Проф., Д-р мед. наук В.Н. Прилепська, к. м. н. Г.Р. Байрамова Науково-поліклінічне відділення (Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, директор - академік РАМН, проф. В.І. Кулаков)
Відомо, що одним із бар'єрів, що перешкоджають впровадженню збудника у верхні відділи статевих шляхів, є шийка матки. Цьому сприяють вузькість цервікального каналу шийки матки, наявність слизової "пробки", що містить секреторний імуноглобулін А,лізоцим і інші речовини, що володіють певними фізичними і хімічними властивостями. При наявності певних факторів (зокрема, травм шийки матки під час пологів та абортів, діагностичних вискоблювання матки та ін) відбувається порушення цих захисних механізмів і проникнення інфекції в статеві шляхи, що викликає розвиток запального процесу, зокрема екзо-і ендоцервіцитів.
В даний час під терміном "екзоцервіціт" розуміютьзапалення піхвової частини шийки матки. Ендоцервіцит - запалення слизової оболонки цервікального каналу шийки матки.
За визначенням Мовет Г.З. (1975 р.), запалення - це реакція живої тканини на пошкодження, що полягає в певних змінах термінального судинного ложа, крові, сполучної тканини, які спрямовані на знищення агента, що викликає пошкодження, і відновлення пошкодженої тканини[1]. Слід зазначити, щозапалення саме по собі не є захворюванням. Це реакція організму на впровадження збудника. В основі патогенезу запалення виділяють наступні основні стадії:
1) альтерація, 2) ексудація, 3) проліферація (продуктивна стадія).
Відомо, що піхва і шийка матки є єдиною анатомо-функціональну систему, тому запальні процеси шийки матки рідко бувають ізольованими. Як правило, в патологічний процесвтягується і піхву.
Всі запальні процеси геніталій прийнято ділити на неспецифічні і специфічні, так як запалення екзо-і ендоцервіцитів можуть бути викликані як збудниками неспецифічної етіології, так і специфічною.
Неспецифічні вагініти - інфекційно-запальні захворювання піхви, обумовлені дією умовно-патогенних мікроорганізмів (кишковою паличкою, стрептококами, стафілококами та ін.)
Розвиток екзо-і ендоцервіцитів також може бути обумовлено інфекційними захворюваннями, що передаються статевим шляхом ( Хламідіоз , Трихомоніаз , Вірусні захворювання і т.д.).
Найчастіше захворювання зустрічається у жінок репродуктивного віку. Проте нерідко в результаті вікових змін, які пов'язані з дефіцитом естрогенів, відбуваються зміни, які проявляються у вигляді атрофічногокольпіту (вагініту) і неспецифічних цервіцитів.
Клінічними симптомами гострого неспецифічного цервіціта і вагініту є рясні слизові або гноевідние виділення, свербіж, рідше - болі внизу живота. При піхвовому дослідженні визначаються гіперемія, набряк, крововиливи в області слизової оболонки піхви і шийки матки, іноді можуть спостерігатися ділянки виразки або злущування поверхневих шарів епітелію добазального шару.
У хронічній стадії виділення можуть бути незначними. При хронічному цервіциті шийка матки набрякла, з вогнищевою гіперемією.
Діагностика екзо-і ендоцервіцитів поряд з клінічними ознаками має певні лабораторні критерії, що визначаються при мікроскопічному, бактеріологічному, цитологічному дослідженнях, рН-метрії піхвового відокремлюваного, а також при спеціальних методахдіагностики (ДНК-зонд, полімеразна ланцюгова реакція, імуноферментний аналіз та ін.)
Розширена кольпоскопія дозволяє не тільки правильно поставити діагноз, а й визначити ефективність подальшого лікування.
Кольпоскопічне картина в ряді випадків не дозволяє виділити який-небудь специфічний фактор.
Кольпоскопічне картина шийки матки і піхви може залежати не тільки від характеру збудника, але і від стадіїменструального циклу, гормонального статусу, стадії запального процесу, віку пацієнтки і т.д. Сукупність усіх перерахованих ознак і визначає особливості клінічного перебігу запалення[2, 3].
Прийнято розрізняти вогнищеві та дифузні форми цервіціта. При осередковому цервіциті на поверхні дифузно гиперемированной слизової виявляються ділянки, які як би трохи підняті над навколишньою тканиною. Вони мають різну величину,бувають округлої або овальної форми з набряклою облямівкою. У цих ділянках можуть бути видні безліч дрібних точок у вигляді вогнищевих скупчень. Червоні точки являють собою кінцеві петлі розширених субепітеліальний капілярів в запалених соедінітельнотканих сосочках підлягає тканини.
При дифузному цервіциті на тлі гіперемії та набряклості слизової видно дифузно розташовані червоні точки, які після обробки розчином оцтової кислотисвітлішають. Після проби Шиллера поверхню слизової забарвлюється нерівномірно, з характерною крапчастість йоднегативні і йодпозітівних ділянок.
За даними Краснопільського і співавт. (1997)[4], При кольпоскопії шийки матки з неспецифічним запаленням можна виділити наступні ознаки:
1. Виділення різного кольору та консистенції залежно від роду збудника.
2. Циліндричний і багатошаровий плоский епітелій даютьодну і ту ж капілярну реакцію - верхівки розширених капілярів видно як яскраво-червоні точки, розташовані дифузно або вогнищами з нерівними контурами. При цьому нерідко різниця між ЦЕ і МПЕ зникає.
3. Проба Шиллера є гарним індикатором інтенсивності процесу. Локальне і дифузне відсутність глікогену в МПЕ і визначає строкатість картини. Кожна світла цятка на коричневому тлі відповідає вершині запаленогосоедінітельнотканого сосочка. Можуть мати місце значні округлі йоднегативні ділянки з розпливчастими кордонами, зливаються один з одним.
4. Справжні ерозії з типовою картиною, дно яких нерідко покрито гноевіднимі виділеннями.
При кольпоскопічному дослідженні шийка матки в постменопаузі характеризується певними особливостями: шийка матки покрита нерівномірно тонкішою МПЕ; під тонкою шарами МПЕ просвічуютьсубепітеліальний посудини з правильним ходом, легко кровоточать при контакті і не завжди скорочуються на пробі з 3% оцтовою кислотою; стик МПЕ і ЦЕ в більшості випадків знаходиться на рівні зовнішнього зіва. Забарвлення розчином Люголя слабопозитивний.
Мікроскопічне дослідження - найбільш доступний метод дослідження. Однак бактеріологічне дослідження є більш специфічним і дозволяє визначити родову і видову належністьмікроорганізмів, а також їх чутливість до антибактеріальних препаратів.
Цитологічний метод дослідження дозволяє оцінити структуру та клітинний рівень пошкодження тканин і оцінити в динаміці ефективність проведеного лікування. При гострому перебігу захворювання в мазках містяться численні лейкоцити, а також гістоціти і лімфоцити, клітини багатошарового плоского епітелію з дистрофічними змінами ядер і цитоплазми, клітини високогоциліндричного епітелію з гіпертрофованим ядром. На відміну від гострого при хронічному цервіциті в мазках містяться парабазальних клітини з дистрофічними змінами, клітини високого циліндричного епітелію різної величини, іноді може спостерігатися цитоліз. Слід зазначити, що запальний процес на екзо-і ендоцервікса може бути аналогічний картині клітинної атипії[5, 6]. Наявність парабазальних клітин з великими ядрами і ядерця в мазках іознаки дегенерації цитоплазми не завжди повинні розглядатися клініцистами як неоплазія. Після терапії з приводу запального процесу клітини з псевдодіскаріозом зникають.
Лікування екзо-і ендоцервіцитів повинно бути комплексним і включати не тільки етіотропне лікування, але і ліквідацію сприяючих чинників (нейроендокринних, обмінних та інших функціональних порушень), лікування супутніх захворювань.
Терапія екзо-іендоцервіцитів включає в себе застосування антибактеріальних, протівотріхомонадних, протигрибкових, противірусних, протівохламідіозних та інших засобів в залежності від даних мікробіологічного та спеціальних методів дослідження (полімеразна ланцюгова реакція, ДНК-зонд, імуноферментний аналіз і т.д.).
Зокрема, при кандидозної цервіциті і вагініті в даний час рекомендують застосування препарату Дифлюкан - представника нового класу триазольнихсполук, який має виражену специфічну дію на синтез стеролів грибів. Дифлюкан застосовують у початковій дозі 150 мг одноразово.
При хламидийном цервіциті поряд з антибіотиками тетрациклінового ряду (тетрациклін, мономіцин, доксициклін, метациклин тощо), макролідів (еритроміцин), хінолонів (таривид, максаквін) в останні роки з успіхом застосовують препарат азитроміцин (сумамед) з групи азалідів. Сумамед призначають у перший день 500мг, а потім по 250 мг 1 раз на добу протягом 10 днів. Етіотропну терапію переліченими препаратами деякі автори рекомендують поєднувати з місцевим лікуванням: обробка шийки матки і піхви 1 - 2% розчином хлорофіліпту, 3% розчином димексиду, розчином нітрату срібла[7, 8].
Надзвичайно важке завдання представляє лікування запальних процесів, викликаних вірусними захворюваннями (вірус простого герпесу і паппіломовірусная інфекція).
При генітальному герпесі терапевтичного ефекту досягають при тривалому курсовому лікуванні, включаючи крім противірусних препаратів (ацикловір, валтрекс та ін) специфічний протигерпетичний імуноглобулін, вітамінотерапію, імуностимулюючі засоби, місцеве застосування мазей ("мегасин", "госипола", "Бонафтон" та ін ), десенсибілізуючі засоби.
Паппіломовірусная інфекція (ПВІ) є кофактором у розвиткузапальних процесів на екзо-і ендоцервікса (або нерідко екзо-і ендоцервіцити можуть поєднуватися з ПВІ). Проблема діагностики та лікування ПВІ привертає увагу багатьох дослідників з огляду широкого розповсюдження, високою контагіозності, а також високого онкогенного потенціалу. При виявленні захворювання, обумовленого ПВІ, необхідне проведення комплексної терапії, спрямованої як на мікро-, так і на макроорганізм.
Специфічних препаратів для лікуванняПВІ на сьогоднішній день не існує. У літературі є поодинокі відомості про застосування протигерпетичних коштів для підвищення ефективності лікування ПВІ, однак ці дані суперечливі. В даний час лікування ПВІ проводять відповідно з локалізацією кондилом , Характером процесу (наявність або відсутність дисплазії) і урахуванням супутніх захворювань.
Локальна терапія спрямована на видалення кондилом і атиповізміненого епітелію. З цією метою використовують хімічні коагулянти (подофіллотоксін, резорцин, ферезол, солкодерм тощо), цитостатики і фізіохірургіческіх методи (кріо-, електро-і лазеротерапія, хірургічне висічення в залежності від локалізації процесу).
В останні роки в лікуванні ПВІ використовують інтерферони та їх індуктори. Інтерферони володіють противірусною, антипроліферативну та імуномодулюючою дією, вони здатні посилювати активністьТ-лімфоцитів і стимулювати їх здатність вбивати клітини зі зміненою антигенної структурою.
При лікуванні атрофічних цервіцитів і вагінітів перевагу віддають місцевим застосування естрогенів, зокрема овестін, який містить у своєму складі естріол. Естріол володіє тропністю до вагінального епітелію і практично не впливає на ендометрій. Препарат сприяє нормалізації епітелію слизової піхви і шийки матки і тим самим впливає навідновлення нормальної мікрофлори піхви і рН середовища.
У комплексній терапії екзо-і ендоцервіцитів широко використовують так звані місцеві комбіновані препарати. Зокрема, ми маємо досить великий досвід застосування препарату "Тержинан" (фірма "Медікаль", Франція). До складу цього препарату входять:
- Тернідазол, який активно впливає на анаеробний компонент мікрофлори піхви;
- Ністатин,пригнічує ріст дріжджоподібних грибів;
- Неоміцину сульфат, дія якого спрямована на грампозитивні і грамнегативні бактерії;
- Мікродози преднізолону, що дозволяють швидко купірувати в гострій стадії ознаки запалення (гіперемію, біль, свербіж і т.п.).
Ми використовували Тержинан у 32 пацієнток з метою лікування запальних процесів шийки матки і піхви різної етіології, зокрема грибкової, трихомонадной і при змішаних вагінітах, а також при бактеріальному вагінозі. Препарат призначали по 1 таблетці вагінальної на ніч протягом 10 днів. Перед введенням у піхву таблетку для кращого її розчинення рекомендували змочити в невеликій кількості води, після чого ввести глибоко в піхву.
Ефективність терапії оцінювали на підставі клінічних даних, динамічного кольпоскопічного дослідження і підтверджували результатами мікробіологічного дослідження.
Дані клініко-лабораторного дослідження показали, що ефективність терапії тержінаном склала 926%. Це проявилося нормалізацією ступеня чистоти піхвового вмісту, значним зниженням рН середовища піхви (43 - 47), суб'єктивним і об'єктивним поліпшенням, зникненням симптомів цервіціта і вагініту.
Слід зазначити, що поліпшення стану більшість пацієнток відзначили вже на 2 - 3-й день від початку застосування препарату: знизилася кількість виділень, зменшилися або зовсім припинилися свербіж, печіння в області геніталій.
Препарат добре переносився хворими, лише одна пацієнтка поскаржилася на свербіж в області вульви і піхви, мабуть, через індивідуальної чутливості до препарату.
Таким чином, по нашим клінічним спостереженнями, Тержинан має високу ефективність, не чинить системного впливу на організм, не вимагає з метою профілактики вагінального кандидозу додаткових антімікотіческіх коштів і, крім того, дуже зручний в застосуванні.
Дослідження А.С. Анкірського і співавт. (1998)[9]свідчать про те, що для відновлення нормального мікроценоза піхви слід використовувати зубіотікі, до яких відносяться біфідумбактерин, лактобактерин, ацилакт та інші, які стимулюють ріст власної лактофлори піхви і, отже, знижують число рецидивів захворювання за рахунок підвищення його захисних властивостей. Вітчизняний препарат "Ацилакт" призначають інтравагінально по 1 свічці на ніч протягом 10 днів. Важливо підкреслити, що призначення "Ацилакт" передбачає контрольне мікробіологічне дослідження на наявність грибів, що підтверджує їх відсутність. Тільки в такому випадку можна призначати еубіотики.
Таким чином, діагностика екзо-і ендоцевіцітов спрямована в першу чергу на виявлення тієї причини, яка викликала запальний процес шийки матки. Як правило, екзо-і ендоцервіцити супроводжуються запальними змінами та піхви. Лікування виявлених патологічних процесів повинно проводитися в залежності від характеру збудника, стадії процесу, ефективності терапії під контролем кольпоскопічного і лабораторних методів дослідження.
Література:
1. Запалення. Керівництво для лікарів (Під ред. В.В. Сєрова, В.С. Паукова). Медицина, 1995; 640.
2. Прилепська В.Н., Роговская С.І., Межевітінова Е.А. Кольпоскопія. Практичне керівництво. М. 1997; 108.
3. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.
4. Краснопольський В.І., Радзінський В.Є., Буянова С.Н., Манухін І.Б., Кондріков Н.І. Патологія піхви і шийки матки. Медицина, 1997; 272.
5. Бичков В.І. Консервативне лікування неспецифічного цервіціта при фонових і передракових процесах слизової оболонки шийки матки. Акуш. і Гінек. 1989; 4:55-8.
6. Boon ME, Suurmeijer AJH. The Pap Smear. Leiden, 1991.
7. Адаскевич В.П. Захворювання, що передаються статевим шляхом. Вітебськ, 1996.
8. Кирющенков А. Хламідіоз і вірусні захворювання жіночих статевих органів. Лікар 1994; 1:13-5.
9. Анкирская А.С., Прилепська В.М., Байрамова Г.Р., Муравйова В.В. Бактеріальний вагіноз: особливості клінічного перебігу, діагностика, лікування. Русс. мед. журн. 1998; 6 (5) :276-82.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.