А. Калінін, В. Іванис Кафедра інфекційних хвороб Владивостоцького державного медичного університету
Б.Андрюков НДІ мікробіології та епідеміології СО РАМН

Інтерес до проблеми псевдотуберкульозу і кишкового ієрсиніозу зростає з кожним роком. Він обумовлений не тільки широким розповсюдженням цих захворювань, але і великим екологічним значенням їх збудників. За останнє десятиліття вітчизняними та зарубіжними дослідниками отримані нові результати, що дозволяють інакше розглядати деякі питання етіології, патогенезу таепідеміології цих захворювань.

Антимікробний засіб, ефективні проти Іерсініі Файл pdf>

Насторожують цифри

Захворюваність псевдотуберкульозу і иерсиниозом в РФ протягом багатьох років залишається на високому рівні. За даними Центрального НДІ епідеміології МОЗ Росії, цей показник варіює по окремих регіонах країни і на деяких територіях зберігається досить високим - до 40-50 інавіть 138 на 100 тис. населення. При цьому наголошується, що захворюваність серед дітей в 3-4 рази вище, ніж серед дорослих. Щорічно в Росії реєструється 4-5 тис. випадків захворювання иерсиниоза (з них більше 50% - діти до 14 років). У США щорічно реєструється близько 17 тис. захворювань.

За даними крайового Центру держсанепіднагляду, в Приморському краї показник захворюваності иерсиниоза в 1997-1999 рр склав 23-29 на 100 тис. населення. У Владивостоку за цей жеперіод відповідно 456 (вище аналогічного показника по РФ в 7 разів), 382 та 325 на 100 тис. населення.

Ворог вміло маскується

Встановлено, що збудники псевдотуберкульозу і кишкового ієрсиніозу не тільки зберігаються, а й накопичуються в зовнішньому середовищі при біологічно низькій температурі, підвищуючи при цьому свою вірулентність. Ці дані пояснили причину виникнення спалахів псевдотуберкульозу після вживання в їжупродуктів, довгий час зберігалися в холодильниках або овочесховищах. Доведено патогенетичне значення феномена психрофільні.

Клінічна діагностика псевдотуберкульозу і иерсиниозов надзвичайно важка через різноманіття проявів, які маскують ці захворювання під інші інфекційні та неінфекційні нозологічні форми. Тому нерідко вони проходять під самими різними діагнозами: ентероколіт, харчова токсикоінфекція, скарлатина , краснуха , Гепатит, апендицит , Мезаденіт, ревматизм , Гостре респіраторне захворювання та ін Иерсиниоз становлять значну частку так званих кишкових інфекцій нез'ясованої етіології, і лише лабораторне дослідження дозволяє поставити достовірний діагноз, без якого неможливі цілеспрямовані протиепідемічні заходи.

Хто ви, ієрсинії?

Збудники псевдотуберкульозу (Y. pseudotuberculosis) і кишкового ієрсиніозу (Y. enterocolitica) відносяться до роду Yersinia, сімейству Enterobacteriaceae. За морфологічними і культуральними властивостями вони багато в чому схожі між собою.

Оптимальна температура для життєдіяльності іерсіній - 22-28оС, однак вони можуть розмножуватися і при більш низьких температурах - 4-10оС, т. к. стійкі до впливу навколишнього середовища.

Багатогранність подій,розгортаються в макроорганізму при інфекційному процесі, свідчить про участь в ньому різних факторів патогенності іерсіній.

Збудники псевдотуберкульозу і иерсиниозов відносяться до невибагливим бактеріям, що володіє широким діапазоном адаптаційних властивостей. Вони здатні тривалий час існувати в різних об'єктах навколишнього середовища і можуть зберігатися тривалий час в грунті (до 4-х місяців) і в воді (від місяця і більше). Це визначає їхепідеміологічну значимість, тому що, потрапляючи в різні харчові продукти (овочі, молоко, м'ясо), вони розмножуються в них, виділяючи продукти метаболізму, в т.ч. і токсичні, що і призводить до формування факторів передачі.

Основними джерелами збудників інфекції є тварини і птахи. Питання про роль людини як джерела збудників інфекції остаточно не вирішене. Як правило, в оточенні хворого псевдотуберкульозу немає наступних захворювань. У той же час вхарчоблоках, особливо при ускладненні епідситуації, виявляється значна кількість інфікованих (до 15%). Спостерігається і внутрішньолікарняне поширення иерсиниозов.

У природних умовах збудники псевдотуберкульозу і иерсиниозов існують як паразити гризунів і виділяються з випорожненнями та сечею в навколишнє середовище.

Найбільш всіяні іерсініямі є овочі, особливо закладаються на зберігання і бистропортящихся. При цьому створюютьсясприятливі умови для розмноження збудника (температура, вологість, наявність поживного субстрату). Мікроорганізми накопичуються на овочах і в навколишньому середовищі. В кінці зими і навесні частота виявлення іерсіній в овочах досягає 10-20%.

Псевдотуберкульозу і иерсиниозом хворіють люди різного віку. Найчастіше захворюваність иерсиниоза реєструється у дітей 2-3 місяців і у літніх людей з ослабленим імунітетом. Серед захворілих переважають діти дошкільного ташкільного віку. Висока захворюваність молодих людей 17-20 років, що визначається частим об'єднанням представників саме цього віку в колективи. Відмінностей в захворюваності чоловіків і жінок не відмічено.

У перші дні хвороби бактерії виявляються в ротоглотці, потім в крові, сечі. У хворих иерсиниозом, коли здебільшого з перших днів є явища гастроентериту, бактерії завжди є і в фекаліях.

Для псевдотуберкульозу і ієрсиніозихарактерна виражена осінньо-весняна сезонність. Спорадичні випадки цих хвороб реєструються протягом усього року. Встановлено підвищення захворюваності через 2-3 роки. Ієрсиніози більш поширені в країнах з прохолодним кліматом, а також в країнах з розвиненою системою громадського харчування.

Клінічні форми иерсиниоза

Ієрсиніози - гострі інфекційні хвороби, що характеризуються поліморфізмом клінічних проявів,ураженням шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату, печінки та інших органів, загальною інтоксикацією, часто рецидивуючим і затяжним перебігом.

Тривалість інкубаційного періоду - від 3 до 10 діб. Після періоду ремісії (на 13-15-й день) приблизно у третини перехворілих виникають рецидиви хвороби.

Розрізняють такі клінічні форми иерсиниоза: екзематозний, артритичний, жовтянична, менінгеальна, катаральна, змішана. Уокремих хворих розвивається іерсініозной сепсис. На відміну від псевдотуберкульозу для кишкового ієрсиніозу характерно бактеріоносійство.

Клінічна картина зазначених варіантів характеризується гострим початком, наявністю інтоксикаційного синдрому (лихоманка, підйом температури до 38-40оС) і симптомів ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, болі в шлунку схваткообразного або постійного характеру, рідкий стілець). З перших днів хворобитурбують м'язові і суглобові болі, ін'єкція судин склер і кон'юнктив, гіперемія м'якого піднебіння, "малиновий" мова, екзантема.

Тривалість захворювання зазвичай не перевищує 15 місяця, при затяжному перебігу хвороби - від 15 до 3 місяців.

Як розпізнати ієрсиніоз

Для діагностики иерсиниозов вирішальне значення мають лабораторні методи - бактеріологічний і серологічний.Основними матеріалами для бактеріологічного дослідження служать кров, фекалії і блювотні маси. При оперативних втручаннях бактеріологічному дослідженню можуть бути піддані віддалений червоподібний відросток і мезентеріальні лімфатичні вузли. У перші дні захворювання при наявності змін в глотці беруть мазок зі слизової оболонки. Культивування проводиться на щільних живильних середовищах (Ендо або Сєрова) при 22-25оС. Видову приналежність виділених культур встановлюють закомплексу типових морфологічних, культуральних, біохімічних, антигенних та інших властивостей.

Для виділення специфічних антитіл до антигенів збудника в сироватці крові хворих, які з'являються в кінці першої - на початку другого тижня хвороби, використовуються іммуносерологіческіе методи. Обов'язковою умовою є визначення специфічних антитіл у динаміці хвороби у парних сироватках (не менш ніж у двох), взятих від хворих в перший тиждень хвороби і в кінці другої- На початку третьої.

Для виявлення збудників псевдотуберкульозу і кишкового ієрсиніозу в діагностичну практику в останні десятиліття впроваджуються імунологічні методи дослідження, що володіють високою чутливістю і суворої специфічністю. Вони виявляють антиген (збудник) в слині, сечі, копрофільтратах, крові хворих, в змивах з об'єктів зовнішнього середовища в осередках псевдотуберкульозу. З перерахованих методів в даний час впроваджується в практикуімуноферментний аналіз для виявлення Y. pseudotuberculosis і Y. enterocolitica. Виявлення фрагмента геному збудника проводиться методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в калі або крові.

Як лікувати хворих иерсиниозом

Госпіталізація хворих ієрсиніози здійснюється відповідно до клінічними показаннями. У специфічній дієті пацієнти не потребують: харчування - звичайне для остроліхорадящіх хворих (стіл № 15),слід побільше вживати рідини, вітамінів. Для пацієнтів з перевагою в клініці ураження печінки необхідний постільний режим і дієта № 5 за Певзнером з обмеженням тугоплавких жирів, гострих, смажених, солоних страв, прянощів.

Медикаментозна терапія при иерсиниоза досить різноманітна. Її можна розділити на такі основні напрями.

Так, етіотропна терапія обов'язкова тільки при важких і, в ряді випадків, при середньо формаххвороби. До теперішнього часу з метою впливу на збудника в експерименті та клінічній практиці апробовано понад 50 різних антибактеріальних препаратів. Узагальнені літературні дані щодо раціонального застосування антибіотиків при иерсиниоза представлені в таблиці.

До препаратів другого ряду відносять лікарські засоби, які при достатньо високій клінічної ефективності здатні іноді викликати побічні токсичні або алергічні ефекти. З іншихгруп хіміотерапевтичних засобів, не представлених в таблиці, можуть бути використані препарати нітрофуранового ряду.

Дамо коротку характеристику основних груп препаратів, які використовуються в терапії иерсиниозов.

Цефалоспорини, що мають бета-лактамну структуру, представляють один з найбільш великих класів антибіотиків. Вони надають бактерицидну дію, пов'язану з порушенням утворення клітинної стінки бактерій, мають широкий спектрдії і низькою токсичністю. Для терапії иерсиниозов рекомендовані: цефотаксим (торгові назви - клафоран, цефабол, цефантрал тощо), звичайна доза для дорослих - парентерально 3-6 г /добу в 3 прийоми, максимальна доза - 12 г /сут в 4 прийоми; цефтриаксон (торговельні назви - лендацін, лонгацеф, роцефін, Цефаксон тощо), дорослим вводять внутрішньовенно по 1-2 г кожні 24 год, максимальна доза до 4 г /сут.

Хінолони. Є три покоління цих препаратів. В Росіїзареєстровані препарати першого (нефторірованние хінолони) і другого (фторхінолони) поколінь. Всі хінолони мають унікальний механізм дії, який відрізняє їх від інших антимікробних засобів: вони інгібують життєво важливий фермент мікробної клітини - ДНК-гіразу, таким чином порушуючи біосинтез ДНК клітини. Фторхінолони відрізняються широким спектром антимікробної дії, високою бактерицидною активністю і хорошою фармакокінетикою. До них відносяться: ципрофлоксацин (торгові назви - квінтор,Ципринол, ципробай, ципролет, Цифран тощо), який є "золотим стандартом" фторхинолонов, доза для дорослих - по 500 мг кожні 12 год, максимальна доза - до 15 г /добу; офлоксацин (торгові назви - Заноцин, таривид тощо), звичайна доза для дорослих - по 400 мг кожні 12 год; пефлоксацин (торгові назви - абактал , юнікпеф тощо), доза для дорослих - по 400 мг кожні 12 год, максимальна доза - до 12 г /добу; норфлоксацин (торгові назви - ноліцін, Норбактин,Нормакс тощо), звичайна доза для дорослих - по 400 мг кожні 12 год, максимальна доза до 12 г /добу; Ломефлоксацин (торгові назви - ломфлокс, максаквін), доза для дорослих - 400 мг один раз на добу.

Всі перераховані препарати можуть бути використані в терапії иерсиниозов.

Тетрацикліни. Доксициклін (торгові назви - Вібраміцин, доксал, тетрадокс тощо) відноситься до напівсинтетичним тетрациклінів, антибіотиків широкого спектра дії,має бактеріостатичний ефект, порушуючи синтез білка в мікробній клітині. Цей препарат протипоказаний дітям до 8 років, вагітним жінкам, які годують груддю, пацієнтам з важкою патологією печінки і нирковою недостатністю. Доза для дорослих - по 100 мг кожні 12 год, максимальна доза - до 600 мг /сут.

Аміноглікозиди є одним з ранніх класів антибіотиків. В даний час виділяють три покоління препаратів цієї групи:

1. стрептоміцин, неоміцин, канаміцин;
2. гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин;
3. амікацин.

Всі аміноглікозиди мають бактерицидну дію, пов'язану з порушенням синтезу білка рибосомами бактеріальної клітини. Ступінь антибактеріальної активності залежить від їх концентрації в плазмі і тканинах. Аміноглікозиди мають потенційну нефротоксичність, ототоксичність і можуть викликати нервово-м'язову блокаду. Вонипроходять через плаценту і можуть чинити шкідливу дію на плід. При лікуванні дорослих пацієнтів застосовуються два режими дозування препаратів: традиційний (2-3 рази на добу) і одноразове введення всієї добової дози (більш оптимальний). Хворим иерсиниоза зазвичай призначають: канаміцин (дорослим по 15 мг /кг на добу); гентаміцин (торгова назва - гараміціном, Гентін та ін)-по 3-5 мг /кг на добу; амікацин (торгова назва - селеміцін, фарціклін та ін .) - звичайна доза для дорослих по 15-20 мг /кг на добу.

Такі препарати, як цефалоспорини третього покоління і фторхінолони, в основному замінили левоміцетин для системного застосування.

Етіотропну терапію иерсиниозов необхідно поєднувати з патогенетичними і симптоматичними засобами з метою відновлення порушених фізіологічних функцій організму хворого.

Адекватна патогенетична терапія призначається з урахуванням клінічної форми, тяжкості та періоду хвороби. У гарячковий період з метою ліквідації інтоксикації та корекції водно-електролітних втрат показано внутрішньовенне крапельне введення інфузійних розчинів. З цією метою використовуються як колоїдні, так і кристалоїдні розчини. З колоїдів показано призначення гемодез, альвезін, реополіглюкіну. З кристалоїдних розчинів - крапельне введення 5% розчину глюкози, полійонние сольових розчинів "Квартасоль", "Квінтасоль", "Хлосоль", "Ацесоль", "Дисоль", "лактосол", 09% фізіологічного розчину натрію хлориду. Кристалоїдні розчини поряд з дезінтоксикаційний ефект усувають водно-електролітні порушення, що має важливе значення в терапії иерсиниозов з гастроінтестинальні проявами.

Поряд з парентеральної дезінтоксикації в терапії иерсиниозов використовується пероральне введення сольових розчинів, а також ентеросорбентів. З цією метою використовуються глюкозосолевие розчини "цітроглюкосалан", "Регідрон", "кричав", що містять електроліти у фізіологічних пропорціях і глюкозу, поліпшує їх всмоктування в кишечнику. З ентеросорбентів з дезінтоксикаційної метою можуть використовуватися: активоване вугілля, карболонг, поліфепан, ентеродез, смекта, гумівіт та ін

Враховуючи токсико-алергічний компонент в патогенезі иерсиниозов, доцільно призначення препаратів, що зменшують сенсибілізацію організму: антигістамінні і антисеротонінові засобу; при наявності показань (інфекційно-токсичний шок, синдром вузлуватою Еритеми , Виражені артралгіческій поразки) - глюкокортикостероїди.

При високій температурі, а також при наявності суглобового синдрому хворим з иерсиниоза з патогенетичної метою показано призначення нестероїдних протизапальних засобів (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, ібупрофен, вольтарен).

У хворих иерсиниозом з вираженим гастроінтестинальних синдромом, а також у пацієнтів, які отримували антибактеріальні препарати, спостерігаються виражені зміни складу кишкової мікрофлори. Тому відновлення її нормального складу є важливою ланкою патогенетичної терапії. З цією метою можна використовувати різні пробіотики, досить широко представлені в даний час на російському фармацевтичному ринку (біфідумбактерин, лактобактерин, лінекс та ін.) Призначаються біопрепарати після завершення курсу етіотропної антибактеріальної терапії.

Всім хворим иерсиниоза показана вітамінотерапія, краще у вигляді полівітамінних комплексів (В, А, С, РР та ін.) Нестача вітамінів приводить до порушення процесів фагоцитозу, знижує комплементарную активність сироватки, уповільнює імуногенезу, знижує антитоксичну функцію печінки.

У гострий же період хвороби при наявності абдомінального симптомокомплекса хворим иерсиниоза призначають спазмолітики (но-шпа, папаверин, платифілін та ін.) Для корекції травної функції застосовуються різні ферментні препарати, що полегшують перетравлювання білків, жирів, вуглеводів і сприяють більш повному їх всмоктуванню в кишечнику. В якості таких препаратів можуть бути використані фестал, мезим, панзинорм, ензістал та ін

Творчий підхід до питань терапії, індивідуалізація і комплексність лікувальних заходів дозволяють добитися добрих результатів при виписці із стаціонару перехворіли иерсиниоза.

Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник"