Хронічні форми туберкульозу легенів можуть давати надзвичайно різноманітні рентгенологічні картини. На противагу гострим формам тут переважають не дифузні м'які тіні інфільтратів, а полосчатиє тініз тенденцією процесу до зморщування, часткового звапнінню, що локалізуються переважно у верхніх і середніх полях. При цих формах, які треба відрізняти від наведених нижче захворювань, рентгенологічна картина в більшості випадків настільки не допускає ніяких інших тлумачень, що, враховуючи до того ж знаходження туберкульозних мікобактерій у мокротинні, зазвичай не виникає жодних диференційно-діагностичних труднощів. При багаторазовому негативному результаті аналізу мокроти натуберкульозні мікобактерії треба враховувати можливість більш рідкісних захворювань. Поставити діагноз при таких обставинах дуже важко (про хронічний міліарний туберкульоз). Особливим виразом туберкульозу є так звана туберкулома, яка рентгенологічно має вигляд помірно щільної круглої тіні. Туберкулому слід вважати потенційно активною формою туберкульозу.
Встановленням наявності туберкульозу легенів диференціальна діагностика не вичерпується. Необхідно з'ясувати далі, чи йде справа про спокійному, неактивному, або про активний процесі.
Про активності процесу кажуть:
1) наявність мікобактерій (в мокроті або в шлунковому вмісті);
2) ясні рентгенологічні зміни, що сталися за термін всього в кілька тижнів, чи буде це посилення або зворотний розвиток процесу;
3) підвищена РОЕ. Низька РОЕ не виключає активності туберкульозу;
4) зсув лейкоцитарної формули вліво, але зазвичай він спостерігається, коли вже інші ознаки і так не викликають сумнівів в активності процесу.
Диференціальна діагностика утворилися в легких порожнин. При всіх процесах в легенях треба завжди звертати увагу на каверн и. Вкласичних випадках дані перкусії та аускультації з великою ймовірністю дозволяють ставити діагноз каверни. Обмежений тимпаніт, гергардовское зміна звуку (зміна перкуторного тимпанічний звуку при зміні положення тіла), вінтріховское зміна звуку (зміна перкуторного звуку; при відкриванні рота звук підвищується, при закриванні-знижується), фрідрейховское зміна звуку (підвищення перкуторного звуку при вдиху), металевий відтінок перкуторного звуку і симптом розбитогог о р ш-к a (bruit de pot fele) говорять про наявність каверни. Однак ці фізичні явища тільки в меншій частині випадків бувають настільки чітко виражені, щоб підтвердити діагноз. Аускулі-татівно більш характерні амфорическое дихання (бронхіальне дихання з відтінком резонансу, як при видиханні в амфору), кавернозний гучний звук, скрип.
Також і рентгенологічні дані не завжди виразно говорять про наявність каверни.Ясно відмежоване круглястої просвітлення в легеневій паренхімі спостерігається також і при псевдокавернах, при яких йдеться зазвичай про круглястих центрально розташованих зонах розсмоктування в тіні інфільтрату або ж просто про своєрідний поділ на поля нормального легеневого малюнка. Скупчення рідини (з властивим їй завжди горизонтальним рівнем) у нижній частині підозрілої порожнини говорить про каверні.
Пошарові знімки (Томограма) в переважній більшості випадків вирішують діагноз.
При наявності туберкульозної каверни в мокроті завжди знаходять туберкульозних мікобактерій. Негативний результат повторних досліджень мокротиння і шлункового вмісту на туберкульозні мікобактерій майже абсолютно говорить проти каверни. В цьому випадку треба мати на увазі наступні нетуберкульозні процеси, при яких можуть утворюватися порожнини.
- Абсцес легені. Він виникає як ускладнення первинних або частіше вторинних пневмоній. Особливо часто він спостерігається при гангрени легень. За абсцесом може ховатися також рак.
Клінічно тому можна знайти симптоми основної хвороби, Тобто є інтермітуюча лихоманка, лейкоцитоз з токсично зміненими нейтрофілами, висока РОЕ (при вторинному інфікуванні туберкульозних каверн є такі ж зміни крові). Мокрота багатошарова, гнійна, з неприємним запахом, еластичні волокна доводять наявність розпаду легеневої тканини; навряд чи з'являються вони при туберкульозних кавернах. Бактеріологічно - нехарактерна змішана флора.
Рентгенологічно порожнину абсцесу представляється у вигляді просвітління, оточеного широким крайовим кільцем. Майже завжди видно рівний рівень рідини. Рентгенологічно абсцес легенів завжди важче відрізнити від междолевой емпієми з міхуром повітря над нею При обліку клінічної симптоматики розрізнити їх все ж завжди можна.
- Бронхоектатична каверни. Діагноз ставиться насамперед на підставі вказівок в анамнезі на бронхоектатична хвороба та інших типових для бронхоектазів даних.
- Каверни при інфарктах легких зазвичай не діагностуються. Якщо про можливість їх не забувають і в анамнезі можна припускати інфаркт легенів, діагноз не дуже важкий.
- Легеневі кісти. Неускладнені легеневі кісти не дають клінічних симптомів. Як поодинокі, так і множинні кісти виявляються звичайно випадково при рентгенологічному дослідженні і нетруднб розпізнаються по їх дуже ніжним стінок без інфільтрату в окружності, хоча спостерігаються і більш щільні стінки.
Дуже великі диференційно-діагностичні труднощі виникають при інфікуванні кіст і перш за все щодо легеневих абсцесів і бронхоектатичних каверн.
Одночасне наявність на рентгенограмі інших кіст наводить на правильний діагноз.
- Ехінококові кісти дають різко обмежені круглі тіні. Діагноз ставиться за загальними клінічними даними.
- Пухлини нерідко розм'якшуються з утворенням каверн.
- Бульозна емфізема і pneumatocele (порожнина, що залишається після розплавлення легеневої тканини) також повинні враховуватися як рідкісна причина утворення порожнин.