Професор В.Е. Нонік, к.м.н. Т.Д. Константинова
Центральна клінічна лікарня Медичного центру Управління справами Президента Росії, Москва
Родоначальником макролідів є еритроміцин, який був отриманий в 1952 р. і широко застосовується до теперішнього часу. Крім еритроміцину створені більш сучасні макроліди, що володіють рядом переваг[3,8]і, зокрема, більш повним всмоктуванням при прийомі всередину, більш тривалим періодом напіввиведення, меншою частотоюпобічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, тривалим постантибіотичний ефектом. Особливості фармакокінетики і фармакодинаміки дозволяють призначати деякі препарати 1-2 рази на добу і використовувати деякі з них короткими курсами.
Макроліди активно пригнічують пневмококи, стрептококи, спірохети, легіонелли, мікоплазми, Хламідії. Спектр дії нових напівсинтетичних макролідів (азитроміцин, кларитроміцин,рокситроміцин) відрізняється ще й більш високою активністю щодо гемофільних паличок і моракселли[4], Причому найбільш переважним вважається азитроміцин.
Інтерес до макролідів зріс в 1970-80-і роки в зв'язку з встановленою етіологічної значимістю внутрішньоклітинних агентів (легионелла, Микоплазма, Хламідія) і можливістю використання антибіотиків цієї групи в якості альтернативних засобів при пневмококової і стрептококовоїінфекціях у разі алергії до b лактамних антибіотиків.
Дані про пероральних макролідів, Дозволених до застосування в Російській Федерації, наведені в таблиці 1. Еритроміцин призначають по 400-500 мг 4 рази на день, джозаміцин по 500 мг 3 рази на день, мідекаміцін по 400 мг 3 рази надень, спіраміцин по 15-30 млн МО 3 рази на день. З інтервалами в 12:00 беруть кларитроміцин. (Разова доза 250-500 мг) і. рокситроміцин (Разова доза 150 мг). Азитроміцин призначають 1 раз на добу і використовують у двох варіантах дозування. Одна схема лікування передбачає прийом 500 мг препарату впершу добу і в наступні чотири доби по 250 мг кожні 24 години. За другою схемою антибіотик приймають по 500 мг щодня, в цьому випадку загальна тривалість лікування може бути скорочена на 3 дня.
Для парентерального застосування в Росії зареєстровано еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин.
Вітчизняна фарміндустрія виробляєеритроміцин і азитроміцин, вартість яких, природно, значно нижче зарубіжних антибіотиків.
Макроліди звичайно добре переносяться і вважаються одними з найбезпечніших антибіотиків. Алергічні реакції рідкісні. З побічних ефектів найчастіше бувають небажані прояви з боку шлунково-кишкового тракту. Еритроміцин небажано використовувати при патології печінки. Азитроміцин відрізняється вкрай рідкісною частотоюбіохімічних зрушень. Взаємодія всіх макролідів (крім еритроміцину) з іншими ліками не виражене[7]. Допускається застосування азитроміцину і спіраміцину при вагітності.
Найбільш широко макроліди застосовують при інфекціях дихальних шляхів. Показаннями для їх призначення є тонзиліт і фарингіт, Гострий середній отит, Гострий бронхіт (За винятком випадків,викликаних вірусною інфекцією), загострення хронічного бронхіту, позалікарняна пневмонія. Вельми істотно, що азитроміцин і ровамицин на відміну від багатьох антибактеріальних засобів можуть застосовуватися у вагітних.
Застосування макролідів може бути показано не тільки при лікуванні доведених епізодів бронхолегеневої інфекції, але й при таких захворюваннях, як бронхіальна астма і саркоїдоз легких, в генезі яких в останні роки стали обгрунтованопідозрювати хламідійну інфекцію[3].
У клінічній практиці початкову антибактеріальну терапію завжди призначають емпірично[2]. Діагноз пневмонії встановлюється раніше, ніж визначається етіологічний агент, і лікар при виборі антибіотика орієнтується на клінічні прояви, епідеміологічну ситуацію, свій досвід і знання антибактеріальних засобів. Істотне значення має й аналіз ефективності попередньої антибактеріальної терапії. Прилікуванні в амбулаторних умовах поширених бронхолегеневих інфекцій (пневмонії, загострення хронічного бронхіту) мікробіологічні та серологічні дослідження, як правило, не проводяться.
Щорічно публікуються дані про клінічні дослідження і пропонуються різні підходи до лікування позалікарняних пневмоній. Більшість цих робіт об'єктивізованими мікробіологічними даними обстеження госпіталізованих хворих і звичайно це літні пацієнти, обтяженісупутніми захворюваннями. Навпаки, вкрай рідко проводяться роботи по етіологічної розшифровки більш легких за течією пневмоній, лікування яких проводиться в амбулаторних умовах. За підсумками трьох досліджень, проведених у Великобританії, було показано, що серед госпіталізованих пацієнтів позалікарняних пневмонії найчастіше викликані пневмококами та гемофільної палички. У відношенні цих агентів переважно орієнтовані рекомендації з лікування пневмоній (амінопеніцилін,цефалоспорини). При терапії пневмоній важкого перебігу ці антибіотики використовуються в поєднанні макролідами, що має на меті придушення можливої легіонеллезной інфекції, яка може виявитися фатальною.
Протягом останніх 15 років. помітно зросла етіологічна значимість внутрішньоклітинних збудників мікоплазм і хламідій. Дані про частоту пневмоній, викликаних цими агентами, суперечливі,що обумовлено епідемічними коливаннями захворюваності і необов'язковістю або неможливістю амбулаторного серологічного обстеження.
Вельми показовими є дані[6], Що свідчать про високу частоту пневмоній, викликаних атиповими внутрішньоклітинними агентами, лікування яких здійснюється амбулаторно і не вимагає госпіталізації. Серед хворих пневмонією, не потребують госпіталізації (легкий перебіг, молодий вік, відсутність важкої супутньоїпатології), переважає микоплазменная і хламідійна інфекція (табл. 2). Дуже наочно, що всі найбільш часто встановлюються етіологічні агенти позалікарняних пневмоній біологічно чутливі до макролідів.
Таким чином, макроліди цілком можуть розглядатися, як препарати вибору при емпіричної амбулаторної терапії позалікарняних пневмоній. Макроліди показані при лікуванні позалікарняних пневмоній встаціонарі, якщо доведена або передбачається їх легіонеллезная, микоплазменная або хламідійна природа. Для клініки важливо, що мікоплазмові і хламідійні пневмонії зазвичай починаються з синдрому ГРВІ[2]. Для мікоплазмозу характерні ринофарингіт, трахеобронхіт, рідше - ларингіт або отит. Хламідійної пневмонії частіше передує фарингіт. Для пневмоній, викликаних цими збудниками, типовий малопродуктивний коклюшеподобний кашель. Лейкоцитарна формула крові звичайноне змінена. Для мікоплазмових пневмоній характерні міалгії, тривала астенізація, виражена пітливість. При стандартній рентгенографії зазвичай виявляють лише інтерстиціальні зміни або посилення легеневого малюнка.
При госпіталізації хворих з позалікарняного пневмоніями важкого перебігу емпірична терапія повинна передбачати поєднання b лактамних антибіотиків з макролідами абоіншими препаратами, що пригнічують внутрішньоклітинні агенти.
При госпітальних пневмоніях макроліди не показані, за винятком випадків внутрішньолікарняних спалахів легіонельозу або мікоплазмозу.
При пневмоніях важкого перебігу, природно, переважно внутрішньовенне введення антибіотиків. Еритроміцину фосфат призначається в дозі до 10-20 г на добу в 2-3 введення (максимально по 10 г кожні 6:00).Спіраміцин використовується внутрішньовенно по 15 млн МО 3 рази на добу, кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу, а азитроміцин по 500 мг 1 раз на добу.
Вартість внутрішньовенного лікування антибіотиками, зокрема, макролідами, вельми значна як за рахунок більш високої (в 610 разів) ціни парентеральних форм, так і внаслідок використання шприців, крапельниць, стерильних розчинів. Тому набула поширення так звана ступінчаста терапія, Приякій лікування починається з внутрішньовенного застосування антибіотиків, а в міру досягнення клінічного ефекту (зазвичай через 23 дні) пацієнт переводиться на пероральну терапію тим же препаратом або іншим макролідом[1]. Ступенева терапія можлива тільки при свідомо гарній усмоктуваності препарату, при правильному проведенні її ефективність порівнянна з парентеральним лікуванням. Частота побічних ефектів, в першу чергу флебітів, звичайно зменшується. Вартість ступінчастою терапіїзначно нижче, ніж повного курсу парентерального лікування.
Ступенева терапія макролідами може проводитися азитроміцином, кларитроміцином, спіраміцином, еритроміцином, які випускаються в двох лікарських формах: для внутрішньовенного введення і для прийому всередину. Наш власний досвід ступінчастою антибактеріальної терапії з використанням азитроміцину і спіраміцину показав високу ефективність і економічну рентабельність подібної схеми лікування.
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) діагностується більш ніж у 16 млн. дорослих жителів США. Вважається, що цим захворюванням у розвинених країнах страждає 46% населення. У переважної числа (90%) хворих ХОЗЛ визначається наявністю хронічного бронхіту. Загострення хронічного бронхіту встановлюється при наявності одного або більше з таких симптомів: посилення задишки, кашлю, зміна характеру мокротиння (збільшення її обсягу, ступеня гнойностіабо в'язкості).
Діагноз загострення хронічного бронхіту зазвичай встановлюється клінічно. Мікробіологічна ідентифікація збудника необхідна тільки в певних клінічних ситуаціях. Виділити культуру патогена з мокротиння вдається тільки у половини хворих. При загостреннях хронічного бронхіту найбільш часто з мокроти виділяються гемофільні палички, моракселла і пневмококи. Характерні асоціації різних мікроорганізмів. При хронічному бронхіті існує певний порочне коло інфекції, обумовлений персистенцією збудників, тривалим виділенням медіаторів запалення і, як наслідок цього повторні рецидиви загострень. У третини пацієнтів серологічно визначаються маркери вірусної інфекції, однак етіологічна роль власне вірусів оцінюється неоднозначно. Допускається, що вторинна бактеріальна інфекція легше вражає слизову дихальних шляхів, пошкоджену вірусами.
При обговоренні частоти загострень ХОЗЛ, викликаних мікоплазмою і хламідією, наводяться суперечливі відомості, що, імовірно, обумовлено відмінностями епідеміологічної обстановки в різні роки. В середньому до 10% загострень ХОЗЛ обумовлено кожним з цих внутрішньоклітинних агентів.
При лікуванні загострень ХОЗЛ найбільш поширене призначення амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін), тетрациклінів (доксициклін) і котрімоксазола (бісептол). Потенційно ці препарати пригнічують флору, найбільш часто викликає загострення. Проте їх багаторічне і широке використання в чому породило проблеми резистентності до антибіотиків. В останні роки ці препарати першої лінії забезпечують успіх лише у 60% хворих[5].
Ефективне (90%) придушення інфекційних агентів при загостреннях ХОЗЛ досягається при використанні антибактеріальних препаратів другої лінії. , Яка включає амінопеніцилінів з інгібіторами b лактамаз, цефалоспорини і створюють особливо високі концентрації в легеневій паренхімі макроліди (особливо азитроміцин) та фторхінолони (особливо ципрофлоксацин). Останнім часом рекомендується і застосування новітніх антибактеріальних засобів широкого спектра дії, проте їх вартість значно вища, ніж макролідів і ципрофлоксацину.
Тривалість терапії макролідами при захворюваннях дихальних шляхів зазвичай складає 7-10 днів. Доведено, що лікування азитроміцином неускладнених пневмоній може бути обмежене 5 і навіть 3 днями (за умови, що використовується добова доза 500 мг). Короткі терміни застосування азитроміцину обумовлені досить тривалим постантибіотичний ефектом, характерним для цього антибіотика. Для лікування пневмоній, викликаних внутрішньоклітинними агентами, рекомендуються більш тривалі терміни лікування. При мікоплазмових і хламідійних пневмоніях тривалість антибактеріальної терапії становить 14 днів, а при легіонеллезних 31 день. Власний багаторічний досвід застосування азитроміцину при пневмоніях, викликаних цими атиповими агентами, показує, що висока ефективність терапії забезпечується і після 7-10 днів лікування при дозуваннях 500 мг /добу.
Література:
1. Нонік В.Є. Атипові пневмонії: друге народження макролідів //Новий медичний журнал, 1995; 1: 57.
2. Нонік В.Є. Атипові пневмонії //Антибіотики й хіміотерапія, 2001; 6: 32-37.
3. Страчунскій Л.С., Козлов С.Н. Макроліди в сучасній клінічній практиці. Смоленськ, 1998. 303 с.
4. Яковлєв С.В. Клінічна хіміотерапія бактеріальних інфекцій. М, 1997. 147 с.
5. Akalin H.E. The place of antibiotic therapy in the management of chronic acute exacerbations of chronic bronchitis //Int. J. Antimicrobial Agents; 18 (Suppl): 4955.
6. Honeyborne D. Communityacquired pneumonia in ambulatory patients: relative importance of atypical agents //Int. J. Antimicrobial Agents; 18. (Suppl.): 57-61.
7. Rubinstein E. Comharative safety of the different macrolides //Int. J. Antimicrobial Agents; 18. (Suppl.): 7-16.
8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Macrolides: pharmacokinetics and pharmacodynamics //Int. J. Antimicrobial Agents; 18. (Suppl.): 17-23.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.