В.Ю. Мареев, М.О.Даніелян, Ю.Н.Беленков
      Інститут кардіологіїім. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ, Москва

Лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю (ХСН),      крім усунення симптомів декомпенсації та поліпшення якості життя, в ідеалі повинно      бути направлено на поліпшення прогнозу і продовження життя хворих. Це особливо важливо, так      як синдром ХСН має несприятливий перебіг і призводить більшість пацієнтів до загибелі      протягом декількох років. Приблизні показники річноїсмертності становлять 10 -      12% при I ФК, 20-25% при II ФК, до 40% при III ФК і до 66% при найважчому IV ФК. За даними      Фремінгемського дослідження, середня 5-річна виживаність чоловіків становила 38%, а жінок      - 58%. І це при тому, що в аналіз були включені всі пацієнти, більшість з яких мали      початкові ознаки ХСН.
    Смертність хворих з вираженою ХСН порівнянна з летальністю від ускладненого раку      легені. За даними В.В.Герасімовой,аналізувало протягом ХСН у хворих, що спостерігалися      в Інституті кардіології ім. А.Л.Мясникова в 1977 - 1986 рр, 3-річна виживаність пацієнтів з      ХСН склала лише 27%. Тому так багато уваги приділяється останнім часом      впливу проведеної терапії на виживаність хворих з ХСН.
    Спеціальне 16-річне дослідження виживання хворих з ХСН у двох групах (1977 - 1986 рр, 323      хворих і 1987 - 1992 рр, 141 хворий) мало своєю метою оцінитизміна прогнозу пацієнтів в      відповідно до зміни поглядів на тактику лікування декомпенсації. Хворі двох груп      не розрізнялися за віком (502 ± 134 року проти 487 ± 124 року), домінуванням чоловіків (675%      проти 787%), тривалості декомпенсації (458 ± 63 міс проти 423 ± 75 міс) і тяжкості ФК ХСН (358 ±      048 проти 359 ± 062). Близько половини пацієнтів мало миготливу аритмію (477% в період з 1977      по 1986 р. і 525% в період з 1987 по 1992р.), близько 70% - шлуночкові порушення серцевого ритму (696%      і 706% відповідно), середня ФВ склала 202% і 206% відповідно.
    Зміна тактики лікування ХСН за роки спостереження привело до помітних відмінностей в      призначення основних лікарських засобів пацієнтам двох груп. Усі хворі, враховуючи      тяжкість, регулярно отримували лікування сечогінними засобами. З інших препаратів ми      проаналізували динаміку призначення серцевих глікозидів (внашому дослідженні в 97%      випадків це був дигоксин), інгібіторів АПФ (у нашій групі 96% пацієнтів лікувалися      каптоприлом), негативних іно-і хронотропного препаратів, до яких ми віднесли      аміодарон і b-адреноблокатори, а також вазодилататорів (у більшості      випадків нітрати і ніфедипін).

Таблиця 1. Призначення основних лікарських засобів (в%) у пацієнтів      двох груп

Як видно з Таблиці 1 основні відмінності виявилися в різкому (більш ніж в 13 раз)      збільшенні частоти призначення каптоприлу, значне зростання використання аміодарону      або b-блокаторів (у 3 рази) і деякому зниженні частоти призначення      дигоксину. В останньому, підданому аналізу 1992 р., дигоксин застосовувався у 821% пацієнтів і у      такого ж відсотка хворих використовувалися ІАПФ.
  Аналіз кривих дожиття хворих у двох групах виявив очевидні відмінності (рис. 1).
    Як видно з рис. 1 досягнуто суттєве поліпшення виживаності хворих, які лікувалися в 1987      - 1992 рр Через 1 рік лікування померло 33% хворих, через 2 роки - 43% і через 3 роки спостереження - 53% (в      групі порівняння 37 53 і 64% відповідно). Зниження ризику смерті склало 20%, розбіжність      кривих ставало достовірним, починаючи з 39-го місяця.
    Особливовиражено поліпшення в групі пацієнтів з ДКМП, в ній зниження ризику смерті      склало 49%, розбіжність кривих було достовірним, починаючи з 15-го місяця. Смертність через      1 2 і 3 роки склала відповідно 36 39 і 52%, в той час як у групі 1977 - 1986 рр ці      показники були значно гірше (52 70 і 81% відповідно). Проте в групі пацієнтів з      ішемічної етіологією ХСН розбіжності кривих виживаності практично не було і      зниження ризику смерті склалотільки 2%. Очевидно, що летальність пацієнтів з ІХС та ХСН      залежить не тільки від прогресування декомпенсації, а й від можливого загострення      коронарної недостатності. Тому реальним внеском у поліпшення прогнозу цієї      категорії хворих може бути не тільки зміна медикаментозної терапії, а й      заходи, спрямовані на реваскуляризацію міокарда.
    Аналіз впливу кожного з компонентів проведеної терапії був покликаний виявити "вклад"      кожногоз видів лікування ХСН у зміну прогнозу хворих з ХСН.
      Дигоксин. Аналіз виживаності в групах хворих, які отримували і не отримували      лікування дигоксином, показав дуже малі відмінності. Сумарне зниження ризику смерті було      недостовірним і склало 5%. Річна смертність склала 36% в обох групах,      дворічна - 49% в групі дигоксину і 56% - без дигіталісу, Трирічна - 60 і 64%      відповідно. Цірезультати були підтверджені у великому багатоцентровому плацебо-контрольованому      дослідженні DIG, в якому спостерігали вплив дигоксину на прогноз хворих з ХСН та      синусовим ритмом (7788 хворих, п'ять років спостереження). Результати цього дослідження      підтвердили, що дигіталіс не впливає на прогноз хворих з ХСН. Ризик смерті при      використанні дигоксину збільшився на 1%, що, звичайно, не значимо, в той же час лікування      дигоксином дозволило достовірно зменшити (на 28%)число госпіталізацій, пов'язаних з      загостренням ХСН. Сучасний погляд на роль дигоксину при лікуванні ХСН полягає в      наступному: дигіталіс дозволяє поліпшити симптоматику і знизити частоту загострень      декомпенсації, але не покращує прогнозу хворих з ХСН. Особливо обережним має бути      призначення дигоксину у хворих з постінфарктним кардіосклерозом при збереженому      синусовому ритмі.
      Діуретики. Спеціальних досліджень щодо впливу діуретиків на прогноз хворих з      ХСН не проводилося, так як створити групу плацебо з декомпенсованих хворих з      задишкою і гіпергідратацією неможливо з етичної точки зору. Тим не менш відомі      багато побічні прояви застосування діуретиків, які можуть негативно впливати на      прогноз хворих - активація нейрогормонів і електролітні порушення. Тому принцип      призначення сечогінних препаратів у хворих з ХСН - тільки запоказаннями, в мінімальних      діючих дозах і разом з інгібіторами АПФ, блокуючими більшість негативних      реакцій від дії сечогінних препаратів.
      Інгібітори АПФ. У нашому дослідженні був використаний каптоприл, що став "золотим      стандартом "в лікуванні ХСН. Аналіз кривих дожиття проводили в групах хворих,      отримували або не отримували лікування каптоприлом. Ефект від призначення препарату був     виражений як у групі в цілому, так і у всіх підгрупах пацієнтів з різною етіологією ХСН.
    Як видно з рис. 2 зниження ризику смерті при застосуванні каптоприлу склало 39%, причому      достовірне розбіжність кривих відзначалося вже через 6 місяців після початку лікування.
    Смертність через 1 2 і 3 роки лікування в групі, що одержувала каптоприл, склала 24 31 і 46%      відповідно, що помітно нижче показників у хворих, які не отримували інгібітори АПФ (39 54  і 64% відповідно). Каптоприл виявився єдиним з досліджених нами препаратів,      який достовірно знижував ризик смерті у хворих з ІХС (на 26%). У хворих же з ДКМП      використання каптоприлу в буквальному сенсі змінило життя - зниження ризику смерті      склало 60%.
    Простежується певна закономірність у частоті застосування інгібіторів АПФ і      смертності хворих з ХСН. Так, в дослідженні, що проводилося на замовлення Інституту Здоров'я      СШАв 1994 р., було показано, що в групах хворих, що мають поганий прогноз (померлі раптово      або від прогресування ХСН), призначення інгібіторів АПФ було здійснено достовірно      рідше, ніж у пацієнтів, що мали сприятливий прогноз.

Таблиця 2. Вплив основних класів лікарських препаратів на      клініку, якість життя і прогноз хворих з ХСН.

Однак необхідно нагадати, що згідно сучасним вимогам "медицини,      заснованої на доказах ", неможливо поширення даних, отриманих при      застосуванні одного з препаратів на всю групу лікарських засобів. До теперішнього      часу лише шість інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл,      трандолапріл і зофенопріл)довели свій позитивний вплив на прогноз хворих з      декомпенсацією (більшість досліджень перераховано в статтях публікованих в цьому      номері журналу).
    Позитивний вплив інгібіторів АПФ на прогноз хворих з ХСН відзначено практично у      всіх дослідженнях. Саме ця властивість інгібіторів АПФ і дозволило їм стати "наріжним      каменем "у лікуванні декомпенсації.
    Препарати з негативним іно-і хронотропного дією. До цієїкатегорії препаратів      відносяться насамперед b-адреноблокатори і аміодарон. Питання, пов'язані з      застосуванням b-адреноблокаторів і їх впливом на прогноз хворих з ХСН,      детально розглянуті в спеціальній статті в цьому номері журналу. Наші дані      свідчать про те, що використання b-адреноблокаторів додатково      до інгібіторів АПФ, сечогінну препаратів і глікозидів призводить до зниження ризику смерті      хворих на 61%. Як уже зазначалося вище, сьогодніb-адреноблокатори      стають повноправним четвертим препаратом для комплексного лікування ХСН.

Рис. 1. Виживання хворих з ХСН в періоди з 1977 по 1986 р. і з 1987 по 1992 р.      >>

Менш однозначний питання про доцільність застосування аміодарону в      комплексної терапії ХСН. Результати багатоцентрових иисследовании багато в чому      суперечливі. Метааналіз всіхвідомих досліджень з використання аміодарону в      комплексної терапії хворих із симптомами ХСН свідчить про здатність цього      препарату знижувати ризик смерті на 13%. Проте остаточну відповідь на питання про корисність і      безпеки застосування аміодарону в комплексній терапії ХСН потребує подальших      досліджень.
    Наші дані свідчать, що аміодарон знижував ризик смерті хворих з вираженою ХСН      на 34%, однак у групі хворих з ішемічноюетіологією серцевої недостатності ефект      аміодарону був недостовірним і зниження ризику смерті склало лише 11%.
    Тому сьогодні можна говорити про доцільність застосування аміодарону (або b-блокатора      з властивостями антиаритмика III класу - соталолу) для лікування хворих з ХСН, що мають      небезпечні для життя шлуночкові порушення серцевого ритму. Саме в цих випадках      аміодарон (соталол) найбільш ймовірно може знижувати ризик смерті, переважно   раптової.

Рис. 2. Виживання хворих з ХСН залежно від застосування каптоприлу      >>

Периферичні вазодилататори. Питання про вплив вазодилататорів на прогноз      хворих з ХСН досить суперечливий. У давньому дослідженні J.Cohn і співавт. було      продемонстровано, що комбінація ізосорбіду динітрату (нитросорбида) з гідралазином (апрессином),     додана до комплексної терапії глікозидами і сечогінними, кілька знижувала ризик      смерті декомпенсованих хворих. Цей ефект без достатніх доказів був      віднесений до позитивного дії нітрату. Ніколи більше подібні результати повторені      не були. Більш того, та ж група дослідників через 5 років показала, що комбінація      нитросорбида з апрессином достовірно поступається за впливом на прогноз хворих інгібітору      АПФ еналаприлом. Наші данісвідчать про здатність нітратів недостовірно      погіршувати прогноз хворих з ХСН.       

Рис. 3. Виживання хворих з ІХС та ХСН III - IV ФК залежно від застосування      ніфедипіну >>

Враховуючи вкрай високу популярність інгібіторів АПФ в лікуванні ХСН, питання про      призначення вазодилататорів хворим з ХСН в останні рокирозглядається лише в      контексті їх комбінації з одним з інгібіторів АПФ. І з точки зору наших сьогоднішніх      поглядів, така комбінація повинна використовуватися як можна рідше і лише при очевидних      показаннях (наприклад, напади стенокардії достовірно урежающіе при застосуванні      довготривалих нітратів).
      Блокатори повільних кальцієвих каналів. Питання про вплив кальцієвих      антагоністів на прогнозхворих з ХСН також досить складний. На жаль, спеціальних      багатоцентрових досліджень з верапамілом (дослідження DAVIT I і DAVIT II припускали      включення хворих, які не мають ознак декомпенсації), що дозволяють проаналізувати      його вплив на прогноз хворих з ХСН, не проводилося. Відносно дилтіазему відомо,      що у хворих з ФВ менше 40% цей препарат достовірно прискорює розвиток декомпенсації і,      хоча і недостовірно, але збільшує смертність з 22 до 35% (р = 0055). Залишаються препарати групи      дигидроперидинов. Про негативні властивості короткодіючі форми ніфедипіну в      Останнім часом говориться досить багато. На рис. 3 представлені отримані нашої      групою криві дожиття хворих з ішемічною етіологією ХСН, які лікувалися або не лікованих      ніфедипіном.
    Як видно з рис. 3 підвищений ризик смерті хворих з ІХС та ХСН, яким призначається      ніфедипін, відзначається в перші півроку лікування (максимальне розбіжність кривих      реєструється через 2 міс терапії). Надалі криві йдуть паралельно, тобто хворі,      які "переживають" перші місяці лікування ніфедипіном, надалі переносять цей      препарат цілком задовільно.
    Як відомо, основні побічні реакції і ускладнення від призначення блокаторів повільних      кальцієвих каналів групи дигидроперидинов при ХСН пов'язані з їх здатністю      активувати нейрогуморальні системи організму. Ситуація може бути змінена двома      шляхами: призначенням нових препаратів тривалої дії, меншою мірою      активуючих нейрогормони, а також призначенням дигидроперидинов "зверху" на      інгібітори АПФ, блокуючі активність нейрогормональних систем організму.
    Подібна спроба була зроблена в дослідженні      PRAISE, в якому з успіхом був застосований      амлодипін. На даних понад 1000 пацієнтів було продемонстровано недостовірне зниження      ризику смерті на 16%. І якщо в групі хворих з ішемічною етіологією ХСН прогноз пацієнтів,      на жаль, не змінювався, то у пацієнтів з ДКМП зниження ризику смерті з високою      достовірністю склало 55%. Слід припустити, що антагоністи кальцію нового      покоління (амлодипін) можуть мати гарні перспективи для лікування ХСН ("зверху" на      інгібітори АПФ).

Рис. 4. Середня тривалість дожиття хворих з ХСН при різних видах терапії      >>

На закінчення представимо дані про вплив основних класів лікарських      препаратів на симптоми ХСН, якість життя і прогноз хворих з ХСН.
    Користуючись представленої таблицею, можна вибрати оптимальний для кожної клінічної      ситуації препарат.
    Однак, як добре відомо, лікування ХСН це питання комплексної терапії. Ми виділили      чотири основних види комплексної терапії ХСН і оцінили їх вплив на тривалість життя      пацієнтів з декомпенсацією серцевої діяльності (рис. 4).
    Як видно, використання комбінації глікозидів з діуретиками, колишньої "золотим      стандартом "в 60-і роки, забезпечує середню тривалість життя хворого з      вираженою ХСН до 205 міс. Додавання до терапії вазодилататорів і перехід до "золотого      стандарту "70-х років, дозволяє збільшити тривалість життя до 241 міс.      Використання в якості третьої препарату інгібітора АПФ, що стало "золотим      стандартом "80-х років, дозволяє збільшити середню тривалість життя хворих до      319 міс. І, нарешті, застосування четверний терапії - глікозиди + діуретики + інгібітори АПФ + b-блокатори дозволяє збільшити тривалість життя хворих з ХСН ще      більше - до 36 міс. Саме цю комбінацію можна назвати "золотим стандартом" 90-х років,      її застосування дозволяє оптимально поліпшувати прогноз декомпенсованих хворих.

Література:

1. Беленко Ю.М., Мареєв В.Ю., Агеєв Ф.Т. Медикаментозні шляхи поліпшення прогнозу      хворих хронічною серцевою недостатністю. //Москва, Інсайт, 1997 77 с.
      2. Stevenson WG, Stewenson LW, Middlekauf HR, et al. Improving survival for patients with advanced heart failure: a study of      737 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1417-23.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського    Медичного Журналу.