Сергій Валентинович В оробей, Марія Олегівна Т арасова
В даний час мікози стоп є найпоширенішими грибковими захворюваннями в усіх країнах світу. Про етіології, клінічних проявах, сучасних лікарських препаратах, які використовуються для лікування мікозів, розповідають лікарі-мікологи - канд. мед. наук Сергій Валентинович ВОРОБЙОВ і Марія Олегівна ТАРАСОВА.
Назва "мікози стоп" - збірне поняття, яке включає в себе, в основному, два захворювання, викликаних грибами Trichophiton rubrum іTrichophiton interdigitale.
Рідше мікози стоп обумовлені іншими збудниками - дріжджоподібними організмами роду Candida, пахових епідермофітони, пліснявими грибами.
Зустрічаються і мікози стоп, викликані змішаної флорою: дерматофіти в поєднанні з пліснявими, дріжджоподібними грибами або бактеріями.
Джерелом і розповсюджувачем грибкової інфекції є людина. Найчастіше зараження відбувається шляхом непрямого контакту черезпредмети побуту, на які потрапили лусочки шкіри, шматочки нігтів, містять елементи гриба. Найбільш стійка і захищена форма існування гриба - спори, які роками можуть перебувати у зовнішньому середовищі і не гинути, а потрапляючи в теплу і вологу середу - розмножуватися. В хлорованої і озонованою воді басейнів гриби зберігають свою життєдіяльність до 12-18 діб, в спирті гинуть через 2:00. Найбільша обсемененность грибами спостерігається там, де людина ходить у відкритому взуттіабо босоніж, особливо якщо це пов'язано з водними процедурами, т.к. волога і тепла середа найбільш сприятлива для розмноження грибів. Зараження грибковою інфекцією найбільш ймовірно в басейні, лазні, педикюрном салоні, спортивному залі, на пляжі, в громадському душі, а також після носіння чужій взуття, наприклад взятій на прокат (ковзани, ролики, черевики для боулінгу і т.д.). Не можна виключати і "сімейний" варіант зараження: використання загального рушники, чужих тапочок, мочалки і т.д.
Не у всіх випадках контакту з грибковою інфекцією відбувається зараження. Шкіра здорової людини володіє бактерицидними, фунгіцидними властивостями, які не дозволяють розвиватися хвороби. Багато в чому це забезпечується її рН та хімічним складом шкірного сала, що створюють захисну "мантію". Зміна цих показників тісно пов'язано з віком людини, його гормональним фоном. Найбільш сприятлива для грибів рН - слаболужна. У віці від 3 місяців до 10-12 років рН поступовозмінюється від кислого до нейтрального, далі (в період статевого дозрівання) відбувається зрушення в кислу сторону; в клімактеричному періоді настає 3-й етап зсуву рН в нейтральну або слаболужну сторону. Тому навіть у здорової людини в певні періоди життя підвищено ризик зараження грибковою інфекцією через мікротріщини, попрілості, потертості.
Умовно фактори, що призводять до розвитку грибкового процесу, можна розділити на дві великі групи. Перша - цефактори, що ведуть до порушення цілісності шкірного покриву, викликані самим пацієнтом: тісне взуття, травми кінцівок, взуття з неякісних матеріалів, що викликає гіпергідроз і, як наслідок, мацерацію шкіри. Відсутність профілактики гіпогідроза, при якому, навпаки, спостерігається підвищена сухість і, як наслідок, мікротріщини, неношені ортопедичного взуття при деформаціях стопи, що призводить до порушення кровопостачання, мікротріщини, потертості, утворенню мозолів.Друга група чинників - це соматичні захворювання: ендокринопатії, що ведуть до зміни рН шкіри і хімічного складу шкірного сала, порушення кровопостачання кінцівок через набряків, викликаних ниркової, печінкової або серцевою патологією, хвороби судин (варикозне розширення вен, облітеруючий ендартеріїт), нервово- судинні захворювання, що супроводжуються гіпергідрозом та вазоспастична станами, захворювання, пов'язані з вираженою імуносупресією; тривалий прийом антибіотиків,цитостатиків.
Клінічна картина
Руброфітія - найбільш поширене грибкове захворювання стоп, викликаного червоним тріхофітоном (T. rubrum). Улюблена початкова локалізація вогнищ ураження - 3-я і 4-я міжпальцеві складки стоп. Поступово в процес втягуються все міжпальцевих складки, шкіра підошви, її бічні ділянки і тил стопи. На підошовних поверхнях відзначаються потовщення рогового шару і сухість шкіри. Перебігхвороби частіше носить уповільнений характер з періодичними загостреннями.
Характерно наявність трьох видів шелушения в осередках ураження руброфітіі.
Муковідное лущення - дрібне отрубевидное, природні шкірні борозни виглядають начебто присипані борошном. Після миття стає майже непомітним. Хворі не відчувають неприємних відчуттів або їх турбує легкий свербіж. У такому вигляді руброфітія може існувати невизначено довго.
Кільцеподібні або воротнічкової лущення виникає в результаті розтину ізольованих або зливних поверхневих пухирців. "Колечка" мають вид еритематозних плям, різних за розміром і формою, оточених бахромкой відшарованому епітелію. Краще видно після миття.
Крупнопластінчатое лущення виявляється на ділянках гіперкератозу у вигляді щільно прикріплених до поверхні лусочок.
Епідермофітія (мікоз стоп, викликаний, як правило, паразитичнимгрибком T. interdigitale) на відміну від руброфітіі частіше протікає гостро на тлі підвищеного потовиділення, у процес рідко втягується вся шкіра стопи, частіше уражається одна стопа, можливі алергічні реакції на шкірі у відповідь на впровадження грибка. Запальний процес локалізується на тісно дотичних один з одним 3-м і 4-м, 4-м і 5-м пальцях і міжпальцевих складках між ними. Роговий шар розпушується, розм'якшується і відшаровується. Утворюються тріщини, облямовані відшарувалися подритимімацерірованного епідермісу. Ерозії принаймні приєднання гноеродной кокової флори покриваються гнійно-кров'яними кірками. На ранніх стадіях хвороби пацієнтів турбує тільки свербіж, потім з'являється болючість, що підсилюється при русі. Загострення епідермофітії частіше зустрічається в теплу пору року, ремісії наступають в холодний період. Процес може поширюватися на шкіру подпальцевих складок, звід стопи, в т.ч. на її зовнішній і внутрішній краю. На гиперемованими набряковому тліформуються поверхневі або глибоко розташовані бульбашки, що просвічують у вигляді "сагових зерен", які можуть зливатися в багатокамерні пухирі або бути ізольованими. Їх вміст, спочатку прозоре, поступово, в міру приєднання піококкової флори, каламутніє. Елементи розкриваються з утворенням ерозій, облямованих відшаровується епітелієм. Їх поверхня швидко покривається грубими гнійно-кров'яними кірками.
Кандидозні поразки є другою за чисельністюта значущості групою ураження шкіри і нігтів після дерматофітів. Найчастішим проявом кандидозу є межпальцевая кандидозная ерозія. Грубий роговий шар стоп набухає, набуває білий колір і спочатку досить щільно прилягає до підлягає тканини. Потім він розпушується, мацеріруется і відшаровується, оголюючи вологі ерозії м'ясо-червоного кольору, які оточені щільним відшарувалися подритимі білувато-сіруватим епідермісом. Хворих турбує свербіж, печіння іхворобливість.
Розширення географії цвілевих грибів і зростання їх питомої ваги серед грибкових уражень шкіри і нігтів пов'язують із збільшенням числа хворих з імунодефіцитними станами та осіб, так чи інакше залучених до роботи із землею. Клінічні прояви нагадують рубромікоз, рідше кандидоз. Певне значення в діагностиці має підвищення якості мікроскопії і культуральних досліджень. Цвілеві гриби не тільки приєднуються до дерматофітние мікозах, але можуть грати і самостійну, все більш зростаючу роль. Більш точний діагноз встановлюється лікарем на підставі мікроскопічних досліджень.
Лікування
Зовнішні методи і засоби терапії є обов'язковим компонентом лікування хворих мікозами стоп. Якщо грибковий процес знаходиться в початковій стадії і є мінімальні поразки міжпальцевих складок та шкіри підошов, то його можна досить швидко вилікувати за допомогою одних лише зовнішніх протигрибкових ЛЗ. Лікування може бути складно, якщо грибкова флора носить змішаний характер і супроводжується бактеріальною інфекцією. При цьому необхідні протигрибкові засоби широкого спектра дії. Гострий грибковий процес, що протікає на тлі запалення і можливих вторинних алергічних реакцій, вимагає застосування препарату не тільки з протигрибковою, а й з протизапальною і протисвербіжну ефектом.
Арсенал сучасних зовнішніх протигрибкових засобів досить великий і різноманітний, що дозволяє вибрати найбільш ефективні в кожному конкретному випадку. Чергування в застосуванні зовнішніх протигрибкових ЛЗ дозволяє уникнути стійкості до них грибів.
Всі протигрибкові препарати (антімікотікі), що застосовуються для лікування хворих з мікозами стоп, можна умовно розділити на 5 великих груп: антибіотики; азольні з'єднання; алліламіновое препарати; морфолінового похідні; медикаменти без чіткого ставлення до будь-якої певної групи.
Азольні, алліламіновое, морфолінового з'єднання, а також препарати змішаної групи активні щодо багатьох збудників. Більшість з них пошкоджує цитоплазматичні мембрани грибкових клітин, пригнічуючи синтез їх основних компонентів, зокрема ергостеролу. Шкідлива дія в кожній групі препаратів виявляється на різних рівнях формування клітинної стінки і перетворення ацетатів в ергостерол. Початковий етап синтезу останнього (перетворення сквалену в скваленепоксід) блокують алліламіни, інгібуючі фермент скваленепоксидази. На більш пізніх рівнях освіти ергостеролу діють азольні з'єднання і морфоліну. Перевага аліламінів полягає в їх виборчому дії на ферментні системи грибів, не зачіпає при цьому родинні структури організму людини. Тому при лікуванні мікозів препаратами з цієї групи не виникає побічної дії на цітохромзавісімие системи.
До алліламіновое препаратів відносять тербінафін і нафтифина. Препарати активні щодо дерматофітів, грибів роду Candida, збудника різнобарвного лишаю і еритразми, цвілевих грибів, а також великого спектру грампозитивних і грамнегативних бактерій. Ці ЛС володіють протизапальними і антибактеріальними властивостями, тому не вимагають комбінації з глюкокортикостероїдами та антибіотиками, тривале застосування яких викликає небажані побічні ефекти. Алліламіновое сполуки мають пролонговану дію і застосовуються 1 раз на добу.
До азольних препаратів належать клотримазол, міконазол, кетоконазол, біфоназол, ізоконазол та їх аналоги. Препарати активні щодо дерматофітів, грибів роду Candida, збудника різнобарвного лишаю і еритразми, цвілевих грибів, а також бактеріальної флори. Для досягнення вираженого протизапального і антибактеріального дії їх випускають в комбінації з глюкокортикостероїдами та антибіотиками широкого спектра дії. Зазначені препарати призначаються 2 рази на добу.
До морфолінового препаратів відноситься лак аморолфіна, що застосовується при грибковому ураженні нігтів.
Змішана група препаратів включає в себе різні фунгіцидні та фунгіцидно-кератолитические кошти, накопичені практичної мікологією за час її існування. Це препарати і прописи, які включають йод, саліцилову кислоту, хлор, сірку, сечовину та ін Значна частота зустрічальності грибкових захворювань багато в чому обумовлена недостатньою поінформованістю населення про джерела і шляхи поширення інфекції, причини виникнення, пізньої обращаемостью до лікаря, відсутністю елементарної гігієни і профілактики.
Стаття опублікована в журналі вісник