P.falciparum-малярія характеризується найбільш тяжким перебігом, вона визначає летальність випадків від малярії та у неімунних контингентів є потенційно злоякісним захворюванням. Первинні проявицього виду малярії розвиваються без вираженого продрома і відрізняються переважанням токсичного синдрому та нечіткої періодизацією фаз гарячкового пароксизму, а фази «ознобу» і «поту» не виражені. Гіпертермія може тривати від 14-16 до 24-36 год

З перших днів хвороби на тлі лихоманки (зазвичай ремітуючого, субконтінуального або неправильного типів) хворі відзначають сильний головний біль, запаморочення, розлиті міалгії і артралгії, різку слабкість При високій температурі тіла спостерігаються нудота, повторна блювота, артеріальна гіпотензія, тахікардія і тахіпное Характерною ознакою хвороби є болі в мезогастріі, почастішання стільця, при цьому, на відміну від гострих кишкових інфекцій, калові маси зазвичай не мають патологічних домішок.
У ряду хворих в початковий період хвороби спостерігаються кашель, ознаки бронхоспазма, алергічна екзантема.

Збільшення печінки і селезінки виявляється пізніше, ніж при інших видах інфекції, - на 7-10-й день хвороби, що ускладнює ранню діагностику. Анемія розвивається рано і швидко прогресує, супроводжуючись желтушностью південних покривів.

Частими проявами Р. falciparum-малярії є олігурія, альбумінурія, мікрогематурія і циліндрурія, які зазвичай купіруються етіотропними засобами. У багатьох хворих визначається клініко-біохімічний комплекс симптомів гострого гепатиту.

У разі несвоєчасної діагностики і неадекватної терапії у неімунних осіб протягом перших 5-7 днів хвороби часто розвиваються шок, малярійна кома, гостра ниркова недостатність, гострий масивний гемоліз, гемоглобінурія, геморагічний синдром та інші важкі ускладнення.

Коматозні Р. falciparum-малярія характеризується стадійним розвитком клінічної картини. Спочатку хворі відзначають інтенсивну та підсилюється головний біль, запаморочення, повторну блювоту. Спостерігаються млявість, виражена психічна виснаженість і сонливість хворого (стадія сомноленции). Через кілька годин може розвинутися сопорозном стадія, в якій свідомість хворих може бути спутаним, виникають судоми, відзначаються пожвавлення рефлексів і поява патологічних рефлексів, явища менінгізма.

При відсутності терапії розвивається глибока кома з арефлексія, артеріальною гіпотензією, прогресуючої задишкою, парезом сфінктерів Прогноз в таких випадках часто несприятливий, але адекватна терапія в період сомноленции і сопору може забезпечити одужання більшої частини хворих.

Гостра ниркова недостатність при Р. falciparum-малярія зазвичай розвивається в кінці 1-ї або на початку 2-го тижня хвороби і характеризується прогресуючою олігурією і анурією, азотемією, гіперкаліємією. У сечі виявляються високий вміст білка, еритроцити, лейкоцити, гіалінові і зернисті циліндри. Гостра ниркова недостатність часто поєднується з іншими видами ускладнень. Своєчасна етіотропна терапія забезпечує добре купируются ефект.

Важким ускладненням P. falciparum-малярії є гемоглобінурія, що виникає як в результаті гострого внутрішньосудинного гемолізу внаслідок масивної інвазії, так і (найчастіше) в результаті використання хініну, примахіну, сульфаніламідних препаратів у осіб з дефіцитом Г-6-ФДГ. Залежно від ступеня гемолізу у хворих гостро підвищується температура тіла, виникають болі в поперековій області, оліго-і анурія з відділенням мізерної сечі майже чорного кольору (за рахунок оксигемоглобіну в свіжої сечі) або кольору червоного вина (за рахунок метгемоглобіну в постояла сечі).

При відстоюванні сеча поділяється на два шари: верхній - прозорий, темно-вишневого кольору і нижній - мутний, з великою кількістю детриту. Відзначається швидкий розвиток і прогресування жовтяниці та анемії. В подальшому може розвинутися гостра ниркова недостатність з несприятливим прогнозом. Як правило, гемоглобінурія розвивається при масивній паразитемии, проте зважаючи першочергового руйнування інвазованих еритроцитів в препаратах товстої краплі і мазках крові паразити можуть виявлятися з працею, що ускладнює розпізнавання хвороби і може призводити до діагностичних помилок.