Виділяють чотири основні клініко-морфологічні форми меланоми:
• поверхнево розповсюджується меланома, • меланома типузлоякісного лентиго, • акрально-лентігінозная форма меланоми, • вузлова меланома.
Однак, поряд з цим, можливо інше клініко-морфологічне поділ меланом.
I. Меланоми без фази радіального росту:
- Вузлова меланома.
II. Меланоми зфазою радіального росту:
- Поверхнево розповсюджується меланома;
- Меланома типу злоякісного лентиго;
- Акрально-лентігінозная меланома або лентігіозная меланома слизових;
- Меланома з некласифікований фазою радіального росту.
III. Незвичайні і неклассіфіціруемие форми меланом:
-десмопластіческая і нейротронная меланоми;
- Мінімально відхилена меланома;
- Злоякісний блакитний невус і споріднені ураження;
- Неклассіфіціруемие варіанти меланоми стадії вертикального зростання.
Виділення в меланомі фаз, Або стадій росту, має велике значення в прогнозі захворювання.
Перша фаза розвитку меланоми або стадія радіального росту
Перша фаза, або стадія радіального росту меланоми увазі меланому in situ або мікроінвазивний меланому. Термін «радіальний» використовується для позначення біологічної стадії розвитку пухлинного процесу і не є чисто геометричним поняттям. Зростання пухлини в цій стадії йде за рахунок клітин, які проникли в базальний і шипуватий шари, де вонипоширюються в горизонтальному напрямку. Таким чином, ефект зростання пухлинних клітин проявляється клінічно повільним радіальним збільшенням первинного вогнища, тільки в цьому сенсі термін «радіальна стадія зростання» має геометричну значимість.
Слід підкреслити деякі клінічні діагностичні ознаки меланоми стадії радіального росту:
1. На противагубільшості доброякісних новоутворень, які і еют круглу або овальну форми, меланома не симетрична по своїх осях, має нерівну, у вигляді географічної карти, конфігурацію або складається з дрібних острівців.
2. Більшість форм меланоми мають виразні, злегка підняті краї, хоча в деяких новоутвореннях, особливо в злоякісному лентиго і акрально-лентігіозной меланоми, крайпухлини неясний, як би «розмитий».
3. На відміну від багатьох доброякісних утворень, меланома має різне забарвлення. Колір її може бути світло-коричневим в поєднанні з пісочним і темно-коричневим. Поява чорного кольору свідчить про накопичення меланіну у верхніх шарах епідермісу, чорного з синім - про накопичення меланіну в дермі. Еритема і лущення на поверхні асоціюються із запаленням: появи сірих абосинювато-сірих вкраплень - з локальної регресією освіти; не можна забувати про класичне поєднання кольорів у забарвленні меланоми: червоний, білий і блакитний.
4. Розміри меланом зазвичай більше, ніж у простих або диспластичних меланоцитарних невусів, хоча їх розміри можуть і збігатися, особливо з останніми. Вкрай рідко зустрічаються меланоми діаметром менше 6 мм. Більшість меланом, не виключаючи меланоми in situ, в діаметрібільше 10 мм.
5. Клінічно неможливо відрізнити меланому in situ і мікроінвазивний меланому радіальної фази зростання, але все ж інвазія передбачає потовщення освіти і, як наслідок, піднесеність його над рівнем шкіри.
Меланома in situ переходить в мікроінвазивний меланому стадії радіального росту. Однак меланома in situ і Мікроінвазивний меланома недають метастазів і не рецидивують при їх повноцінному хірургічному видаленні, тобто по суті є біологічно доброякісними пухлинами.
Передбачається, що. меланома стадії радіального росту в своєму розвитку повинна переходити в стадію вертикального зростання з формуванням вузла в дермі і подальшим прогресуванням хвороби. Але між такими стадіями можуть пройти місяці або роки. Також можливо, що деякі пухлини встадії радіального росту не будуть прогресувати і не перейдуть у стадію вертикального зростання, навіть якщо не було хірургічного лікування в анамнезі.
Частина меланом in situ, Як і мікроінвазивних меланом, протікає безсимптомно. Їх знаходять випадково при огляді хворого. Можлива наявність тільки одного або двох ознак, наприклад, скарги на зміну кольору не-вуса, збільшення його розміру. Необхідно по мнить, що відсутністьзміні не виключає наявність меланоми.
Незважаючи на вищеописану клінічну картину, характерну для більшості новоутворень, найточнішим способом діагностики меланоми in situ і мікроінвазівноі меланоми залишається адекватна діагностична біопсія. У першу чергу вона необхідна для встановлення стадії процесу, подальшого прогнозу і планування додаткового хірургічного лікування.
Гістологічне будову. Неопластичні зміни в меланомі in situ відбуваються тільки в епідермісі, а в мікроінвазівноі меланоми ще й в сосочковом шарі дерми. Під малим збільшенням мікроскопа видно нерівномірно потовщений епідерміс з густим лімфоцитарним інфільтратом під ним у вигляді темної суцільної смуги, що є характерним діагностичною ознакою для мікроінвазіі в дерму. Пухлинні меланоцити,одиничні або у вигляді невеликих груп, инфильтрируют все шари епідермісу, як при екстраммамарной хвороби Педжета. У периферичних відділах поразки пухлинні клітини мають більше базальне розташування, особливо в лентігіозних варіантах меланоми (злоякісному лентиго або акрально-лентігіозной меланоми), але в більшості меланом in situ переважає педжетоідная картина поширення пухлинних клітин до орая також є діагностичною ознакою для поверхнево розповсюджуєтьсямеланоми.
Основні гістологічні ознаки мікроінвазивній меланоми стадії радіального росту наступні:
• ширина поразки більше 6 мм, може доходити до декількох сантиметрів;
• асиметричність пухлини з наявністю потовщених, подовжених епідермальних виростів у вигляді гребенів, зрідка гіперкератоз;
• пухлинні клітини поширюються на всі шари епідермісу - педжетоіднуютип;
• в «педжетоідную» полях поодинокі клітини можуть переважати над гніздами пухлинних клітин;
• наявність безперервної проліферації пухлинних меланоцитів вздовж юнкціональной зони;
• формування різних за формою та розміром гнізд пухлинних клітин і злиття їх між собою в епідермісі, але не в дермі;
• пухлинна інвазія в дерму на глибину не більше 1 мм;
•наростання клітинної атипії в фокусах інвазії пухлини;
• наявність густої лімфоцитарною інфільтрації у вигляді «темної стрічки» в поверхневих шарах дерми;
• розташування лімфоцитів у вигляді розеток навколо пухлинних клітин;
• наявність, але не обов'язково, фокусів регресу пухлини.
Цитологічна картина меланоми характеризується наступними ознаками:
• пухлинні клітини з багатою цитоплазмою і наявністю пігменту;
• ядерна атипія від середньої до важкого ступеня; на відміну отдіспластіческого невуса, атипія носить більш уніформно характер;
• наявність еозинофільних і амфофільних ядерець в пухлинних клітинах; гіперхро-мія ядер;
• мітози в пухлинних клітинах або в кератиноцитах; в дермальних пухлинних клітинах мітозів немає; індивідуальніклітинні некрози.
Для прогнозу захворювання безсумнівно важливі осередки регресії в стадії радіального росту невуса. Клінічно регресія виявляється появою на чорно-коричневому тлі білих або сіро-блакитних ділянок, внаслідок фіброзу в дермі і зникнення пігменту, а пізніше - поверненням до нормального кольором і текстурою. Хворий може самостійно спостерігати, як пухлина «розпадається» на острівці і починає зникати. На жаль, такими ж змінами, як при регресі стадії радіального росту, іноді супроводжується перехід пухлини в стадію вертикального росту з абсолютно іншим прогнозом.
Мікроскопічно в ділянках регресії пухлинні клітини практично не видно, сосочковий шар дерми розширений і ущільнений за рахунок фіброзу, Інфільтрований сумішшю лімфоцитів з макрофагами, присутні численні тонкостінні кровоносні судини. Коли в стадії радіального росту з частковою регресією з'являється вертикальний ріст, то найбільш часто він починається саме в цих склерозованих ділянках, і частина пухлини, що включає в себе ділянки в стадії вертикального росту, може бути відокремлена від первинного вузла н прийнята за метастаз або відсів в шкіру .
Диференціальний діагноз проводиться з доброякісними пігментами утвореннями, раком шкіри, Запальними або інфекційними процесами, рядом інших захворюваннями. Диференціальний діагноз з екстрамаммарной хворобою Педжета слід проводити через схожість гістологічної картини, особливо в слабо пігментованих пухлинах. Необхідно пам'ятати, що в крейди-номі гнізда пухлинних меланоцитів, подібно незміненим меланоцитам, пов'язані з базальної мембраною, тоді як при хворобі Педжета між самими нижніми пухлинними гніздами і базальної мембраною є прошарок з кератиноцитів. При додатковому забарвленні муцікарміном в клітинах Педжета можна ідентифікувати муцин. Імуногістохімічна реакція з антитілами до цитокератину і раковоембріонального антигену при хворобі Педжета буде позитивна, а з антитілами до білка S-100 і НМВ-45 - негативна.
У диференціальної діагностиці між меланомою in situ і диспластичних невусів важливим є поєднання епідермальних і дермальних змін. Епідерміс в крейди-ме нерівномірно потовщений, на відміну від досить упорядкованого розташування епідермальних виростів (гребенів) в диспластичному невуси. При мікроінвазивних меланомах завжди різко виражений імунну відповідь на інвазію у вигляді суцільної смуги з лімфоцитів в поверхневих шарах дерми, тоді як в диспластичних невуса інфільтрація має убогий вогнищевий і неоднорідний характер. Клітинна атипія в меланомі щодо однорідна за рахунок ядер. Наявність великих еозинофільних ядерець не настільки характерно для пухлинних клітин стадії радіального росту, як для пухлинних клітин стадії вертикального росту і метастазів меланоми. але скоєно не характерно для меланоцитів дис-пластичного невуса, хоча в одиничних клітинах вони можуть зустрічатися. У багатьох меланомах стадії радіального росту видно мітози в епідермісі. Мітози в дермі більш властиві для стадії вертикального зростання. Навпаки, мітози в диспластичному невуси взагалі надзвичайно рідкісні.