Памела Тодд
Бакалавр медицини, член Королівської колегії лікарів, дерматолог-консультант, Адденбрукскій госпіталь,Кембридж

Пацієнти з грибковими ураженнями шкіри, нігтів і, рідше, волосистої частини голови регулярно зустрічаються на прийомі лікаря загальної практики; при наявності у хворого імунодефіциту вони можуть протікати досить важко. Своєчасна діагностика і лікування цих інфекцій є найважливішою умовою - раннє лікування грибкового ураження голови може зменшити, а іноді і запобігти втраті волосся. B останнім часом збільшилася як кількість, так іефективність терапевтичних засобів.

До грибів, що вражає шкіру, відносяться дріжджі, дерматофіти та сапрофітні цвілі.

• Дерматофітние інфекції

Дерматофіти проникають і ростуть у шкірі, волоссі та нігтях. Вони можуть бути зоофільнимі, антропофільнимі або геофільнимі. Назви окремих видів дерматофітів походить від зовнішнього вигляду їх колоній. Так, Trichophyton rubrum зазвичай утворюєколонії червоного кольору. Багато видів дерматофітів мають свою улюблену локалізацію. Грибкові ураження тіла захоплюють будь-яку область шкіри тулуба і кінцівок. Їм притаманні добре відмежовані кільцеподібні ерітоматозние пошкодження з піднятими шелушащимися краями. Зрідка спостерігаються везикули і пустули. При ериматозні кільцеподібних пошкодженнях шкіри проводиться широкий диференційний діагноз, що включає кольцевидную гранулему, кольцевидную кропив'янку, дискоїдний або підгостру формусистемного червоного вовчака і хронічну мігруючу еритему при хворобі Ліма. Для підтвердження діагнозу береться зішкріб з країв пошкоджень і висівається мікологічна культура. Іноді можна отримати помилково негативні результати, особливо в тих випадках, коли застосовувалося місцеве лікування. При серйозних клінічних даних на користь мікозу необхідно повторити дослідження.

Для обмежених інфекцій, як правило, буває досить місцевого лікування[1,2], Наприклад клотримазолом, міконазолом або еконазол, застосовуваними двічі на день протягом місяця. Однак при затяжних і важких інфекціях або при ослабленому імунітеті вдаються до системної терапії. В такому випадку можна використовувати тербінафін в дозі 250 мг на день протягом чотирьох тижнів, інтраконазол по 100 мг щодня протягом 15 днів або 50 мг флюконазолу на день протягом двох - чотирьох тижнів.

Грибкові ураження пахової області. Дерматофітная інфекціялокалізується в паху. Чоловіки страждають цим видом захворювання набагато частіше жінок внаслідок анатомічних особливостей цієї області, яка стає благодатним грунтом для росту грибів. Джерелом інфекції, як правило, є присутнє грибкове ураження стоп. Часто з області паху інфекція поширюється на нижню частину живота, сідниці і мошонку. Типовими є добре помітні сверблячі ерітоматозние висипання, іноді супроводжуються лущенням.

При встановленому діагнозі лікувальний підхід той же, що і при грибковому ураженні тулуба. Системна терапія призначається в тому випадку, якщо інфекція поширюється за межі паху. Супутнє ураження стоп також потребує лікування. Пацієнти повинні мати індивідуальне рушник іодяг.

Грибкові захворювання волосистої частини голови[3]розвиваються внаслідок зростання гриба всередині стрижня волосся (ендотрікс) або на поверхні волосини (екзотрікс). Багато видів дерматофітів можуть вражати волосяну частину голови, з них у Великобританії найбільш поширений Microsporum canis, зоофільний ендотріксний дерматофіт. В основному збудник передається людині від собак і кішок і рідко - від людини до людини. Грибковими захворюваннями голови частішестраждають діти, у яких спостерігається лущення і випадання волосся. Дослідження з лампою Вуда (джерело ультрафіолетових хвиль довжиною більше 365 нм) виявляє зелене світіння.

Ендотріксние інфекції зустрічаються у Великобританії рідше і викликаються Trichophyton violaceum і Trichophyton tonsurans, при яких на шкірі голови утворюються чорні крапки через руйнування набряклий стрижнів волосся. Інфекція, що викликається Tschoenlenii, поширена головним чином на Близькому Сході, вПівденній Африці та Пакистані, часто призводить до утворення фавуса з обширною втратою волосся, іноді з рубцюванням і жовтуватими щитовидної лусочками у проксимального кінця волосся.

Трапляється, що внаслідок дерматофітной інфекції розвивається сильне запалення, іноді супроводжується вторинною бактеріальною інфекцією з утворенням м'якого на дотик запального набряку, званого керіон. Для встановлення діагнозу беруть волоски з ураженої області і направляють намікологічний аналіз додатково до зішкріб шкіри. При найменших клінічних ознаках приєдналася бактеріальної інфекції необхідно відправити зразки на бактеріологічне дослідження. Потрібно також простежити контакти в школі і вдома для виявлення ймовірних носіїв грибкової інфекції голови.

При виявленні джерела інфекції, включаючи тварин, необхідно проявляти виняткову наполегливість. Будь-яке заражене тварина повинна бути проліковано пероральнимгризеофульвіном. При стригучий лишай тільки місцеве лікування неефективне, тому до розробки адекватної системної терапії вдавалися до епіляції за допомогою рентгенівського випромінювання або прийому талію. У дітей ефективним є застосування гризеофульвіну в дозі 500 мг на день протягом шести тижнів. Кетоконазоловий шампунь і місцеві похідні імідазолу самі по собі неефективні, але можуть бути корисні в поєднанні з пероральними засобами для зменшення поширення інфекції.

Не слід ізолювати дітей з Microsporum canis або іншим зоофільним збудником, так як передача інфекції від людини до людини нетипова. Однак при антропофільним збудника учень повинен припинити відвідування школи до повного одужання. Збудників грибкових захворювань рук безліч, але найбільш поширеним є Trichophytum rubrum. Поразка зазвичай односторонее, що виявляється гіперкератозом і лущенням долонних згинів. Ознаки запалення мінімальні, зрідкавиявляється еритема, папули і везикули. Диференціальний діагноз проводиться з атопічною екземою, псоріазом і постстрептококовий злущування. Однобічність поразки вказує на дерматофітную інфекцію.

При хронічних грибкових інфекціях рук без системного лікування не обійтися. Застосовуються інтраконазол (100 мг на день протягом 30 днів) і тербінафін (250 мг на день протягом чотирьох тижнів). Грибкові захворювання стоп - найбільш поширена дерматофітнаяінфекція в Північній Європі і Північній Америці, де ними страждають близько 10% дорослого населення. Найбільш часто цей стан викликають Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum і Trichophyton interdigitale.

Хоча клінічні прояви можуть бути дуже різні, дерматофіти найчастіше вибирають латеральну поверхню подушечок пальців ніг, де розвивається лущення, мокнутие і свербіння. У більш рідкісних і важких випадках утворюється так звана мокасинових стопа, причомуеритема і лущення захоплюють область підошви, п'яту, медіальний і латеральний край стопи. Можуть виявлятися і везикули. Запальні зміни при інфекції, спричиненої Trychophyton rubrum, можуть бути незначними і зводитися до легкого лущення в області підошовних згинів. Лікування місцевими препаратами ефективно на початку захворювання, коли поразка обмежується подушечками пальців ніг. В цьому випадку підходить тербінафіновая мазь або похідні імідазолу, такі як міконазол абоклотримазол. При більш яскраво вираженої інфекції призначають системну терапію, наприклад пероральне засіб триазолового ряду, таке як флюконазол в дозі 50 мг на день протягом 6 тижнів або 100 мг інтраконазолу щодня протягом 30 днів.

• Грибкові захворювання нігтів

Зазвичай так називають дерматофітную інфекцію нігтьової пластинки, часто поєднується з Tinea manuum або Tinea pedis. Грибкові інфекціїнігтьової пластинки в загальному називаються оніхомікози і включають в себе дерматофітние, дріжджові і цвілеві інфекції. Найбільш частими збудниками в цьому випадку також є Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum і Trichophyton interdigitale. Зазвичай інвазія починається з дистального або латерального кінця (дистальний і латеральний піднігтьового Оніхомікоз - ДЛПО) і супроводжується дистальними або латеральними дистрофічними змінами. Зміна кольору нігтя(Побіління, пожовтіння або, рідко, придбання коричневого відтінку) пов'язане з його потовщенням внаслідок піднігтьового гіперкератозу і крошения нігтя. Іноді спостерігається клінічна картина так званого білого поверхневого оніхомікозу (БПО), особливо при зараженні Trichophyton interdigitale, коли інвазія нігтьової пластинки змінюється освітою добре помітних порошкоподібних білих частинок, а дистальний кінець зачіпається мало.

Іншакартина захворювання, проксимальний піднігтьового оніхомікоз (ППО), є результатом швидкої інвазії з боку проксимальної нігтьової складки через зовнішню нігтьову пластинку. Вона, як правило, спостерігається у хворих на СНІД. Розмежування цих клінічних картин дуже важливо, оскільки в зіскрібків з вільного дистального краю гриб може не виявлятися. При грибковому ураженні нігтів проводять великий диференціальний діагноз, включаючи нігтьові дистрофії при псоріазі, екземі, гнезднойалопеції, плоскому лишаї, травмі і вторинному оніхомікозі. Нігтьові дистрофії в поєднанні з кандидозом або бактеріальним пароніхій звичайно є проксимальними або латеральними і супроводжуються набряком і мокнутием краю нігтя. Для встановлення діагнозу необхідно направити на дослідження зрізаний шматочок нігтя чи зіскрібок з нього[4]. У типових випадках ДЛПО необхідний зразок можна взяти з вільного дистального кінця нігтя, включаючи порошкоподібну масу з-під нігтя. У меншпоширених ППО і БПО зіскрібок береться з доступних ділянок нігтя. При спільному грибковому ураженні нігтів і стоп доцільно брати зіскрібки з подушечок пальців ніг і уражених ділянок рук.

Місцеве лікування проводиться тіоконазолом, що наноситься на ніготь і нігтьову складку протягом 6 - 12 місяців, або аморолфіном два-три рази на тиждень протягом 6 (для нігтів на руках) або 9-12 місяців (нігті на ногах). Необхідно якомога тонше зрізати нігтьову пластинку, щобзабезпечити краще проникнення місцевого препарату. Ефективність місцевої терапії набагато нижче, ніж системних препаратів. Проте місцеві засоби можна застосовувати при протипоказаннях до системної терапії.

В даний час з системних засобів використовуються тербінафін[5]і пульсовий лікування інтраконазолом. Тербінафін застосовують у дозі 250 мг на день протягом півтора-трьох місяців. Інтраконазол приймають по 200 мг двічі на день протягом тижня; курс повторюється одноразово через 21 день при ураженні нігтів на руках і двічі при ураженні нігтів на ногах.

• Дріжджі.

До найбільш поширеним дріжджів, вражаючим шкіру, ставляться вид Candida та дріжджі роду Pityrosporum: Pityrosporum ovale (в основному вражають шкіру обличчя і голови) і Pityrosporum orbiculare (локалізуються на передній поверхні тулуба). Candida воліє теплі вологі ділянки тіла, серед яких відзначимо область подмолочнимі залозами, в паху і під пахвами. Частіше хворіють огрядні люди, у них утворюються кандидозні попрілості. При порушенні цілісності шкірної складки у нігтьового ложа внаслідок тривалого перебування рук у воді або під час манікюру може розвиватися хронічний пароніхій. Ангулярний хейліт виникає при інфікуванні кутів рота, чому сприяє затікання слини в цю складочку, особливо якщо є супутній кандидоз порожнини рота.

Вульвовагініт, викликаний Candida, проявляється почервонінням і хворобливістю, іноді сверблячкою і білими белями. При баланіті еритема голівки статевого члена може супроводжуватися утворенням гнійників і скоринок. Більшість кандидозних інфекцій піддаються лікуванню місцевими препаратами, наприклад ністатином або імідазолу. При вульвовагінітном кандидозі використовуються вагінальні супозиторії в поєднанні з кремом для зовнішнього застосування. Системні препарати, такі як флюконазол або інтраконазол, призначаються тільки у важких, які важко піддаються лікуванню випадках кандидозу або у пацієнтів з ослабленою імунною системою.

Malezessia furfur є різновидом Pitorosporum orbiculare, це збудник висівкоподібного лишаю, при якому на верхньої частини тулуба і рук, на плечах виявляються яскраві окремі або зливаються еритематозні або коричневі бляшки, покриті лусочками. Це захворювання виліковується сульфідом селену, який у вигляді шампуню через день наноситься на тулуб і залишаючи там на ніч протягом двох тижнів, або кетоконазоловим шампунем, три - шість разів наноситься на шкіру на ніч.

Альтернативне місцеве лікування включає в себе клотримазол (випускається як у вигляді спрею, так і у вигляді крему), міконазол або еконазол. При дуже важкої інфекції можна призначити системне лікування (інтраконазолом в дозі 200 мг на день протягом тижня або флюконазолом в дозі 50 мг на день протягом двох або трьох тижнів).

Цвілі зазвичай передаються через грунт і вражають нігті частіше, ніж шкіру або волосся. До найбільш розповсюджених відносяться сапрофітні Scopulariopsis brevicaulis і Aspergillus. І в тому і в іншому випадку уражаються вже пошкоджені нігті. Лікування звичайно ефекту не дає, але іноді сприятливим виявляється застосування аморолфіна. До інших плесеням відносяться Hendersonula toruloidea і Scytalidium hyalinum. Обидві вражають руки, ноги і нігті. Результати лікування в загальному не обнадіюють; зрідка допомагають призначаються місцево імідазол або тербінафін.

Література

1. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part 1. J. Am. Acad. Dermatol, 1994; 30:309 - 11.
2. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part 2. J. Am. Acad. Dermatol, 1994; 30:911 - 33.
3. Fieden IJ, Howard R. Tinea capitis: epidemiology, treatment and control. J. Am. Acad. Dermatol, 1994; 31 (suppl): s 42 - 46.
4. Denning DW, Evans EGV, Kibbler GC et al. Fungal nail disease; а guide to good practice. (Report of a working group of the Brithish Society for Medical Mycology). Br. Med. J, 1995; 311:1277 - 81. 5. Goodfield MJD, Rowell NR, Forster RA et al. Treatment of dermatophyte infections of the fingernails with terbinafine - an orally active fungicidal agent. Br. J. Dermatol, 1989; 121:753 - 8.
6. Ryder NS. Terbinafine: mode of action and properties of Squalene inhibition. Br. J. Dermatol; 126:2 - 7.