А.А.Коротков
Інститут терапії МОЗ Грузії р.Тбілісі
[email protected]

On the pathogenetic mechanisms of reperfusion damages in the most acute stage of myocardium infarction and the methods of their prevention

A.A. Korotkov
Therapy Institute of the Health Ministry of Georgia. Tbilisi

У заключній статті, присвяченій дослідженню інгібіторів калікреїн-кініновоїсистеми (ККС), по-суті, єдиних і ефективних засобів запобігання реперфузійних ушкоджень (РП), дається клініко-експериментальне обгрунтування оптимальної тактики відновлення кровопостачання вогнища ішемічного пошкодження (ГІП) при тромболітичної терапії (ТЛТ). Клінічних досліджень передували 130 експериментів на собаках на моделі реперфузії остроішемізірованного міокарда (ГІМ) з використанням прямих методів визначення скорочувальної і гемодинамічної функціїсерця, показників біоелектричної активності міокарда, даних морфології та електронної мікроскопії. У клінічних умовах на матеріалі 104 хворих на гострий інфаркт міокарда була проведена порівняльна оцінка ізольованого системного тромболізису (Т) в перші 2 години від початку гострого ангінозних нападу (ОАП) і в більш пізні терміни (3-6 годин) з ТЛТ при попередній у ті ж ранні терміни інфузії інгібітора протеаз (ІП) контрикала в комбінації з гепарином (КГ). Результати дослідженняклінічного перебігу захворювання та біоелектричної активності в зіставленні з показниками кінінової, фібринолітичної і згортаючої систем крові послужили початком до вивчення патогенетичних механізмів РП Про ефективність відновлення кровопостачання ГІМ судили за ступенем збереження структури і функції міокарда в ГІП з неодмінною оцінкою динаміки зубця Q в якості головного ЕКГ критерію. У статті обговорюються і інші питання методичного порядку. Розроблені способи ТЛТ іхірургічес реваскуляризації апробовані в провідних клініках рр Москви, Тбілісі, Таллінна, Мінська та Іркутська. Отримані результати опубліковані в матеріалах Всесвітніх та Європейських конгресів кардіологів та по внутрішній медицині в Москві (1982), Ліоні (2000), Кіото (2003), Флоренції (2004) та Гренаді (2005).

Ключеие слова: остроішемізірованного міокард, інгібітори кінінової системи,

тромболітична терапія,коронарна ангіопластика, реперфузійні пошкодження

The concluding paper is dedicated to the investigation of the inhibitors of the kallikrein-kinin system (KKS), which are as a matter of fact the only and effective remedies used to prevent reperfusion damager s (RD) and gives the clinical and experimental justification of an optimal tactics of restoring the blood supply in the ischemic damage focus (IDF) inthe case of thrombolytic therapy (TLT). The clinical studies were preceded by 130 experiments on dogs using the model of reperfusion of acute ischemized myocardium (AIM). We also applied the direct methods to determine the contractible and hemodynamic functions of the heart, bioelectric activity indices of the myocardium, morphology and electron-microscopy data. In the clinical conditions, in 104 patients with acute myocardium infarction we carried out a comparative estimation of the isolatedsystemic TLT during the first two hours from the onset of an acute anginal attack and during a later period (3-6 hours) with thrombolysis (Th) in the conditions of preliminary (in the same early period) infusion of the protease inhibitor (PI ) Contrykal in combination with heparin (CH). The results of the investigation of the clinical course of the disease and bioelectrical activity compared with the indices of the kinin, fibrinolytic and coagulative systems of the blood served as the beginningof the study of pathogenetic mechanisms of RD. We judged about the effectiveness of the restoration of blood supply in the AIM by an extent of preservation of the structure and function of the myocardium in the IDF with an absolutely necessary estimation of the Q wave dynamics as the main ECG criterion. We also discuss in the paper other questions of methodical character. The developed TLT and surgical revascularization methods were approbated in the leading clinics of Moscow, Tbilisi, Tallin,Minsk and Irkutsk. The obtained results are published in the materials of the world and European congresses of cardiologists and on internal medicine in Moscow (1982), Lyon (2000), Kyoto (2003), Florence (2004) and Granada (2005).

Key words: Acute ischemized myocardium, KKS inhibitors, thrombolytic therapy, Coronary angioplastics, reperfusion damages.

З часу першоговикористання в клінічній практиці ТЛТ, з метою відновлення кровопостачання в ГІП, пройшло 30 років. Аналізуючи результати проведених досліджень про ефективність застосування різних способів відновлення кровопостачання ГІМ неважко відзначити певне охолодження до використання при гострому інфаркті міокарда ТЛТ. Особливо це проявилося після широкого впровадження в клініці коронарної ангіопластики (КАП). І це незважаючи на інтенсивну і плідну роботу в синтезуваннівисокоефективних тканинних активаторів плазміногену (ТАП) та підвищення якості тромболізису (Т).

Не вдаючись у подробиці переваги використання кожного з наведених вище способів лікування, з жалем доводиться констатувати, що подальше вдосконалення способів ефективного відновлення кровопостачання ГІМ зупинилося на підходах до вирішення найважливішої проблеми боротьби з реперфузійного внутріміокардіальнимі геморагіями (РПВГ), про існування якихзгадувалося ще в 80-х роках минулого століття.

Проведені клініко-експериментальні дослідження і порівняльна оцінка раннього ізоліровнного Т при гострому інфаркті міокарда з ТЛТ в умовах попередньої інфузії інгібіторів ККС, а також з показниками згортання, фібринолітичної і кінінової систем крові при гострій ішемії міокарда дали інформацію, що дозволила скласти уявлення про патогенетичні механізми РП.

У 130 експериментах насобаках з моделюванням реперфузії гострої 2-4 часовий ішемії міокарда виявлена здатність КГ запобігати РП в результаті зменшення проникності судинної стінки і виходження плазми і формених елементів крові в міокард (фіг. 1). При цьому була зареєстрована активність капілярного русла і збільшення ретроградного кровотоку із зменшенням ішемії на електрограмі, підвищення скорочувальної функції міокарда, серцевого викиду і, нарешті, значне збереження структури і функції ГІМ поданими морфологічного та електромікроскопіческого досліджень /123 /.

Фіг.1 Морфологічні (AB) і електронно-мікроскопічні (CF) зміни біопсійного матеріалу при гострій 4-х годинний ішемії міокарда.

А. Роз'єднання міокардних волокон, екстравазація формених елементів крові, набряк міокардіальної строми.

В. Деяка функціональна активність капілярного русла, відсутність екстравазатов.

С. вакуолізація і набухання мітохондрій з проясненням матриксу і деструкцією крист, розширення саркоплазматических

ретикулярних канальців.

D. Невелике набухання мітохондрій з збереженням ультраструктури міокардіоцитів.

E. Значні, ще більш виражені деструктивні зміни мітохондрій ісаркоплазматичного ретикулума, різка дефрагментація ядра, набряк міокардіальної строми, що свідчать про виражених реперфузійного ушкодження.

F. Помірне набухання мітохондрій з незначною деформацією ядра.

У клініці на матеріалі 104 хворих ГІМ при ТЛТ в умовах попередньої ранньої в перші 2 години від початку гострого ангінозних нападу (ОАП) інфузії КГ відзначено сприятливий клінічний перебіг захворювання,виражений антиангінальний ефект, зменшення екстрасистол і відсутність або незначне збільшення зубця Q ЕКГ з подальшою позитивною динамікою /45 /. Здатність інгібіторів ККС покращувати ретроградний кровопостачання зони ішемії при введенні КГ на догоспітальному етапі (ДГЕ) було підтверджено також виявленням високої концентрації міоглобіну і МВ КФК при одночасному значному зменшенні ішемії міокарда на прекардіальной картограмі (ефект вимивання). При ранньому в ті ж терміниізольованому Т в момент ТЛТ зареєстровано поява нових екстрасистол і значне збільшення амплітуди зубця Q, що свідчить про виникнення РПВГ і інфарцірованія ГІМ. З порівняльної оцінки ефективності ізольованого Т і ТЛТ на тлі КГ стало можливим виявити деякі патогенетичні механізми виникнення РПВГ. Перш за все, було звернуто увагу на значну негативну динаміку зубця Q ЕКГ при ранньому ізольованому Т, як наслідок патологічної активації ККС,збільшення проникності судинної стінки і набряку міокардіальної строми. З викладеного випливає, що навіть ранній ізольований Т не рятує від РП і всі спроби отримати вигоду з використання ДГЕ виявилися марними. І тим не менш, ми прагнули до реалізації цієї методичної можливості, коли в 1982 році наказом по Міністерству охорони здоров'я Грузинської РСР НДІ терапії було доручено впровадити на ДГЕ спосіб лікування ГІМ з використанням інгібіторів ККС з метою запобігання ранніх мікроциркуляторнихпорушень і реперфузійного ушкоджень. Поставлена задача була успішно виконана на базі Тбіліської міської станції швидкої медичної допомоги 5-ма кардіологічними бригадами. Однак, це були попередні заходи з надією на отримання надалі оптимальних результатів при створенні нових способів ТЛТ і хірургічної реваскуляризації на тлі КГ /678 /.

У нещодавно опублікованій статті, присвяченій дослідженню взаємини показників кінінової,фібринолітичної і згортаючої систем крові (Коротков А.А. зі співавт., 2006), заслуговує на увагу оцінка значного, статистично достовірного підвищення патологічної активації ККС у хворих у найгострішій стадії ІМ зі збільшенням вихідних значень калікреїну (2255 + 0 , 63 L /ml) порівняно з рівнем калікреїну у здорових осіб (1406 + 032 L /ml) (P <0,001) в группе больных, которым в дальнейшем проводился ранний изолированный Т и (25,6 + 091 L /ml) у хворих з подальшою попередньою інфузією КГ (P <0,001). Через 1 час после изолированного Т обнаружено дальнейшее нарастание калликреина (23,67 + 054 L /ml) з намітився зниженням через добу після Т. При Т в умовах попередньої інфузії КГ зареєстровано настільки ж інтенсивне, але зменшення калікреїну (з 256 + 091 L /ml до 1463 + 052 L /ml) на введення інгібіторів ККС.

Таким чином, вже в гострій стадії ІМ патологічна активація ККС приводить до серйозних мікроциркуляторних порушень, які зростають при подальшому Т. Природно, щоб уникнутипрогресування реперфузійного ускладнень, пов'язаних з патологічною активацією ККС ізольованому Т повинно передувати введення КГ, що пригнічують активність кінінової системи. До цього висновку прийшли грунтуючись на існуванні взаімоактівірующей зв'язку між кінінової і фібринолітичної системами крові в найгострішій стадії ІМ і супутньої їй патологічної активації ККС. В цих умовах інфузія стрептази супроводжується подальшим збільшенням калікреїну і проникності судинноїстінки з виникненням РПВГ під впливом зрослої в момент Т фібринолітичної активності. Це знаходиться у відповідності з результатами проведених раніше досліджень /910 /.

Отже, дослідження взаємини показників кінінової і фібринолітичної систем крові в перші 2:00 гострого захворювання та їх динаміка при подальшому тромболізисі в умовах попередньої інфузії інгібіторів ККС виявилися істотним доповненням до з'ясування патогенезу РП, розробціоптимальних способів відновлення кровопостачання ГІМ і визначенням показань до реваскуляризації ГІМ з мінімізацією реперфузійного ускладнень.

З вищевикладеного випливає, що попередня інфузія інгібіторів ККС, зокрема КГ, в найгострішій стадії інфаркту міокарда є методом вибору як у запобіганні реперфузійного ушкоджень, наприклад, при наступної операції аортокоронарного шунтування (АКШ) або коронарної ангіопластики, так і в блокуваннізростаючої в момент Т патологічної активації кінінової системи.

На підтвердження результатів клініко-експериментальних досліджень можна навести дані Г.В.Андріенко зі співавт. (1977), що показали на матеріалі 41 хворих ІМ посилення активації кінінової системи, викликаної не тільки самим інфарктом міокарда, але і введенням стрептази, Стрептоліаза або фибринолизина. Автори також посилаються на статтю Hamberg'a про активізує дії стрептокінази на кінінову систему.

Отже, у з'ясуванні патогенетичних механізмів розвитку РП ГІМ істотну роль зіграли: 1 - рання патологічна активація ККС зі збільшенням проникності судинної стінки і виникненням РПВГ; 2 - виявлена в експерименті на моделі реперфузії ГІМ екстравазація формених елементів крові в міокард та запобігання її попередньої ранньої інфузії КГ ; 3 - взаімоактівірующая зв'язок кінінової і фіборінолітіческой систем крові у хворих з раннім ізольованим Т ізбільшенням вмісту калікреїну під впливом у момент Т високої фібринолітичної активності; 4 - значне збільшення хвилі і площі зубця Q ЕКГ, що свідчать про виникнення РП і некротізаціі ГІМ при ранньому ізольованому Т і запобігання РП при ТЛТ на тлі КГ з відсутністю або незначним збільшенням зубця Q і подальшою позитивною динамікою.

Описаний нами механізм РП при ТЛТ на основі використання прямих методів дослідження в клініці іексперименті зі значною часткою ймовірності можна перенести і на такий при операціях АКШ і КАП, так як в їх основі також лежить гостра ішемія міокарда та патологічна активація ККС. У зв'язку з цим відкриваються перспективи перегляду тактики щодо виникають при їх використанні ускладнень, способів боротьби з ними та розширення показань до їх застосування.

У світлі вищевикладеного, скрупульозний підрахунок часу, від появи у хворого гострогоангінозного нападу (ОАП) та поводження у швидку медичну допомогу, прибуття лінійної, а потім і кардіологічної бригад з доставкою хворого в стаціонар і урахуванням часу на проведення коронаро-і вентрикулографії, втратив свою актуальність. Якщо виходити з мінімальної сумарної витрати часу в 4-5 годин на проведення вищезазначених заходів з вже відбулися в остроішемізірованного міокарді серйозними мікроциркуляторних порушень і інфарцірованія міокарда, застосування одного зспособів відновлення кровопостачання ГІМ навряд чи буде доцільним. З позицій запобігання РП бажаного ефекту не буде отримано і від ізольованого введення стрептази в перші 2:00 гострого захворювання, що переконливо було продемонстровано в наших попередніх статтях /5 24 /з описом адекватної динаміки і значного збільшення зубця Q ЕКГ. Не можна не згадати (в який раз, але в інтересах справи) про об'єктивні свідченнях А.П.Голіковим, Л.С. Зінгерманом з співр. (Ж.Кардіологія, 1986 21 12-17) збільшення маси некрозу ГІМ при ефективному внутрікоронарном Т в 18 рази, не ефективному - 12 рази і традиційної терапії в 14 рази.

Рішення проблеми неускладненого та своєчасного надання спеціалізованої допомоги хворим в найгострішій стадії ІМ бачиться в певній реорганізації служби швидкої медичної допомоги, в спеціалізації лікарів лінійних бригад з набуттям навичок діагностики ГІМ та надання невідкладної допомоги, в яку маєвходити введення інгібіторів ККС не пізніше 2:00 від початку гострого захворювання з подальшою доставкою хворого в кардіо-хірургічний центр. Ефективна методика, що запобігає збільшення проникності судинної стінки і виникнення РПВГ, дуже проста і полягає у внутрішньовенному введенні 10 тис.од. гепарину та інфузії протягом 5 хвилин 50 тис. АТР Од. контрикала. Інгібітори ККС, володіючи потужним антиангінальну та антиаритмічну ефектом з активізацією капілярного і ретроградногокровотоков, зменшують гостру ішемію міокарда і, віддаляючи терміни розвитку необоротних змін, дозволяють без поспіху провести коронаро-і вентрикулографії і вибрати за показаннями внутрікоронарний Т, КАП або операцію АКШ. Ми вже описували випадок ускладненою закупорки КА атеросклеротичної бляшкою при черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТКА) в одному з інститутів м. Москви, проведенням екстреної на тлі КГ успішної операції АКШ в іншій клініці.

Врезультаті клінічекую досліджень, проведених у великих кардіологічних центрах з порівняльною оцінкою ефективності ТЛТ і КАП відзначена більш висока ступінь відновлення кровотоку в інфаркт-залежної артерії (ІЗА), меншу кількість реокклюзій і більш сприятливий перебіг при КАП. До недоліків ТЛТ слід віднести резидуальний стеноз і стеноз ІЗА, реокклюзіі КА і геморагічні ускладнення. З нових позицій одним з головних недоліків ізольованого тромболізису слід вважатиподальше прогресування патологічної активації ККС та РП при інфузії тромболітики, зокрема стрептази, під впливом зрослої фібринолітичної активності. До речі, цей недолік легко усувається попереднім введенням інгібіторів ККС, що запобігають виникненню важких РП та підвищують ефективність відновлення кровопостачання ГІП /9 /. КАП і коронарний стрептірованіе (КС) не вільні від ускладнень не тільки типових для самої процедури (диссекція інтими, еластичне спаданнястінки судини, оклюзія КА при ЧТКА в результаті зсуву атеросклеротичної бляшки, а при КС - стеноз стента /1213141516 /. Одним з найбільш ефективних способів усунення рестенозу стента є ЧТКА /1217 /.

Удосконалення характеристик стентів сприяло зменшенню ДІССЕКЦИЯ інтими і більш ефективному прямому стентування. Перевагу прямого стентування полягає в зменшенні тривалості і вартостіендоваскулярної процедури /14 /. Нове покоління низькопрофільних стентів дозволяє уникнути балонної преділатаціі. Однак, одномоментне виконання ендоваскулярних втручань на декількох коронарних артеріях, що збільшує тривалість процедури, супроводжується високим ризиком ускладнень. І хоча, на думку авторів статті, стентування в порівнянні з традиційним, зменшує час втручання на 30%, ефективність процедури значною мірою залежить і від загальної тривалостігострої ішемії міокарда. Успіх ангіопластики може бути досягнутий в умовах попередньої в перші 2:00 гострого захворювання інфузії КГ, що сприяють зменшенню РПВГ.

Показанням до прямого стентування є проксимальна локалізація ураження, залишковий стеноз більше 25%, гостра або загрозлива диссекція інтими (Д.Г.Іоселіані, 2002). Однак варто розрізняти показання до ендоваскулярної процедурі не тільки при хронічної ішемічної хвороби серця (ХІХС), але і вгострій стадії інфаркту міокарда. І хоча КАП - прийнята процедура, з наявних публікацій немає чіткого уявлення про її ефективності без урахування об'єктивної інформації та збереження структури і функції міокарда в ГІП по динаміці зубця Q ЕКГ до і після реперфузії.

При ХІХС головною проблемою є проведення КАП в межах 2:00 щоб уникнути можливого інфарцірованія міокарда при тимчасової оклюзії катетером стенозірованной коронарної артерії (КА) в момент їїрозширення. Але та ж процедура в умовах ГІМ подовжується на час островознікшей ішемії і цей час неминуче призводить до нового, поки ще не врахованому серйозного ускладнення, пов'язаного з патологічною активацією ККС, збільшенням проникності судинної стінки, виникненням РПВГ та набряку міокардіальної строми. Тяжкість РП знаходиться в залежності від тривалості гострої ішемії міокарда і діаметра інфарктзавісімой артерії і тим ускладнення значніше, чим більше діаметр КА. Ситуаціястає загрозливою при дії вищеописаного механізму РП під час процедури стентування місця звуження основного стовбура лівої коронарної артерії, коли ефективне відновлення коронарного кровотоку в, по-суті, зруйнованому патологічно активованої ККС коронарному руслі, призводить до різкого переповнення кров'ю міокардіальної строми, тяжкої серцевої недостатності та кардіогенного шоку з можливими сумними наслідками.

З щойно викладених позиційстановлять інтерес дані K.Kosuda et al (1999) про результати стентування 107 хворих з ураженням стовбура лівої коронарної артерії. З них у 24 (224%) був гострий коронарний синдром (ГКС), у 87 (776%) - стабільна стенокардія. Слід зазначити, що втручання, з точки зору відновлення кровопостачання ГІП, виявилося успішним в 926 і 964% випадків відповідно, а госпітальна летальність в 1 групі хворих з ОКС склала 379%, тоді як у 2-ой - 3 , 6%.Можна з упевненістю припустити, що незважаючи на вдало проведену ендоваскулярну процедуру, висока летальність при ОКС була обумовлена значними РПВГ і набряком міокардіальної строми.

Вважаємо, що аналогічна причина невдачі продемонстрована і в статті Л.А.Бокерія зі співавт. (2006). З 50 пацієнтів з ураженням основного стовбура лівої коронарної артерії з ОКС було 6 хворих. При ангіографічно доведеному 100% успіху втручання причиною смерті у 3-х з 6хворих з ГКС було прогресування кардіогенного шоку (КШ), що розвинувся внаслідок обширного гострого ІМ. Ці 2 публікації, як ми вважаємо, яскраво свідчать про що відбулися важких РП і про те, що успішна ангіопластика в подібних випадках можлива лише в найгострішій стадії ІМ, тобто в найбільш ранні терміни і з попереднім введенням КГ, що пригнічують патологічну активацію ККС зі зменшенням проникності судинної стінки, предотврщеніем набряку міокардіальної строми і РПВГ.

Г.В.Дзяк, Е.А.Ковалев (2004) в більш ранній оглядовій статті, підбиваючи підсумки успішно проведених досліджень, вказують на те, що нововведення в ТЛТ з створенням тромболітичних препаратів нових поколінь, комбінацій різних варіантів ТЛТ і КАП, зміни особливостей ад'ювантної антитромбоцитарних терапії сприяли вдосконаленню Т. Однак, навряд чи вдосконалення ТЛТ з прискоренням Т і підвищенням його ефективності складалося і в ранньому комбінованому застосуванні ТЛТ на ДГЕз наступною КАП в стаціонарі.

Зараз провести порівняльну оцінку ефективності ТЛТ і КАП, а також їх комбінації без можливого попереднього використання інгібіторів ККС представляється важким. Очевидно те, що комбінація ТЛТ і КАП патогенетично не обгрунтована, так як інфузія тромболітики ще більше підвищує і без того високу при ГІМ активність кінінової системи і збільшує проникність судинної стінки. Подальша ангіопластика в умовах зрослоїпатологічної активності ККС супроводжується ще більшими внутріміокардіальнимі геморагіями і некротізаціей ГІМ.

Максимального ефекту комбінованого використання ТЛТ і КАП можна досягти лише при попередній на ДГЕ інфузії КГ і наступному, що ще краще, неускладненому внутрікоронарном Т, а при необхідності, і використанні ендоваскулярної процедури. Удосконалення ТЛТ і полягає в запобіганні РПВГ попереднім введенням інгібіторів ККС, способстуют дотого ж придушення активності системи згортання і полегшенню лізису тромбу. Більш того, введенням КГ якісно поліпшується використання інших способів відновлення кровопостачання ГІП. Так, інфузією інгібіторів ККС віддаляються виявлені в експерименті та підтверджені в клініці, терміни розвитку необоротних змін ГІМ і розширюються показання до проведення операцій АКШ і КАП з мінімізацією реперфузійного ускладнень. Разом з тим «Ера ТЛТ», поступається в якійсь мірі свої позиціїприйдешньої «Ері коронарної ангіопластики» для жителів сільської місцевості, надовго залишиться методом вибору. Наводячи численні переваги КАП перед ТЛТ, не можна не згадати про безумовне пріоритеті можливого використання вдосконаленого тромболізису. Так, значний контингент хворих в невеликих містах та сільській місцевості, по суті, позбавлений ефективного способу відновлення кровопостачання ГІМ через небезпеку виникнення в момент Т фібриляції шлуночків. Однак,попередньої інфузією КГ сільський лікар може купірувати гострий ангінозних напад, зменшити гостру ішемію міокарда і запобігти важкі порушення ритму, включаючи фібриляцію шлуночків. Вже в більш сприятливих умовах хворий госпіталізується в районній лікарні з подальшою системної ТЛТ і можливостями проведення, при необхідності, основних реанімаційних заходів. Тільки що викладене було успішно реалізовано в одній з дільничних лікарень Воронезької області введенням ІПгордокса. При наявності залишкового стенозу КА КАП з успіхом може бути проведена в «холодному періоді» в кардіо-хірургічної клініці. Методичні рекомендації та впровадження в клінічну практику ТЛТ будуть сприяти помітному підвищенню якості надання медичної допомоги хворим ГІМ на селі.

Заслуговують уваги публікації, в яких вказується на перевагу застосування в гострій стадії ІМ КАП у порівнянні з ізольованим Т, особливо ввипадках, ускладнених кардіогенний шоком (КШ) /21131622 /. При цьому виживаність в значній мірі була пов'язана з максимально ранніми термінами відновлення та стабілізації кровообігу з нерідким використанням механічної реканалізації в лікуванні КШ. В перспективі, на основі раніше проведених експериментальних досліджень, ще більш обнадійливих результатів у запобіганні та корекції КШ при ГІМ можна досягти раннім введенням КГ, що володіють потужним антиангінальну ефектом,гнітючими активність кінінової і згортання систем крові, що перешкоджають мікроциркуляторних, реперфузійного пошкоджень і набряку міокардіальної строми. Інгібітори ККС також здатні активізувати капілярний русло, підвищувати ретроградний кровотік із зменшенням ішемії міокарда, поліпшенням скоротливої та гемодинамічної функції і, нарешті, інгібуванням перекисного окиснення ліпідів /22324 /.

На закінчення слід зазначити, що ефективність способів реперфузії ГІМвиявляється недостатньою через РПВГ, що обумовлюють мікроциркуляторні порушення і некротізацію ГІМ. З жалем доводиться констатувати, що адекватно і об'єктивно оцінити кінцевий результат реваскуляризації стає майже неможливим через невикористання при обстеженні хворих такого найважливішого діагностичного критерію інфарцірованія міокарда, яким є зубець Q ЕКГ. У зв'язку з цим необхідна ретроспективна оцінка ефективності ізольованого Т і традиційної терапії (ТТ), алевже з обов'язковим визначенням зубця Q ЕКГ, щоб переконатися в неминучому інфарцірованія ГІМ при ізольованому Т. Перша апробація ТЛТ на тлі КГ виявить очевидне перевагу цього способу реваскуляризації в максимальному збереженні структури і функції остроішемізірованного міокарда.

Нам видається, що єдиним способом боротьби з РП є рання попередня інфузія інгібіторів ККС, ефективність яких продемонстрована, по суті, на всіх рівняхз використанням клінічних показників, електрокардіографічних критеріїв у зіставленні з динамікою ферментативної активності міоглобіну та МВ КФК, гістоморфологічних і електронномікроскопічні досліджень. Невдачі існуючих способів відновлення кровопостачання ГІМ пов'язані з недооцінкою значущості патологічної активації ККС у порушенні структури і функції ГІМ. В їх запобігання первинної повинна бути боротьба з ранніми мікроциркуляторних і реперфузійного ушкодженнямивведенням на ДГЕ інгібіторів ККС, а не ТЛТ, яка без попередньої інфузії КГ обумовлює подальше збільшення патологічної активації ККС під впливом зростаючої фібринолітичної активності, набряк міокардіальної строми і збільшення маси некротизованого міокарда /924 /.

У своїх рекомендаціях Європейське товариство кардіологів (2003), «розглядаючи механічну і фармакологічну реперфузії інфарктзавісімой артерії, як абсолютно доведені, адекватні таефективні методи при гострому коронарному синдромі з елевацією ST вважає, що їх широке практичне застосування вимагає більш детального розгляду переваг і недоліків цих методів »/25 /. Зокрема, на думку Van der Werf F., 2003; «рутинна установка стента хворим з ГІМ знижує необхідність подальшої реваскуляризації, але не пов'язана зі значним зниженням смертності або частоти розвитку реінфаркту». До необхідності деталізації недоліків методів, мабуть, слід віднестиі поки ще не всіма визнану неминучість виникнення при ранньому ізольованому тромболізисі реперфузійного внутріміокардіальних геморагій. Серйозні перспективи в підвищенні ефективності ТЛТ, та й КАП, бачаться в попередньому ранньому на ДГЕ введення КГ з метою запобігання РПВГ.

ВИСНОВКИ

• У походженні реперфузійногоушкоджень (РП) в гострій стадії ІМ важливе значення має патологічна активація ККС, яка обумовлює збільшення проникності судинної стінки і подальше нагнітання крові в момент тромболізису в ішемізованих міокард під впливом зрослої фібринолітичної активності з набряком міокардіальної строми і порушенням його структури і функції.
• При тромболітичної терапії в гострій стадії інфаркту міокарда попереднє раннє введення КГ єальтернативою в запобіганні реперфузійного внутріміокардіальних геморагій і інфарцірованія міокарда з відсутністю або незначним збільшенням зубця Q ЕКГ з подальшою позитивною динамікою.

Conclusions

• In the origination of reperfusion damages (RD) in the acute stage of theIM, an important role is played by the pathologic activation of the KKS leading to an increase of the permeability of the vascular wall and a further blood pumping at the time of thrombolysis to the ischemized myocardium under the influence of the grown fibrinolytic activity with an edema of the myocardial stroma and the damage of its structure and function.
• Under the thrombolytic therapy in the acute stage of myocardium infarction, a preliminary earlyadministration of CH is an alternative in the prevention of reperfusion intramyocardial hemorrhages and the myocardium necrotization with the absence or an insignificant increase of the Q wave of the ECG followed by positive dynamics.

Література

1. Коротков А.А., Гачечиладзе М.Г., Жоржоліані Г.Д. іін 11-я Всесоюзна конференція «Поразка судинної стінки і гемостаз». Тези доповідей 15-16 грудня 1983 р., м. Мінськ, Москва, 1983 р..
2. Коротков А.А., Тавхелідзе Т.Д., Боху М.Р. і співавт.: Ж. Кардіологія, 1984 № 3 с. 119-121.
3. Кипшидзе М.М., Коротков А.А., Тавхелідзе Т.Д. і співавт. Ж. «Кардіологія», 1986 № 9 с. 37-41.
4. Коротков А.А., Іремадзе Г.Г., Жоржоліані Т.Д. і співавт. Ж. «Кардіологія», 1991 № 4 с.59-62.
5. Korotkov AA, Kistauri AG, Jibladze MP, Tavkhelidze TD Cardiology and Internal. Medicine. Achievements and problems. Tbilisi, 2004 N 3 (VII), p. 19-25.
6. Коротков А.А., Марсагішвілі Л.А., Боху М.Р. зі співавт. Спосіб моделювання ішемії. Авторське свідоцтво № 1045250. Бюлетень Держкомітету СРСР у справах винаходів і відкриттів, № 36 1983.
7. Коротков А.А., Кипшидзе М.М., Чумбурідзе І.Т. та ін Спосіблікування гострої ішемії міокарда. Авторське свідоцтво № 118112 Бюлетень Госкмітета СРСР у справах винаходів і відкриттів, № 37 1985.
8. Кипшидзе М.М., Коротков А.А., Марсагішвілі Л.А. і співавт. Спосіб лікування гострої ішемії міокарда. Авторське свідоцтво № 1186213. Держкомітет у справах винаходів і відкриттів, Бюлетень, № 39 1985.
9. Коротков А.А., Сагарадзе Д.Р., Тавхелідзе Т.Д., 2006 р..
10. http:www.medlimks.ru/print.php?sid=24685.
11. 10. Андрієнко Г.В., Суворов А.В., Бессоліцина Л.А., Саргін К.Є. Ж. «Кардіологія», 1977 № 2 с. 70-75.
12. Hamberg U. "Scand.J.Clin.Lab.Invest". 1969 V.24 Suppl. 107 p. 50-53.
13. Беленко І.М., Савченко О.П., Руденко Б.А. Ж. «Кардіологія», 2001 № 3 с. 41.
14. Ніязова-Карбо З.А., Батираліев Т.А., Сидоренко Б.А. зі співавт. Кардіологія, 2002 3: 16-19.
15. Іоселіані Д.Г., Араблінського А.В., Ченишева Н.Є. Кардіолгія, 2002 2: 8-10.
16. Іоселіані Д.Г., Елькіс І.С., Соловйов О.П. зі співавт. Кардіолгія, 2005; 3: 4-9.
17. Марков В.А., Дем'янов С.В., Рєпін О.М. зі співавт. Ж. «Кардіологія», 2005 № 1 с. 4-8.
18. Mehran R., Danges G., Abizaid A. et al. Circulation, 1999 100. 1872-1878.
19. Kosuda K., Tamai H., Ueda K. et al., Am. J. Cardiol., 1999 83 32-37.
20. Бокерія Л.А., Алекян Б.Г., Бузіашвілі Ю.І. з соавт.Ж. «Кардіологія», 2006 № 3 с. 4-12.
21. Дзяк Г.В., Коваль Е.А. http //rg1.net.ua/cardio j/2004/2/dzyak.htm.
22. Батираліев Т.А., Ніязова-Карбо З.А., Сидоренко Б.А. Ж. «Кардіологія», 2001 № 11 с. 35-39.
23. Метелиця В.І., Оганов Р.Г. Терапевтичний архів, 2000 3 41-46.
24. Коротков А.А., Кістаурі А.Г., Джібладзе М.Р. Офіційний бюлетень промислової власності Грузії, 6 (1978), 25.03.2005 Р3484 стор 9.
25. Коротков А.А., 2005. http://www.medlinks.rurticle.php?sid=23063
26. Van der Werf F., Ardissino D., Bertin A. et al. European Heart J. 2003 24 28-66.

РЕЗЮМЕ

З'ясуванням патогенетичних механізмів реперфузійного ушкоджень (РП) остроішемізіровнного міокарда (ГІМ) переслідувалася мета уточнення стандарту оптимальної реперфузійної терапії. Порівняльна оцінка ефективності раннього ізольованого тромболізису (Т) і тромболітичної терапії (ТЛТ) в умовах ранньої попередньої інфузії інгібітора ККС контрикала в комбінації з гепарином (КГ) виявило явну перевагу останньої. В результаті клініко-експериментальних досліджень виявлено здатність КГ придушувати патологічну активацію ККС зі зменшенням проникності судинної стінки і запобіганням РП при подальшому Т. Про це свідчило і збільшення під впливом КГ ретроградного кровопостачання ГІМ і відсутність або незначне збільшення при ТЛТ зубця Q ЕКГ. При ранньому ізольованому Т виражені деструктивні зміни ГІМ з некротізаціей серцевого м'яза обумовлені ранньої патологічної активації ККС і подальшим збільшенням калікреїну під впливом зростаючої в момент Т фібринолітичної активності. У запобіганні РП методом вибору є рання попередня інфузія інгібіторів ККС з подальшою ТЛТ.

Summary

By finding the pathogenetic mechanisms of reperfusion damages (RD) of the acute ischemized myocardium we pursued the aim of refining the standard of an optimal reperfusion therapy. A comparative estimation of the effectiveness of early isolated thrombolysis (Th) and thrombolytic therapy (TLT) in the conditions of early preliminary infusion of the KKS inhibitor Contrykal in combination with heparin (CH) revealed an obvious advantage of the latter. Clinical and experimental studies resulted in revealing the ability of CH to suppress the pathologic activation of the KKS with a decrease of the permeability of the vascular wall and prevention of RD for the subsequent thrombolysis. This was evidenced by an increase - under the CH influence - of the retrograde blood supply in the AIM and the absence or an insignificant increase of the Q wave of the ECG at the time of TLT. In the early isolated Th, the pronounced destructive changes of the AIM with necrotization of the myocardium are caused by the early pathologic activation of the KKS and a further increase of Kallikrein under the influence of an increasing fibrinolytic activity at the moment of Th. In preventing RD, a method of choice is an early preliminary infusion of KKS inhibitors followed by TLT.