Б.С. Белов, В.А. Насонова, Т.П. Гришаєва
Інститут ревматології РАМН, Москва
Введення
Гострий тонзиліт ( Ангіна ) - Захворювання, яке характеризується гострим запаленням одного або декількох лімфоїдних утворень глоткового кільця (частіше піднебінних мигдалин) і належить до числа широко розповсюджених інфекцій верхніх дихальних шляхів.
Найбільш значимим бактеріальним збудником гострого тонзиліту є b-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА, Streptococcus pyogenes ). Рідше гострий тонзиліт викликають віруси, стрептококи груп C і G, Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae, Corynebacteriumdiphtheriae (Дифтерія), анаероби та спірохети (ангіна Симановского-Плаута-Венсана), вкрай рідко мікоплазми і хламідії[1].
БГСА передається повітряно-краплинним шляхом. Джерелами інфекції є хворі і, рідше, безсимптомні носії. Найбільша захворюваність відзначається в зимово-весняний період.
Зберігається висока частота захворювання, швидке розповсюдженняінфекції (особливо в організованих колективах з перебуванням людей в обмежених умовах), переважне ураження дітей у віці 5-15 років та молодих осіб, великі працевтрати, що тягнуть за собою економічний збиток, можливість розвитку серйозних ускладнень - це далеко не повний перелік причин, що свідчать про те, що проблема БГСА-тонзиліту як і раніше є актуальною як у лікарському, так і в загальномедичній плані.
Клінічна картина
Інкубаційний період при гострому стрептококової тонзиліті становить від декількох годин до 2-4 днів. Характерно гострий початок з підвищенням температури до 375-39. 0. С, познабливание або озноб, головний біль, загальне нездужання, біль у горлі, що посилюється при ковтанні; нерідко артралгії та міалгії. У дітей може бути нудота, блювота, болі в животі. Розгорнута клінічна картинаспостерігається, як правило, на 2-у добу з моменту початку захворювання, коли загальні симптоми досягають максимальної вираженості. При огляді виявляється почервоніння піднебінних дужок, язичка, задньої стінки глотки. Мигдалини гипереміровані, набряклі, часто з гнійним нальотом жовтувато-білого кольору. Наліт пухкий, пористий, легко видаляється шпателем з поверхні мигдалин без освіти кровоточить дефекту. У всіх хворих відзначається ущільнення, збільшення і болючість припальпації шийних лімфатичних вузлів на рівні кута нижньої щелепи (регіонарний лімфаденіт). В аналізах крові лейкоцитоз (9-12х10 9. /Л), зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ (інколи до 40-50 мм /год), поява С-реактивного білка. Тривалість періоду розпалу (без лікування) становить приблизно 5-7 днів. Надалі, при відсутності ускладнень, основні клінічні прояви хвороби (лихоманка, симптомиінтоксикації, запальні зміни в мигдалинах) швидко зникають, нормалізується картина периферичної крові. Симптоми регіонарного лімфаденіту можуть зберігатися до 10-12 днів.
Діагностика
Діагноз БГСА-тонзиліту повинен бути підтверджений мікробіологічним дослідженням мазка з поверхні мигдалин і /або задньої стінки глотки. При дотриманні правил техніки забору зразкачутливість методу досягає 70%, а специфічність - 95-99%. Популярні за кордоном методи експрес-діагностики антигену БГСА в мазках із зіву дають можливість отримання відповіді через 15-20 хв. У той же час слід підкреслити, що культуральний метод не дозволяє диференціювати активну інфекцію від носійства БГСА, а сучасним експрес-тестів, незважаючи на їх високу специфічність (95-100%), властива порівняно низька чутливість (60-80%), т. е.негативний результат швидкої діагностики не виключає стрептококову етіологію захворювання.
Диференціальна діагностика
Диференціальна діагностика гострого БГСА-тонзиліту, заснована тільки на клінічних ознаках, нерідко являє собою досить важке завдання навіть для досвідчених лікарів. Однак необхідно зазначити, що. наявність респіраторних симптомів (Кашель, Риніт, Захриплість голосу, та ін), а також супутні кон'юнктивіт, Стоматит або діарея більш характерні для вірусної етіології гострого тонзиліту.
При гострому БГСА-тонзиліті не спостерігаються висипання на шкірі та слизових, в той час як при скарлатині виявляються дифузна шкірна еритема, Бліднутьпри натисканні. Але найбільш характерними ознаками скарлатини є блідість навколо рота на тлі загальної червоності особи, яскраво-червоний ("малиновий") мова, симптом Паста (темно-червоні лінії зливаються петехій на згинах і в складках шкіри), а також рясне лущення раніше ураженої шкіри після зниження температури.
При локалізованої дифтерії ротоглотки наліт з мигдаликів знімається з працею,не розтирається на предметному склі, не розчиняється у воді, а повільно осідає на дно посудини; після видалення нальоту відзначається кровоточивість підлеглих тканин.
Ангінозний форма інфекційного мононуклеозу , Як правило, починається з поширеного ураження лімфатичних вузлів (шийних, потиличних, пахвових, абдомінальних, пахових); симптоматика тонзиліту розвивається на 3-5-й день хвороби, придослідженні периферичної крові виявляється лейкоцитоз з переважанням мононуклеарів (до 60-80%).
Ангіна Симановского-Плаута-Венсана характеризується слабо вираженими ознаками загальної інтоксикації і явищами одностороннього виразково-некротичного тонзиліту, при цьому можливе поширення некротичного процесу на м'яке і тверде небо, ясна, задню стінку глотки і гортань.
Гостра ревматична лихоманка
В середині 1980-х років у США, країні, що мала найбільш благополучні медико-статистичні показники, вибухнула спалах гострої ревматичної лихоманки (ОРЛ) спочатку серед солдатів-новобранців на військовій базі в Сан-Дієго (Каліфорнія), а трохи пізніше - серед дітей у континентальних штатах (Юта, Огайо, Пенсільванія). Причому в більшості випадків страждали діти зсімей, річний статок у яких перевищував середній по країні (тобто окреме житло, повноцінне харчування, можливість своєчасного отримання кваліфікованої медичної допомоги). Примітно, що діагноз ОРЛ в більшості випадків був поставлений із запізненням. Серед найбільш ймовірних причин даної спалаху далеко не останню роль зіграв і так званий "лікарський фактор". Як справедливо зазначив GH Stollerman[2], Молоді лікарі ніколи не бачилихворих з ОРЛ, не припускали можливості циркуляції стрептокока в шкільних колективах, не мали уявлення про визначальний профілактичному значенні пеніциліну і часто взагалі не знали, що при тонзилітах потрібно застосовувати антибіотики. Поряд з цим було показано, що в 1/3 випадків ОРЛ була наслідком БГСА-тонзиліту, що протікав зі стертим клінічним симптомокомплексом (задовільний загальний стан, температура тіла нормальна або субфебрильна,невелике почуття першіння в горлі, що зникає через 1-2 дні), коли більшість хворих не зверталася за медичною допомогою, а проводило лікування самостійно без застосування відповідних антибіотиків[3].
Виходячи з гіпотези про зміну вірулентності стрептокока, в США були розпочаті серйозні дослідження з ідентифікації ревматогенних штамів даного мікроорганізму за аналогією з встановленими раніше нефрітогеннимі штамамиБГСА.
Наявні дані дозволяють вести мову про існування ревматогенних штамів БГСА, що володіють рядом певних властивостей. Серед них особливе значення має наявність в молекулах М-протеїну епітопів, перехресно реагують з різними тканинами макроорганізму-господаря: міозином, синів, мозком, сарколеммальной мембраною. Зазначені дані підкріплюють концепцію молекулярної мімікрії як основного патогенетичного механізму реалізаціїстрептококової інфекції в ОРЛ за рахунок того, що утворюються у відповідь на антигени стрептокока антитіла реагують з аутоантигенами господаря. З іншого боку, М-протеїн має властивості суперантігена, що індукує ефект аутоімунітету. Придбаний аутоімунний відповідь може бути, в свою чергу, посилено подальшим інфікуванням ревматогеннимі штамами, що містять перехресно-реактивні епітопи.
Лікування
Враховуючи можливість спонтанного зникнення клінічної симптоматики БГСА-тонзиліту і повного одужання без будь-яких ускладнень, деякі лікарі при курації таких хворих абсолютно необгрунтовано віддають перевагу місцевому лікуванню (полоскання, інгаляції і т. д.) на шкоду системної антибіотикотерапії. Подібний підхід представляється абсолютно неправильним і навіть шкідливим для хворого через загрозурозвитку досить серйозних наслідків. який за противострептококковой активності аналогічний феноксіметілпеніцілліну і. ампіциліну, Але істотно перевершує їх за своїми фармакокінетичним характеристикам, відрізняючись більшої біодоступністю (95%, 50% і 40%, відповідно) і меншим ступенемзв'язування з сироватковими білками (17%, 80% і 22%, відповідно). При сумнівної комплаентность (старанності) хворого, а також певних клініко-епідеміологічних ситуаціях доцільно призначення одноразової ін'єкції бензатин бензилпеніциліну.
Видається за доцільне обмежити використання феноксиметилпеніциліна тільки молодшим дитячим контингентомхворих, враховуючи наявність лікарської форми у вигляді суспензії, а також трохи більшу комплаентность, контрольовану з боку батьків, що не можна сказати про підлітків.
Поряд з пеніцилінами заслуговує безсумнівного уваги представник оральних цефалоспоринів I покоління цефадроксил, Висока ефективність якого в терапії БГСА-тонзилітів, а також гарна переносимість підтверджені в численнихклінічних дослідженнях.
При непереносимості b-лактамних антибіотиків доцільно призначення макролідів ( Азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, спіраміцин, мідекаміцин ). Поряд з високою противострептококковой активністю до переваг цих препаратів можна віднести здатність створювати високу тканинну концентрацію у вогнищі інфекції, більш короткий (зокрема, для азитроміцину) курс лікування, гарнупереносимість. Застосування еритроміцину - першого представника антибіотиків даного класу - в даний час істотно знизилося, оскільки він найбільш часто, в порівнянні з іншими макролідами, викликає небажані лікарські реакції з боку шлунково-кишкового тракту, обумовлені його стимулюючою дією на моторику шлунку і кишечника.
Слід зазначити, що в останні роки з Японії і ряду країн Європи все частішенадходять повідомлення про наростання резистентності БГСА до еритроміцину та інших макролідів. На прикладі Фінляндії було показано, що ця резистентність є керованим процесом, тобто широка роз'яснювальна кампанія серед лікарів у цій країні привела до дворазового зниження споживання макролідів і, як наслідок, дворазовому зменшенню частоти штамів БГСА, стійких до згаданих антибіотиків. У той же час в Росії резистентністьБГСА до макролідів становить 13-17% [5], І цей факт, безсумнівно, заслуговує самої серйозної уваги.
Лінкосаміди ( Лінкоміцин, кліндаміцин - Далацин Ц) призначають при БГСА-тонзиліті при непереносимості як b-лактамів, так і макролідів. Широке застосування цих препаратів при даній нозологічної формі не рекомендується. Відомо, що при частому застосуванні оральних пеніцилінів чутливість до нихз боку зеленящіх стрептококів, локалізуються в ротовій порожнині, істотно знижується. Тому у даної категорії пацієнтів, серед яких достатня кількість хворих з ревматичними пороками серця, лінкосаміди (кліндаміцин - Далацин Ц) розглядаються як препарати першого ряду для профілактики інфекційного ендокардиту при виконанні різних стоматологічних маніпуляцій.
При наявності хронічногорецидивуючого БГСА-тонзиліту ймовірність колонізації вогнища інфекції мікроорганізмами, що продукують b-лактамази, досить висока. У цих випадках доцільно проведення курсу лікування інгібіторозащіщеннимі пеніцилінами ( Амоксицилін /клавуланат - Амоксиклав, АУГМЕНТИН) або оральними цефалоспоринами II покоління (Цефуроксим аксетил ), А при непереносимості b-лактамнихантибіотиків - лінкосамідамі (кліндаміцин - Далацин Ц) (табл. 2). Зазначені антибіотики також розглядаються як препарати другого ряду в разі безуспішною пеніціллінотерапіі гострого БГСА-тонзиліту (що частіше зустрічається при використанні феноксиметилпеніциліна). Універсальної ж схеми, що забезпечує 100%-ную елімінацію БГСА з носоглотки, у світовій клінічній практиці немає.
Необхідно зазначити, що. застосуваннятетрациклінів, сульфаніламідів, ко-тримоксазол і хлорамфеніколу при БГСА-інфекції глотки в даний час не виправдано через їх низьку ефективність.
Література
1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97: 944-949.
2. Stollerman G.H. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349: 935-942.
3. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P., Peter G., Shulman S. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1995; 96: 758-764.
4. Насонова В.А., Бєлов Б.С., Страчунскій Л.С. та ін Антибактеріальна терапія стрептококового тонзиліту (ангіни) і. фарингіту. Росс. ревматологія 1999; 4: 20-27.
5. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch T. Susceptibility patterns of clinical isolates of Streptococcus pyogenes in Russia. Proceedings of the 37th ICCAC, Toronto, 1997; abstr. C-71.
6. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А. Фармакокінетика бензатин-пеніциліну. VI Росс. нац. конгрес "Людина і ліки": Тез. докл. М. 1999; 387.
7. Перша вакцина проти стрептококів групи А за останні 20 років. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія 1999; 1: 77.