Н.В. Манченко, д.м.н. Л.А. Алексанян, к.м.н. О.В. Любшина, професор А.Л. Верткін, М.В. Вігант
МГСМУ ім. Н.А. Семашко

Артеріальна гіпертензія (АГ) за своєю поширеністю, підступності «масок», непередбачуваності перебігу є основною причиною серцево-судинних ускладнень та ранньої інвалідизації населення[Чазова И.Е., 2002; Кобалава Ж.Д., 2004; S. Winner, 2001]. За даними офіційної статистики, в Росії зареєстровано 4800000 хворих АГ, але за результатами вибіркового обстеження населення число таких хворих може досягати 42 млн, що становить приблизно 30% всьогонаселення[Беленков Ю.Н., 2004]. Ситуація ускладнюється ще й тим, що лікуються ефективно тільки близько 56% чоловіків і 175% жінок[Оганов Р.Г., 2004].

Серед причин неефективного лікування АГ в останні роки велике значення надається різним порушень сну - інсомнія[Константинов В.В., 1994]. В епідеміологічному дослідженні порушень сну в Росії показано, що близько 42% хворих АГ мають ті чи інші інсомнії[Миронов С.П., Щепин О.П., 1998]. Взаємозв'язок артеріальної гіпертензії і порушень сну показана в роботі МартиноваА.І. і Остроумової О.Д. (2001), в якій зниження середньодобового артеріального тиску (АТ) у хворих АГ було досягнуто додаванням до гіпотензивної терапії зопіклону.

У поодиноких дослідженнях зазначається, що ряд гіпотензивних препаратів можуть несприятливо впливати на якість сну[Collins R., Mac Mahon S., 1994]. Смулевич А.Б. (2000), Paran E. (2000) у хворих АГ констатували побічні ефекти, що надаються на ЦНС b-адреноблокаторами, у вигляді швидкої стомлюваності, втоми,безсоння, депресії. На сьогодні є огляди ефектів, що надаються серцево-судинними засобами, особливо гіпотензивними, на функцію сну і неспання[1,2]. Порушення сну дещо частіше відбувається при прийомі ліпофільних (наприклад, пропранололу), ніж гідрофільних (наприклад, атенололу) b-адреноблокаторів. Проте ці дані не носять однозначного характеру. Піндолол, менш ліпофільний, ніж пропранолол, більш значимо впливає на структуру сну, а атенолол - найбільш гідрофільнийb-адреноблокатор - показав зниження ефективності сну. Таким чином, ліпофільність, можливо, є основним фактором, що визначає вплив цих лікарських засобів на ЦНС, але тут можуть також відігравати свою роль і інші фактори, такі як відносне спорідненість з b-або 5-НТ-рецепторами, плазмова концентрація, ступінь мелатоніновой придушення[Cowen P.J. et al., 1993].

В даний час немає повномасштабних досліджень з вивчення впливу інгібіторів ангіотензинперетворюючогоферменту на функцію сну. Однак, в поодиноких дослідженнях[3]показано, що у хворих, що приймали каптоприл протягом 24 тижнів, відзначалося поліпшення якості життя і когнітивної функції у порівнянні з хворими, які брали метилдопу або пропранолол.

Невелике число досліджень по вивченню впливу антагоністів кальцію на функцію сну показують зниження ефективності сну у пацієнтів, які отримують ніфедипін[4].

Таким чином,лікування АГ, з одного боку пов'язане із суворим виконанням рекомендацій по контрольованому лікуванню, з іншого - врахуванням чинників, які суттєво впливають на прогноз захворювання. Серед цих факторів все більше значення надається інсомнія. Однак до теперішнього часу недостатньо досліджень, детально характеризують взаємозв'язок між перебігом АГ і порушеннями сну. У той же час відсутні доказові клінічні дослідження з вивчення впливу конкретних гіпотензивних препаратів наструктуру сну у хворих на артеріальну гіпертензію. Відповідно, відсутні і клінічні рекомендації, в яких би враховувалися особливості тактики ведення хворих з артеріальною гіпертензією та виявленої інсомнія.

Метою нашого дослідження було вивчити порушення сну у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та встановити вплив гіпотензивної терапії на структуру і якість сну.

Нами обстежено 176 пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що надійшли в терапевтичні та кардіологічні відділення двох багатопрофільних стаціонарів м. Москви. Критерії включення в дослідження: вік старше 18 років, документована артеріальна гіпертензія , Лікування гіпотензивними препаратами. Критерії виключення: ішемічна хвороба серця, важка супутня патологія в стадії загострення або декомпенсації, психічні захворювання,виражена депресія, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, виражений атеросклероз мозкових артерій.

Серед досліджених хворих було 89 чоловіків, 87 жінок у віці від 28 до 83 років (в середньому 548 ± 138 років). Тривалість АГ становила 106 ± 46 років, середні цифри АТ були САД ср = 1871 ± 353 мм рт.ст., ДАТ ср = 1022 ± 186 мм рт.ст. Під час підвищення артеріального тиску 144 пацієнта (818%) пред'являли скарги наголовні болі. На запаморочення скаржилися 86 (489%) пацієнтів. Нудота відзначалася у 35 (199%) людина, фотопсіі у 39 (222%), відчуття жару - у 19 (108%). У 157 (892%) пацієнтів були супутні хронічні захворювання поза загостренням і декомпенсації: гастрит - у 93 (528%), холецистит - У 32 (181%), панкреатит - У 22 (125%), бронхіт - У 13 (74%), у 11 (63%) пацієнтів артеріальна гіпертензія протікала на тлі ожиріння I-II ступеня (табл. 1).

Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка на ЕКГ була виявлена у 121 (691%) хворого. При офтальмологічному дослідженні судин очного дна за шкалою Keit-Wagener-Barker у 56 (329%) хворих була відзначена ангіопатія I ступеня, а у 74 (422%) - II ступеня.

Залежність порушень структури сну від одержуваної гіпотензивної терапії була вивчена лише у 127 пацієнтів, які отримувалигіпотензивні препарати у вигляді монотерапії. 49 хворих отримували лікування різними комбінаціями гіпотензивних засобів, і оцінити ефекти, пов'язані з конкретним лікарським засобом, не представлялося можливим.

Для встановлення впливу гіпотензивної терапії на порушення структури сну 127 пацієнтів були розділені на 3 групи відповідно до одержуваної гіпотензивної терапією (табл. 2): група A - 67 пацієнтів, які отримують інгібітор АПФ еналаприл в добовій дозі 20-40мг; група В - 27 пацієнтів, які отримують b-адреноблокатор атенолол в добовій дозі 50-100 мг; група С - 33 пацієнта, які отримують антагоніст кальцію ніфедипін у добовій дозі 40-80 мг.

При огляді неврологом у 41 (612%) пацієнта групи А були виявлені неврологічні симптоми у вигляді вегетативної лабільності. Розсіяна осередкова неврологічна симптоматика - у 40 (597%) пацієнтів, серед них пірамідна недостатність і оральний автоматизм у 34мозочкова симптоматика - у 6. У пацієнтів групи В вегетативна лабільність присутня в 11 (407%) випадках. Розсіяна осередкова неврологічна симптоматика - у 16 (593%) пацієнтів у вигляді пірамідної недостатності та орального автоматизму (11) і мозжечковой симптоматики (6). У пацієнтів групи С вегетативна лабільність була відзначена у 20 (606%) пацієнтів, розсіяна осередкова симптоматика - у 21 (636%), з них у 14 - пірамідні розлади та симптоми орального автоматизму, у 7 -мозочкова симптоматика (табл. 2).

Таким чином, неврологічна симптоматика мала місце у всіх трьох групах, при цьому вогнищева неврологічна симптоматика була представлена приблизно однаково незалежно від одержуваних гіпотензивних препаратів, а вегетативні прояви менш виражені в групі пацієнтів отримують атенолол.

На початку і в кінці дослідження проводилося стандартне клініко-інструментальне обстеження, що включає, крімрутинних методів дослідження, огляду невролога та окуліста, анкетування пацієнтів, полісомнографіческое дослідження в поєднанні з кардіореспіраторний моніторингом, добове моніторування АТ.

З метою виявлення основних скарг пацієнтів на якість сну застосовувалася анкета оцінки суб'єктивних характеристик якості сну, розроблена в Московському міському сомнологічний центрі (Вейн А.М., Левін Я.І., 1998). Анкета включала в себе 6 питань, що відносяться до різнихфазам нічного сну (від періоду засинання до ранкового пробудження) і варіанти відповідей на них. Відповіді оцінювалися за бальною системою - 22 і більше балів свідчили про відсутність порушень сну, 19-21 бал - прикордонний стан, менше 19 балів - виражена інсомнія. Для діагностики депресивних станів використовували опитувальник Бека. Оцінка результатів: 25 балів - пацієнт страждає депресією, менше 10 балів - відсутність депресивних тенденцій і гарний емоційний стан.Проміжну групу склали пацієнти з легким рівнем депресії ситуативного чи невротичного генезу. Аналіз полісомнограмм і визначення стадій сну здійснювався на «Комп'ютерної діагностичної системи для дослідження сну - Лабораторії сну (SAGURA-SCHLAFLABOR-II)» (Німеччина) відповідно до критеріїв, запропонованими групою експертів під керівництвом A. Rechtschaffen і A. Kales (1968). У дослідженні оцінювалися такі показники: латенцію до сну, відсоток неспання під час сну(РАТ), ефективність сну, індекс РЕА, індекс апное. Добове моніторування артеріального тиску (СМАД) проводилося за допомогою монітора MEDITECK ABPM 02 /m. Інтервал вимірювань днем (8-23 год, період неспання) становив 15 хвилин, уночі (23-7 ч, період сну) - 30 хвилин.

Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою методів описової статистики (середнє, стандартне відхилення), дисперсійного аналізу (для кількісних змінних), тестуc-квадрат (для номінативних змінних). Достовірними відмінності приймалися при ймовірності їх випадкового отримання менше 005.

Анкетування хворих, які отримують монотерапію гіпотензивними препаратами, показало, що ознаки інсомнії відзначали 99 (78%) обстежених хворих. Прикордонне стан (19-21 балів) було виявлено у 39 (39%) пацієнтів, а у 60 (61%) - виражена інсомнія (менше 19 балів), причому порушення сну частіше відзначали пацієнти, які отримують атенолол (групаВ) і ніфедипін (група С). Так, якщо тільки 25 (37%) пацієнтів, які отримують еналаприл (група А), набрали менше 19 балів, то в групі В їх кількість склала 17 (63%), а в групі С - 18 (55%) пацієнтів (рис. 1).

Рис. 1. Суб'єктивна оцінка якості сну

Число пропонованих скарг та їх характер розрізнялися залежно від одержуваної гіпотензивної терапії (табл. 3). При оцінці опитувальника з'ясувалося, що характерними скаргами для пацієнтів, які отримують еналаприл (група А), були труднощі засинання (134%) та незадоволеність своїм сном (119%).

Пацієнти, які отримують атенолол (група В), частіше за інших були не задоволені якістю сну (593%), відзначали безсоння (296%), часті нічні пробудження (333%), хропіння і порушення дихання уві сні (37 , 0% і 333% відповідно), все це приводило до почуття розбитості вранці (481%). Пацієнти, які отримують в якості гіпотензивної терапії ніфедипін (група С), пред'являли скарги на часті нічні пробудження (152%), безсоння (212%) і розбитість вранці (242%) (табл. 3).

Застосування опитувальника Бека виявило наявність легкої депресії у 18 (27%) пацієнтів групи А, 14 (53%) пацієнтів - групи В і 13 (39%) пацієнтів - групи С.

Аналіз полісомнограмм показав, що найвища ефективність сну - у пацієнтів, що приймають еналаприл, найнижча - у пацієнтів приймають ніфедипін (827 ± 16%; 730 ± 14%, відповідно р = 006) ( табл. 4).

Відсоток неспання під час сну у всіх групах перевищував нормальні показники, але мінімальним він був у пацієнтів, які отримують еналаприл, а максимальним у пацієнтів, які отримують атенолол (144 ± 15%; 213 ± 39% відповідно). Фаза швидкого сну (ФБС) була значно знижена у хворих групи В - 108 ± 14%, в той час як відсоток представленості ФБС у пацієнтів групи С був у межах фізіологічної норми - 183 ± 19% (р = 002). Для пацієнтів групи В було характерно підвищення індексу апное майже в 2 рази, тоді як у двох інших групах цей показник був у межах норми (табл.4).

Таким чином, частота і характер порушень сну залежать від одержуваних гіпотензивних препаратів. Найвища суб'єктивна оцінка і кращі ПСГ-показники відзначаються при прийомі еналаприлу. У пацієнтів, які отримують атенолол або ніфедипін, інсомнія зустрічається в 15-2 рази частіше, ніж у пацієнтів, які отримують еналаприл.

Література:

1. Anderson I.M., Tomenson В.М. The efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors in depression: a meta-analysis of studies against triciclic antidepressants //J. psyhopharmacology. - 1994. - № 4 - P.249-258.

2. Bardage C, Isacson DG. Self-reported side-effects of antihypertensive drugs: an epidemiological study on prevalence and impact on health-state utility. //Blood Press 2000 Vol 9:328-334.

3. Bok KD, Kreuzenbeck W. Spontaneous blood-pressure variations in hypertension: the effect of antihypertensive therapy and correlations with the incidence of complications. In: Gross F, ed. Antihypertensive Therapy: Principles and Practice: An International Symposium. New York, NY: Springer-Verlag; 1966:224-241.

4. Hojo Y., Noma S., Ohki T., Nakajima H., Satoh Y. Autonomic nervous system activity in essential hypertension: a comparison between dippers and non-dippers. //J. Hum. Hypertens. - 1997. - Vol. 11. - № 10. - P. 665-671.

5. Collins R; MacMahon S Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. //Br Med Bull 1994 Apr; 50 (2) :272-98.

6. Миронов С.П., Щепін О.П., Романов А.І., Максимова Т.М Концептуальна та експериментальна опрацювання епідеміології порушень сну у населення Росії. //Кремлівська медицина. Клінічний вісник. - 1998. - 5. - С. 17-23.

7. Мартинов А.І., Остроумова О.Д., Мамаєв В.І., Рибкіна Т.Є., Зикова А.А., Кузьмічов І.А. Результати багатоцентрових досліджень з лікування артеріальної гіпертензії у хворих похилого та старечого віку. //Російський кардіологічний журнал. - 2000. - 2. - С. 13-18.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.