичних судин, зменшенням об'єму циркулюючої крові. Це - хронічна серцева недостатність, клапанні стенози, тривалі тахі-і брадиаритмии, деякі види постійної електрокардіостимуляції (низький серцевий викид); нефротичний синдром (низький обсяг циркулюючої крові), анемії, варикозні вени; голодування, гіпогідратація (зниження тонусу гладком'язових клітин судинної стінки) ; гіпотиреоз різної природи (також і гіпертиреоз - у разі передозування тиреостатиков); надниркова недостатність різної природи (пухлина, туберкульоз, травма, атрофія після тривалого лікування кортикостероїдами), гіпофізарна недостатність різної природи. При виразковій хворобі і туберкульозі легенів ХАГ зустрічається частіше, ніж серед решти населення.
Зазвичай симптоматика соматичної хворобипереважає, хоча в деяких випадку ХАГ є раннім проявом хвороби (наприклад, при надниркової недостатності вона може передувати шкірної пігментації).
Лікування
Лікування ХАГ представлено на малюнку 2.
Рис. 2. Лікування ХАГ
Лікування ХАГ, пов'язаної з НЦД, Як і лікування НЦД в цілому - це проблема нормалізації стилю життя. Загальні заходи - регулярні фізичні навантаження на повітрі в добре переносите межах (тобто мають тренуючий значення), достатній сон і відпочинок, вміння переключатися у відпочинку, відмова від алкоголю - можуть з часом поліпшити вегетативну регуляцію. Іноді корисно санаторно-курортне лікування. Хворий повинен розуміти, що закріплення раціонального стилю життя - основне лікування, але воно потребує часу, поліпшення буде повільним.
По можливості, необхідно усунення факторів, що сприяють підтриманню ХАГ. При наявності у хворого ортостатичної гіпотензії потрібно навчити його підніматися з ліжка не відразу, посидіти 1-2 хв перед вставанням. Реакція пом'якшується, якщо спати з піднятою головною частиною ложа. Постпрандиальная гіпотензія може бути поступово усунуто, якщо харчуватися частіше і малими порціями. Ліки, що сприяють гіпотензії, повинні бути частково або повністю скасовані.
Деякі види діяльності - робота на транспорті, на висоті, поблизу рухомих механізмів, робота в умовах високої температури, в задусі, в контакті з вібрацією, електромагнітним випромінюванням, ртуттю - з різних причин не підходять для хворих, схильних до запаморочень і непритомності.
У випадках, коли на тлі загальних заходів у хворого зберігається пов'язана з ХАГ виражена клінічна симптоматика, необхідно призначення лікарських препаратів. Застосовують «тонізуючі» препарати: кофеїн по 50 мг вранці, настоянку женьшеню по 15-25 крапель вранці та вдень, пантокрин по 30 крапель вранці та вдень, екстракт елеутерококу по 20 крапель вранці і вдень.
Медикаментозне лікування ХАГ, пов'язане з НЦД, включає в себе застосування a-адреностимулюючу антагоністів, серед яких найбільший інтерес представляє мідодріна гідрохлорид - Гутрон (Фармацевтична компанія Нікомед). Дія Гутрона пов'язано з виборчою стимуляцією периферичних адренорецепторів симпатичної нервової системи, що викликає підвищення тонусу судин і, отже, збільшення периферичного опору в артеріальному колі кровообігу. В результаті підвищується артеріальний тиск і створюється перешкода (при ортостатичних порушення) застою крові в венозному колі. Завдяки цьому на постійному рівні зберігаються обсяг циркулюючої крові та артеріальний тиск, збільшується доставка крові до органів і тим самим усуваються ортостатичні порушення (ранкова слабкість і втома, часта позіхання, запаморочення і т.д.). Препарат практично не впливає на діяльність серця і не викликає підвищеної збудливості центральної нервової системи, що є особливо важливим у пацієнтів з НЦД.
Показання до застосування Гутрона:
· Ортостатичні порушення регуляції судинного тонусу;
· Конституціональна гіпотензія;
· Симптоматична гіпотензія в період реконвалесценції, після операцій, пологів і т.д.;
· Гіпотонічна лабільність при зміні погоди;
· Складності при підйомі вранці;
· Мимовільне сечовипускання при розладі функції сфінктера сечового міхура;
· Порушення еякуляції.
При ХАГ препарат призначають в середньому по 7 крапель 2 р /добу (вранці і ввечері) або по 1 таб. 2 р /добу. При необхідності - по 7 крапель 3 р /добу або по 1 таб. 3 р /добу. У разі супутньої психотропною терапії хворих з НЦД Гутрон слід призначати на початку лікування по 7 крапель 2 р /добу або по 1 таб. 2 р /добу. При необхідності доза може бути збільшена до 15 крапель 2-3 р /добу або 2 таб. 2-3 р /добу.
ХАГ, пов'язана з органічним ураженням нервової системи або з соматичною патологією, може бути зменшена або усунена тільки при активному лікуванні основної хвороби. При ендокринних захворюваннях АД порівняно швидко нормалізується за адекватної замісної терапії відповідними гормонами.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.