Чл.-кор. РАМН, професор В.І. Маколкін
ММА імені І.М. Сеченова
У «Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікуванняхронічної серцевої недостатності »(2001) і« Національних рекомендаціях »(Прийнятих до обговорення для подальшого затвердження; Москва, грудень 2002) чітковизначені послідовність діагностичних заходів, критерії тяжкості іпринципи лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН). Визначено тактикалікування ХСН в залежності від її вираженості, докладно описані застосовуваніпрепарати та їх можливі побічні дії, а також заходи з контролю заефективністю терапії. Звернуто увагу на терапію деяких категорійхворих, насамперед осіб з так званої «рефрактерної» недостатністю, атакож при наявності у хворих з ХСН порушень ритму, ішемічної хвороби серця(Конкретно - стенокардії різних функціональних класів), артеріальноїгіпертензії (АГ). Практичні лікарідобре знають, що основну масу хворихскладають особи з поєднаною патологією, і саме поліпатія в осіб похилого тастаречого віку представляє найбільші труднощі в лікуванні. У данійпублікації робиться спроба підсумувати дані літератури та власний досвід вщодо лікування цієї категорії хворих ХСН.
Як відомо, лікування ХСН складається з комплексу немедикаментознихзаходів (Їхрозгляд не є метою даної статті) і. призначення відповідних медикаментів. Згідно принципам, викладенимв згаданих вище "Рекомендаціях", всі медикаменти, які застосовуються для лікування ХСН,можна розділити на три категорії, відповідно до ступеня доведеності їх впливуна так звані кінцеві і сурогатні точки.
1. Основні ліки. Їх ефект добредоведений, і вони можутьбути рекомендовані саме для лікування ХСН:
- інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) показані всім хворим, незалежно від захворювання, що призвів до ХСН;
- b-адреноблокатори - нейрогормональні модулятори, застосовувані додатково до ІАПФ;
- діуретики, показані всім хворим при клінічних симптомах ХСН, пов'язаних із затримкою натрію іводи в організмі;
- серцеві глікозиди, що застосовуються при фібриляції передсердь, а іноді й при синусовому ритмі;
- спіронолактон, застосовувані разом з іАПФ у хворих з вираженими симптомами ХСН.
-
2. Додаткові кошти блокатори рецепторів до ангіотензинуII (БРА II), дія яких доведено, інгібітори вазопептідаз (омапатрілатновий нейрогуморальний модулятор, що вимагає уточнення його ефективності ібезпеки).
3. Допоміжні засоби (Кальцієві антагоністи, нітрати,ацетилсаліцилова кислота, кортикостероїди, непрямі антикоагулянти,цітопротектори тощо), ефект яких і вплив на кінцеві точки не доведено.Однак вони в ряді випадків можуть полегшувати стан хворого, і їх призначення вЯк доповнення до основної групидиктується лише певними клінічнимиситуаціями, про які буде згадано в даній статті.
Лікування ХСН у літніх хворих
Дані соціологічних досліджень показують високупоширеність ХСН у осіб старших вікових груп; крім того, цякатегорія хворих може мати кілька супутніх захворювань, що можеускладнювати терапію ХСН. ХСН щорічнорозвивається у 1% осіб старше 60 років і до 10%в осіб старше 70 років. Такі пацієнти зазвичай отримують одразу декілька медикаментів,що може збільшувати ризик небажаних лікарських взаємодій і знижуватиприхильність до лікування.
Хоча "набір" основних лікарських препаратів у літніх хворих невідрізняється від осіб більш молодого віку, зміна фармакокінетичних іфармакодинамічних властивостей цих препаратів у літніх осіб вимагає підходити долікуванню забільшою обережністю. Ускладнюють моментами можуть служити наявністьдисфункції нирок (гломерулосклероз), зниження чутливості рецепторногоапарату, тенденція до гіпотонічним реакцій (ортостатична дисрегуляція АТ),зменшення м'язової маси, зміна харчування (зниження споживання білків ізагального калоража їжі), малорухливий спосіб життя.
Інгібітори АПФ у літніх хворих звичайно добре переносяться, протенебезпека гіпотонії першої дози і уповільнене виділення препарату змушуютьпочинати терапію з половинних доз. Крім того, слід ретельнішеконтролювати рівень калію і креатиніну сироватки. Перший прийом препаратуслід здійснювати при горизонтальному положенні хворого і збільшувати дозу вбільш повільному темпі (у порівнянні з молодими пацієнтами). Тим не менш. іАПФ залишаються основними препаратами лікування ХСН у цих хворих.Слідвраховувати їх індивідуальну переносимість (якщо один препарат викликає кашель іпершіння в горлі, його слід замінити на інший). Не може бути рекомендаційзастосування лише якогось певного іАПФ у літніх хворих.
Діуретики (Тіазиди) менш ефективні, ніж петльові препарати, иззавікового зниження гломерулярної фільтрації. Проте вони повиннізастосовуватися при наявності затримки рідини, протеслід пам'ятати про можливістьвідстроченого ефекту. Додавання спіронолактоном навіть у невеликих дозах (25-50мг) виявляється досить корисним. При призначенні діуретиків слід побоюватисярозвитку гіпотонічних реакцій, але ретельне дотримання лікарських рекомендацій(Знаходження в горизонтальному положенні після прийому діуретика) зазвичай дозволяєуникати цього ускладнення.
b -Адреноблокатори достатньодобре переносяться людьми похилого хворими, проте терапію цими препаратами требапочинати з малих доз і повільно їх титрувати (з проведенням ЕКГ-контролю),враховуючи ймовірність розвитку вираженої брадикардії. Доведено, що карведилол,метопролол і бісопролол покращують протягом ХСН. Інші b -Адреноблокаторипризначати не слід через відсутність доведеності їх ефективності (це в першучергу стосується вельми популярного в країніатенололу).
Серцеві глікозиди (Дигоксин) призначають лише при наявності частоїформи фібриляції передсердь (миготливої аритмії), проте за збільшення в2-3 рази напіввиведення цього препарату з організму, слід призначатиполовинні дози (але все ж беручи до уваги частоту серцевих скорочень). ВЗагалом лікування літніх осіб з ХСН принципово не відрізняється від лікування більшмолодих хворих, але від лікаряпотрібна особлива уважність (маючи на увазіможливість поганий переносимості медикаментів літніми хворими) і більшеретельний (і частий) контроль за станом пацієнта.
Немедикаментозні методи лікування
іАПФ {БРАII} + діуретики + серцеві глікозиди (при наявності МА)
додавання b -Адреноблокаторів, як "допомогу"глікозидів в уражень пульсу іяк самостійна тривала терапія (карведилол,бісопролол, метопролол)
додавання альдактона (у разі малого ефекту діуретиків інаявності вторинного гіперальдостеронізму спрага, наполегливі набряки)
допоміжні засоби (у разі їх необхідності)
Лікування ХСН при наявності миготливої аритмії
У хворих ХСН (частонезалежно від причин, що призвели до її розвитку)спостерігаються різні порушення ритму, а особливо миготлива аритмія.Спеціальних заходів вимагає рецидивуюча форма, а також постійна форма звеликим числом серцевих скорочень. При безперервно рецидивуючий форміможливе проведення кардиоверсии, А проте, як це зазначається вЄвропейських "Рекомендаціях", не існує прямих доказів того, щовідновленнясинусового ритму у хворих ХСН має перевагу перед простимконтролем за частотою серцевих скорочень. Ймовірно, рішення має прийматисялікарем у кожному конкретному випадку індивідуально. При відновленні синусовогоритму і необхідності подальшого його утримання слід застосовувати аміодарон, Одночасно призначаються непрямі антикоагулянти (Варфарин під контролем МНО). При постійнійформі миготливої аритмії контрольза частотою серцевих скорочень доцільніше здійснювати дигоксином (Можливо в поєднанні з B -Адреноблокаторами, якщо вонираніше не були призначені). Таким хворим, особливо при наявності ХСН більшоюступеня вираженості (III і особливо IV ФК ХСН), слід додавати спіронолактон в достатній дозі до 200 мг на добу.
Лікування ХСН при наявності супутньої стенокардії
Як відомо, однією з найбільш частих причин розвитку ХСН є ІХС (станпісля перенесеного гострого інфаркту міокарда з розвитком систолічноїдисфункції лівого шлуночка). Однак у частини хворих залишаються нападистенокардії різного ступеня тяжкості, що диктує необхідність внесення дотрадиційну схему терапії ХСН додаткових медикаментів. У першу чергу,слід скоригувати дозу b -Адреноблокаторів (карведилол,метопролол, бісопролол) в бік їх збільшення (природно, з урахуваннямпереносимості хворим). Зазвичай цього буває достатньо. Однак у випадку неуспіхудоводиться додавати інші препарати. Показано, що додавання до b -Аденоблокаторамантагоністів кальцію (зокрема, ніфедипіну SR) сприяє підвищеннюантиангінальної активності[1]. У зв'язку з цим рекомендуєтьсядодаванняпролонгованої антагоніста кальцію (наприклад, амлодипіну або фелодипіну) до b -Адреноблокатори. Тим часом тут є якийсь "підводний"камінь можливість різкого зниження артеріального тиску, тому потрібно стежити за його рівнем ічастотою нападів стенокардії. Можливе призначення триметазидину, особливойого пролонгованої форми триметазидину МВ. У ряді ісследованійпоказано, що додавання триметазидину до b -Адреноблокаторинадає додатковий антиангінальний ефект [2,3,4]. Слід зазначити, що триметазидин рекомендований Європейським товариствомкардіологів у якості антиангінального препарату. Додавання до b -Адреноблокаторинітратів (як правило, пролонгованих) зазвичай не дає додаткового ефекту, щобуло показано у відомій роботі TIBET [5], Хоча в ряді випадківхворі відчувають полегшення (плацебо ефект чи щось інше?). Більшвиправданим є проведення коронарної реваскуляризації, Одако це можливопри орієнтації не тільки на наявність погано купіруемие нападів стенокардії, а йна наявність сегментів лівого шлуночка, що знаходяться в стані глибокого сну івиявляються при стрессэхокардиографическом дослідженні.
Немедикаментозні заходи
іАПФ {БРА II} + сечогінні + серцеві глікозиди (при наявностіМА)
при завзятій стенокардії уточнення (збільшення) дози ранішепризначених
b -Адреноблокаторів
додавання триметазидину (пролонгованих нітратів)
обговорення можливостей здійсненняреваскуляризаціїміокарда
Лікування ХСН при супутньої артеріальної Гіпретензія
Принципово лікування не відрізняється від лікування хворих ХСН з нормальним АТ,проте слід проводити корекцію даної патології. Перш за все рекомендуєтьсязвернути увагу на підбір відповідної дози іАПФ, діуретиків і b -Адреноблокаторів(Коштів, корегуючих також і рівень артеріального тиску). При відсутності ефектурекомендується заміна іАПФ на блокатори ангіотензину II. Якщо ж і це не даєефекту, то слід додати спіронолактон у невеликій дозі. Нарешті, у разінедостатнього успіху додаються антагоністи кальцію (похіднідигідропіридину II покоління фелодипін, амлодірін у відповідних дозах).Звертає на себе увагу той факт, що як при супутній ІХС, так і при АГантагоністи кальцію стоять на останньому місці, як засоби корекції стенокардіїі АГ.
Немедикаментозні заходи
іАПФ {БРА II} + сечогінні +. b -Адреноблокатори
спіронолактон
антагоністи кальцію (амлодипін, фелодипін, ніфедипін GITS)
Лікування ХСН при хронічних обструктивних захворювання легенів
Лікування ХСН у хворих з хронічними захворюваннями легень (ХОЗЛ) представляєзначні труднощі. Це обумовлюється, по-перше, можливою наявністюлегеневої гіпертензії, в основі якої лежить не тільки функціональний, алеорганічний компонент, по-друге, вираженими змінами міокарда правогошлуночка, витратах, підвищеної (і збоченій) чутливістю хворого доцілої низки лікарських препаратів. Нарешті, у хворих на ХОЗЛ досить частоспостерігається АГ, про походження якої немає узгодженого думки (одні дослідникивважають АГ наслідком гіпоксії, що розвивається при ХОЗЛ, інші самостійноїпатологією). Як би там не було, але враховувати її наявність при розвитку ХСН ухворих на ХОЗЛ абсолютно необхідно. Насамперед, це стосується іАПФ і b -Адренобокаторов.іАПФ, маючи в своєму "арсеналі" побічних дій поява і посилення кашлю,можуть не надто підходити хворим з ХОЗЛ, які вже страждають кашлем, утрудненнямдихання. Проте не слід відмовлятися від їх призначення, хоча це слідробити з особливою обережністю. У роботі[6]у хворих на бронхіальну астму зуспіхом був використаний лізиноприл. Щодо застосування b -Адреноблокаторівнемає єдиної думки. Проте наш досвід, а також дані літератури[7]вказують нацю можливість.
Труднощів у відношенні діуретиків, так само як і щодо ксантинів іінгаляційних кортикостероїдів в плані лікування основного захворювання, неіснує.
Немедикаментозні заходи
іАПФ {БРА II} + діуретики (тіазидні, петльові)
b -Адреноблокатори (небіволол) дуже обережно
спіронолактон
при неуспіху всіх попередніх ситуацій відносно АГ
антагоністи кальцію (верапаміл, рідше дигідропіридиновіпохідні)
Література:
1.Savjnitto S., Ardissino D., Egstrup K., et al. J.Amer.Coll.Card. 1996;27:311316.
2. Szwed Y., Sadowski Z., Pachocki R. et al. Ефективність та безпекатриметазидину у хворих стабільною стенокардією напруги, рефрактерної дотерапії бетаадреноблокатори: результати багатоцентрового дослідження TRIMPOLII.Eur.Heart J. 1999 20 (suppl, abst): 9.
3. Петрий Н.Ю., Петрий В.В., Маколкін В.І.
4. Сиркін А.Л., Лепахин В.К., Фітільов С.Б.і співр. Триметазидин при стабільнійстенокардії напруги у хворих старше 65 років. Кардіологія, 2002; 6:24-31.
5. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, et al. The TIBET Study Group. Eur.Heart J.1996; 17 (1) :96-103.
6. Ольбінская Л.І., Андрущіна Т.Б., Бєлов А.А. Ефективність та безпекаантигіпертензивної терапії Диротоном у хворих хронічними обструктивнимизахворюваннями легень. Російський медичний журнал, 2002; 10: 472-474.
7. Mohammed FF, Hulks G., Thomson NC, Gould SE; Effect of nebivolol,atenolol and propranolol on airway; Drug Invest. 1991; 3 (Suppl.I) :196-198.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.