Професор А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнін
МГМСУ ім. Н.А. Семашко
У зв'язку з відомою «самобутністю» нашої країни лише в останньому десятилітті проблема контрацепції залучила до себе належна увага лікарів та громадськості. Постало питання про можливість застосування тих чи інших методів контрацепції в різних вікових групах і при наявності різних захворювань.
Так, хоча міома матки є однією з найпоширеніших гінекологічних патологій, до цих пір немає чітких уявлень прометоди контрацепції, припустимих у жінок, які страждають цим захворюванням.
Ще зовсім недавно переважній більшості хворих міомою проводилася надпіхвова ампутація матки, що саме по собі вважалося самим надійним методом контрацепції для цієї групи жінок. Багато в чому подібна ситуація була обумовлена існуючим у той час поданням, що міома матки є естроген пухлиною, здатної малігнізуватися, а також відсутністюможливостей ранньої діагностики захворювання. В даний час міома матки всі частіше стала діагностуватися в більш молодому віці у жінок, що ведуть активне статеве життя і планують вагітність, що змушує виключити гістеректомію з переліку методів контрацепції, пропонованих цим жінкам.
В результаті останніх досліджень міоми матки вдалося по-іншому поглянути природу цього захворювання. Згідно сучасним уявленням, міома матки - моноклональних, гормончувствітельний проліферати (Освіта), що складається з фенотипно змінених гладком'язових клітин міометрія. Як з'ясувалося, ч. астота зустрічальності цього захворювання в популяції коливається від 70 до 85% - Такі показники дав ретельний аналіз аутопсійного матеріалу. Міома матки, що виявляється різними симптомами, зустрічається у 3035% жінок у віці після 40 років, у тойчас як у значної частини жінок це захворювання протікає безсимптомно.
Переглянутий питання і відносно онкологічної настороженості у хворих міомою матки. Встановлено, що потенціал малігнізації у міоми й нормального міометрія однаковий, тобто у разі утворення лейоміосаркоми у хворих міомою матки процес відбувається de novo, а не за рахунок злоякісної трансформації міоматозного вузла. Крім того, частота зустрічальності лейоміосаркоми складає всього03%.
Незалежно від того, яким чином виникла клеткапредшествернік міоми матки, надалі її зростання визначається рядом факторів. До них, зокрема, відносяться: дисрегуляція генів, що відносяться до сімейства high mobility group proteins, порушення в балансі різних факторів росту і їх аутокрінной і паракрінной регуляції, дисфункція локальних ферментних систем і дисрегуляція синтезу та деградації сполучної тканини. Згідно з результатами наших досліджень,до тригерним факторам, ініціював і /або підтримує зростання міоми матки, належать: Інфекція, травматичне вплив на ендометрій і /або міометрій (як наслідок інвазивних медичних втручань) та ендометріоз. Судячи з усього, перераховані тригерні фактори є ланками одного процесу.
Істотно змінилося й розуміння ролі різних статевих гормонів у патогенезі міоми матки. Якщораніше головну роль у підтримці зростання міоматозного вузла приписували естрогенів, то в даний час доведено, що в основному ріст міоми стимулюється прогестероном, у той час як естрогени виконують лише допоміжну роль.
Сьогодні накопичено достатньо даних, що дозволяють у переважній більшості випадків вдаватися до медикаментозного або органозберігаючого хірургічного лікування хворих міомою матки. З кожним роком зростає число жінок з міомою матки, незазнали по-старому гістеректомії, тобто жінок, яким було проведено медикаментозне зменшення вузлів до клінічно незначущих розмірів або консервативна міомектомія. Саме для цієї групи жінок украй актуальне питання про вибір способу контрацепції.
Стерилізація, бар'єрні методи, календарний метод, перерваний статевий акт очевидно, що в принципі всі ці методи контрацепції припустимі у хворих міомою матки. Ось чому ми докладніше зупинимося тут на такомуаспекті проблеми, як використання гормональних засобів.
Оральні контрацептиви
Одним з найпоширеніших гормональних методів контрацепції є оральні контрацептиви (ОК). Згідно з дослідженням, що включає велику групу жінок, було показано, що тривалий прийом оральних контрацептивів знижує ризик розвитку міоми матки [1,2]. Зокрема, при п'ятирічноїтривалості прийому ОК ризик розвитку міоми матки знижується на 17%, при десятирічної на 31%. Більше диференційоване статистичне дослідження, що включало 843 жінки з міомою матки і 1557 жінок контрольної групи, виявило, що зі збільшенням тривалості безперервного прийому ОК знижується ризик розвитку міоми матки[3]. Авторами було висунуто припущення, що механізм, за допомогою якого ОК перешкоджають розвитку міоми матки, найімовірніше, пов'язаний з гестагеновихкомпонентом.
Вид і кількість гестагенного компонента ОК також мають значення в комплексному впливі контрацептива на ризик розвитку міоми матки. Імуногістохімічні дослідження одного з представників третього покоління гестагенов дезогестрелу виявили його здатність чинити блокуючу дію на рецептори прогестерону, що, ймовірно, і пояснює механізм, за допомогою якого ОК роблять профілактичний ефект, оскільки, як зазначалося вище, прогестеронє основним гормоном, що стимулює ріст міоми матки.
Прийом оральних контрацептивів надає не тільки профілактичну дію. При наявності у жінки міоми матки ОК, зокрема, містять дезогестрел або інші представники третього покоління гестагенів, здатні стабілізувати розміри міоматозних вузлів, також за рахунок конкурентного інгібування рецепторів прогестерону. Однак далеко не завжди зростання міоматозних вузлів ефективно стабілізується прийомом ОК.Як вдалося виявити в результаті наших досліджень, що стабілізує ефект ОК поширюється на міоматозні вузли розмірами до 15 см в діаметрі, призначення ОК при вузлах більших розмірів може мати як позитивний, так і негативний ефект (ріст міоми). Судячи з усього, це пов'язано з тим, що в невеликих міоматозних вузлах ще не сформовані до кінця основні патологічні порочні кола (локальні ферментні системи, автономна продукція сполучної тканини), у зв'язку з чим зростання такоговузла управляємо екзогенним впливом гестагена ОК, більше слабкого в порівнянні з іншими препаратами, що використовуються при медикаментозному лікуванні міоми матки (агоністи ГнРГ, міфепристон та ін.)
Таким чином, тривалий прийом оральних контрацептивів істотно знижує ризик розвитку міоми матки. Використання ж ОК хворими міомою матки повинне бути диференційованим. Якщо розміри міоматозних вузлів не перевищують 15 см в діаметрі, призначення ОК (особливо містятьгестагени третього покоління) не тільки не протипоказане, але і є одним з найефективніших засобів запобігання подальшого зростання міоми. У тому випадку, якщо розміри вузлів більше, то таким хворим слід провести медикаментозне зменшення розмірів вузлів до максимально можливих. В подальшому такі жінки можуть використовувати ОК, що крім контрацептивного ефекту забезпечить профілактику рецидиву міоми матки. У випадках, коли неминуче проведення консервативної міомектомії, жінкиможуть застосовувати ОК після видалення міоматозних вузлів, що також забезпечить надійну контрацепцію й профілактику рецидивів. Іншими словами, оральні контрацептиви можливо і навіть показано приймати жінкам з маленькими розмірами вузлів. При наявності великих міом оральні контрацептиви також можливо і показано приймати, але тільки після проведення лікування.
Внутрішньоматкові спіралі
Внутрішньоматкові спіралі - поширений методконтрацепції, особливо в більш старшій віковій групі. Існують три типи внутрішньоматкової контрацепції: мідна внутрішньоматкова спіраль, внутрішньоматкова прогестеронрелізінг система і внутрішньоматкова левоноргестрелрелізінг система.
Мідні спіралі одержали саме широке поширення в світі. Механізм дії пов'язаний зі сперміцидним активністю міді й реакцією ендометрію на чужорідне тіло, що порушує процесизапліднення і нідації. Єдине призначення цього типу спіралей - контрацепція.
Такі спіралі можуть бути використані жінками з міомою матки у випадку, якщо міоматозні вузли не деформували порожнина матки. Застосування такого виду спіралей забезпечить тільки контрацептивний ефект, однак треба пам'ятати, що в разі недостатньої деконтамінації жінки перед установкою спирали велика ймовірність розвитку запальних процесів, що призведе до зростання міоматознихвузлів.
Прогестеронрелізінг системи в основному забезпечують свій контрацептивний ефект за рахунок зміни властивостей цервікального слизу і реакції ендометрію на чужорідне тіло. Термін їх використання обмежується 12 місяцями. Враховуючи роль прогестерону в патогенезі міоми матки, використання таких спіралей у хворих міомою протипоказано.
Внутрішньоматкова левоноргестрелрелізінг система (Мірена) являє собою поліетиленову Тобразную систему, що містить контейнер, в якому знаходиться левоноргестрел. Цей контейнер покритий спеціальною мембраною, що забезпечує безперервне контрольоване вивільнення 20 мкг левоноргестрелу на добу. Термін ефективної контрацепції при використанні Мірени - 5 років.
На відміну від інших внутрішньоматкових контрацептивів Мірена має низку неконтрацептивні ефектів. Використання Мірени призводить до зниження обсягу і тривалості менструацій і в ряді випадків до олиго і аменореї. Саме цей ефект став підставою застосування Мірени у хворих менометрорагіей, асоційованої з міомою матки і аденоміозом. В результаті серії досліджень, що включають велику кількість жінок з міомою матки і аденоміозом, що супроводжуються менометрорагіей, було достовірно показано, що введення Мірени призводить до нормалізації менструальної функції, істотному зниженню обсягу й тривалості менструацій, в 2025% випадків розвивається аменорея , Показники гемоглобіну приходять у норму[4,5]. На тлі застосування Мірени не відбувається збільшення розмірів міоматозних вузлів, тобто спостерігається їх стабілізація. І в цьому випадку чим менше розмір міоматозних вузлів, тим більше виражений стабілізуючий ефект Мірени.
Крім того, введення Мірени є ефективним засобом, що забезпечує профілактику рецидивів росту міоматозних вузлів і нормальний обсяг і тривалість менструацій після проведення медикаментозного або органозберігаючого хірургічного лікування міоми матки.
Очевидно, що всім хворим міомою матки, незалежно від розмірів вузлів, повинне проводитися адекватне лікування. Позиція будемо спостерігати, виросте відріжемо в сучасних умовах є злочином! Тільки після проведеного лікування необхідно вирішувати питання про вибір методу контрацепції. Виняток становлять дрібні міоматозні вузли, які, як зазначалося вище, стабілізуються на тлі прийому оральних контрацептивів. Таким чином, вибір контрацепції у хворих міомою матки в цілому визначається не тільки перевагою того чи іншого методу, а й необхідністю профілактики рецидиву росту міоми, тобто перевага повинна віддаватися оральним контрацептивами, що містять сучасні гестагени і внутрішньоматкової левоноргестрелрелізінг системі. Необхідно також зазначити, що чим довше жінка приймає оральні контрацептиви, тим нижче стає для неї ризик розвитку міоми матки.
Місцеві засоби
Застосування всіх зазначених вище контрацептивів має враховувати всі протипоказання до їх використання. У випадку, якщо жоден з перерахованих препаратів неможливо використовувати, у зв'язку з наявністю протипоказань до їх застосування, можна рекомендувати використання місцевих засобів, одним з яких є вітчизняний препарат Контрацептін Т. До його складу входить оксихіноліну сульфат, борна кислота і танін. Танін викликає згортання білків слизу з утворенням захисної плівки, яка перешкоджає контакту насінної рідини зі слизовою оболонкою піхви. Оксихіноліну сульфат надає сперміцидні дію. Борна кислота створює кисле середовище піхви, що є несприятливим фактором для виживання сперматозоїдів. Крім того, оксихіноліну сульфат і борна кислота роблять антисептичну дію.
Література:
1. Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P., et al. Br. Med. J. 1986.
2. Marshall LM, Spiegelman D., Goldman MB, et al. Fertil Steril 1998.
3. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et. Br. J. Obstet Gynaecol 1999; 106: 857 860.
4. Coleman M; McCowan L; Farquhar C Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997 May; 37 (2): 195 201.
5. Starczewski A; Iwanicki M Ginekol Pol 01Sep2000; 71 (9): 12215
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу