Рабдоміосаркома (Син.: злоякісна рабдоміома, Міосаркома, рабдоміобластома) - найбільш часта пухлина м'яких тканин у дітей та юнаків. На її частку припадає близько 19% дитячих сарком. Може розвиватися поза зв'язку з м'язовою тканиною (в забрюшинной клітковині,середостінні, в наявності і шиї, в носоглотці, по ходу сечостатевого тракту, в жіночих статевих органах), але частіше локалізується в зоні розташування м'язів (нижні і верхні кінцівки, тулуб). Шкірні рабдоміосаркоми (як первинні, так і метастатичні) надзвичайно рідкісні і також розвиваються переважно у дітей.
Перші випадки рабдоміосаркоми були описані на початку ХIХ ст. Вважається що ці пухлини мають м'язове походження,хоча розвиваються не з зрілих поперечносмугастих м'язів, а швидше за все, з примітивною або недиференційованої мезенхимальной тканини зі здатністю до рабдопоетіческой диференціювання; це підтверджується випадками виникнення пухлини в органах, в нормі не містять поперечносмугасті м'язи - наприклад в сечовому міхурі. Альтернативна теорія припускає можливість розвитку пухлини з переміщених ембріональних м'язів на ранній стадії розвитку тканин.
Етіологія рабдоміосаркоми вивчена недостатньо. Про роль в її розвитку генетичних факторів свідчать часті випадки наявності пухлини з народження, виникнення її у сибсов, асоціація пухлини з синдромом Лі Фра-вміння, пов'язані з мутаціями пухлина супресорного гена р53. Також описані випадки поєднання рабдоміосаркоми з вродженою ретинобластому, нейрофіброматозом, сімейним поліпозом, гігантським вродженим меланоцитарних невусів, епідермальниминевусами, синдромом Горліна-Гольтца, синдромом множинного лентиго і альбінізму.
Середній вік хворих рабдоміосаркома становить 99 року, а середній вік хворих дітей - 43 року Відзначається деяке переважання серед пацієнтів осіб чоловічої статі, співвідношення чоловіків і жінок приблизно 13:1.
Більшість осередків рабдоміосаркоми єпідшкірними і характеризується щільними підшкірними вузлами. Шкірні пухлини не мають специфічних клінічних особливостей і представлені щільним вузлом з еритематозній поверхнею, телеангіектазії, іноді - виразкою. Є повідомлення про метастатичної рабдоміосаркома, представленої при народженні дитини множинними блакитнуватими вузлами, схожими з проявами вродженої метастатичної нейробластоми. Найчастіше шкірні пухлини розвиваються на голові і шиї (70%), особливо на обличчі; на часткутулуба і кінцівок припадає 20 і 10%, відповідно. Слід враховувати, що і некожние рабдоміосаркоми також частіше проявляються на голові і шиї (44% випадків).
Гістологічне будова рабдоміосаркоми
Гістологічно виділяють альвеолярну, ембріональну, плеоморфну, ботріоідную, а також веретеноклеточную різновиди рабдоміосаркоми. В ряді випадків в межах однієї пухлини можутьвідзначатися декілька різновидів рабдоміосаркоми (змішані форми).
Альвеолярна рабдоміосаркома становить близько 60% всіх шкірних рабдоміосарком. Мікроскопічно вона утворена скупченнями недиференційованих, переважно округлих або овальних пухлинних клітин з чітко окресленою цитоплазмою і часточковий або ниркоподібним ядром. Найбільш важливою ознакою цього різновиду є альвеолярний характер будови,створюваний за рахунок великого числа гіалінізованих фіброзних перегородок. Спостерігається також велика кількість безладно розташованих судин, зустрічаються багатоядерні гігантські клітини.
Ембріональна рабдоміосаркома складає до 1/3 шкірних рабдоміосарком. Як вказує назва, за гістологічною будовою ця пухлина нагадує ембріональну стадію нормальної поперечнополосатой м'язи. Вона утворенапереважно дрібними клітинами різноманітної форми - від круглих до зірчастих або тонких витягнутих, біполярних, що формують переплітаються пучки або масу типу сіновільной. Клітини розташовуються в міксоматозної основній речовині. Важливе діагностичне значення мають витягнуті клітини (стрічкоподібна, полосовідние) з еозинофільної цитоплазмою, що мають іноді поперечну смугастість у цитоплазмі. Веретеноклеточний варіант включений в цю ж різновид у зв'язку з хорошим клінічним результатом.
Плеоморфна рабдоміосаркома зустрічається рідше інших варіантів. Вона утворена витягнутими клітинами з вираженою еозинофільної цитоплазмою і поліморфізмом клітинних форм. Характерними є полосовідние, ракеткообразние і павукоподібні клітини. Для встановлення діагнозу часто потрібні імуногістохімічне дослідження та електронна мікроскопія.
Ботріоідная рабдоміосаркома характеризується наявністю так званого камбіального пласта: різноспрямованих пучків і скупчень компактно розташованих пухлинних клітин безпосередньо під епітелієм слизової оболонки. В іншому відрізнити від ембріональної рабдоміосаркоми. Випадки шкірної ботріоідной рабдоміосаркоми не описані.
При імуногістохімічному виявленні рабдоміосарком використовуютьантитіла, спрямовані проти десміну, м'язово-специфічного актину (HHF-35) і міоглобіну, менш чувстітельность маркерами є антитіла проти віментину, міозину, креатінінкінази. Віментин фактично експресується всіма рабдоміосаркома, включаючи шкірні пухлини. В деяких пухлинах відзначено положітелвное фарбування на протеїн S-100 нейрон-специфічну енолаза і цитокератин.
Електронно-мікроскопічний матеріал рабдоміосаркоми нагадує різні стадії розвитку ембріональної м'язи. Найбільш достовірним ультраструктурні ознакою, що вказує на міогенні походження пухлини, є наявність в саркоматозних клітинах характерних фібрилярних структур: тонких (актин) і товстих (міозин) миофиламентов. З структур, що утворюють поперечну смугастість, спостерігаються ущільнення, відповідні Z-дискам, або кілька розмиті і менш щільні смуги, що нагадують Z-матеріал майбутніх Z-дисків.Z-диски можуть обмежувати саркомеров або безладно розташовуватися в клітці поперек або уздовж міофібрил. Рідше в коротких і довгих пучках миофиламентов виявляються чергуються темні і све круглі смуги, що нагадують А-і I-диски.
Перебіг рабдоміосаркоми.
Первинні шкірні рабдоміосаркоми дають лімфогенні та гематогенні метастази. Основними місцями метастазування є легені,лімфатичні вузли, кістковий мозок, рідше відбувається метастазування в серце, головний мозок і мозкові оболонки, підшлункову залозу, печінку, нирки. Мета-стазіровавшіе пухлини зазвичай менш диференційовані. Шкірні метастази рідкісні.
Лікування рабдоміосарком є міждисциплінарною проблемою і полягає в хірургічному видаленні пухлини (якщо можливо, екстирпації), поліхіміотерапії і променевої терапії. При цьому хірургічне видалення повинно передувати всім іншим методам на будь-якій стадії пухлини.
Найбільш важливим прогностичним фактором при рабдоміосаркома є належність до однієї з чотирьох клінічних груп, розроблених міжнародною групою по вивченню рабдоміосарком, залежно від ступеня поширення пухлини, обсягу оперативного втручання і наявності метастазів.
I клінічна група рабдоміосаркоми: процес локальний, пухлина повністю резектабельності, без ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
IA Процес обмежений м'язом або органом.
IБ. Процес поширюється на прилеглі тканини або органи, макро-і мікроскопічне дослідження підтверджує повноту видалення. II клінічна група:
IIА. Макроскопіческсі резектабільная пухлина без клінічних або морфологічних ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів, але з мікроскопічно виявленими елементами пухлини по лінії резекції;
IIБ Залучені регіонарні лімфатичні вузли і відзначається поширення пухлинного процесу на прилеглі тканини та органи, а проте вся пухлина повністю резектабельності і мікроскопічні елементи пухлини по краю резекції не виявляються.
IIВ. Процес із залученням лімфатичних вузлів, макроскопічно резектабельності, але мікроскопічно виявляються залишки пухлини.
III клінічна група: неповна резекція або біопсія пухлини, макроскопічно виявляються залишки пухлини.
IV клінічна група: имееется метастатичне ураження.
Після операції з приводу рабдоміосаркоми хворі I групи отримують поліхіміотерапію (вінкристин, актиноміцин); хворі II групи - променеву терапію, а потім поліхіміотерапію, включаючи пульс-терапію циклофосфамідом; хворим III і IV груп додатково призначають доксурубіцін, а променеву терапію використовують також для лікування метастатичних вогнищ.
Прогноз при рабдоміосаркома залежить не тільки від розповсюдження та локалізації первинної пухлини. Первинні пухлини голови та шиї, виключаючи орбіту, прогностично несприятливі. Альвеолярні і плеоморфние пухлини мають гірший прогноз. У хворих I і II груп прогноз найкращий. 5-річна виживаність становить 85-88%. Винятком є альвеолярні рабдоміосаркоми кінцівок. Показник 5-річної виживаності у хворих III групи знижується до 66%; у хворих IV групи до 20%. Загальний 5-річний рівень виживання для хворих рабдоміосаркома становить 63%. Хворі рідко виживають при розвитку під час лікування місцевого рецидиву або метастазів.