Е.А. Єгоров, Т.В. Ставицька, Ю.В. Налобнова
РГМУ

Electrophysiological and psychophysical methods of examination in early glaucoma diagnostics (Literal review)
E.A. Egorov, T.V. Stavitskaya, Yu.V. Nalobnova.

Actually, the glaucoma is an issue of the day in Ophthalmology. Taking into consideration the medical and social consequences of this problem, the early glaucomadetection is especially important. Electrophysiological and psychophysical investigations allow selective estimating of different optic channels functions. The functional abnormalities determine typical glaucomatous symptoms developing during the pathologic process period.

В даний час поняття глаукома включає в себе значну групу захворювань очей, об'єднаних загальним глаукомного синдромом, в який входить: підвищення ВГД вищетолерантного і оптична нейропатія, що виявляється атрофією зорового нерва з екскавації і характерними змінами зорових функцій[4].

В патогенезі глаукомной оптичної нейропатії беруть участь механічні, судинні, метаболічні фактори. Підвищення ВГД надає пряму шкідливу дію на структури ДЗН. Дисциркуляторні та реологічні порушення, зміни ауторегуляции у судинах очі призводять до ішемії і гіпоксії тканини ДЗН. Ці факториє причиною дистрофії і деструкції аксонів, порушення аксоплазматіческого струму і загибелі гангліозних клітин сітківки. Прогресуюча атрофія тел гангліозних клітин та їх аксонів призводить до характерних змін ДЗН з розвитком глаукоматозной екскавації[4].

Традиційний інтерес офтальмологів до проблеми глаукоми обумовлений різноманіттям клінічних форм, складністю патогенезу ранньої діагностики і лікування, медикосоціальної значимістю глаукоми. Близько 17%населення у віці після 40 років страждає глаукомою, поширеність якої збільшується з віком[4]. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в розробці сучасних патогенетично обгрунтованих медикаментозних і хірургічних методів лікування глаукоми, не завжди вдається домогтися стабілізації зорових функцій і запобігти інвалідизацію пацієнтів.

Успіх медикаментозного та хірургічного лікування хворих глаукомою багато в чому залежить відсвоєчасної постановки діагнозу. Дуже важливий адекватний контроль над перебігом захворювання, так як прогресуючі порушення зорових функцій часто розвиваються непомітно для пацієнта, а в підсумку саме вони призводять до обмеження працездатності, інвалідизації, погіршення якості життя. Проблема ранньої діагностики глаукоми ще далека від свого вирішення, незважаючи на всі досягнення в цій галузі. Традиційні методи засновані на виявленні вже наявної клінічно значимої симптоматики (дефектиполів зору, зміна ДЗН). Так як клінічно визначаються зміни поля зору у хворих глаукомою спостерігаються при втраті близько 40% зорових волокон, то цю діагностику захворювання в початковій стадії важко назвати ранньою. Динаміка захворювання, відповідно до прийнятої класифікації, також оцінюється в основному по наявності або відсутності прогресування змін ДЗН і поля зору. Тому не припиняється пошук нових більш тонких методів, що дозволяють виявити найбільш ранні доклінічніфункціональні порушення у хворих глаукомою, вивчити їх топографію і виявити додаткові критерії динаміки глаукомного процесу.

За останні десятиліття функціональні дослідження в офтальмології піднялися на якісно новий щабель. Використання сучасних засобів реєстрації та обробки інформації, комп'ютерної техніки, а також уявлення про нейрофізіології зорового аналізатора, дозволили запропонувати ряд абсолютно нових методів обстеження та розширитиможливості вже наявних. Електрофізіологічні та психофізичні методи дослідження дозволяють вибірково оцінити функції різних каналів зорової системи (яскравості, колірних, контрастних і т.д.), порушення яких і визначає симптом, в тій чи іншій мірі специфічний для глаукоми і проявляється на різних стадіях патологічного процесу[5,6].

Серед психофізичних методів дослідження в діагностиці глаукоми широко використовуються: статична ікінетична периметрія, метод колірної кампіметрії, візоконтрастометрія, визначення критичної частоти злиття миготіння (КЧСМ).

Статична і кінетична периметрія дозволяють оцінити характер розподілу і ступінь порушення світлочутливості очі, а також виявити характерні для глаукоми зміни полів зору (розширення сліпої плями, центральні та парацентральних скотоми, концентричне звуження полів зору). Прогресування глаукоми супроводжуєтьсязбільшенням глибини і площі худобою, а також у появі нових худобою[2,4].

Велика увага приділяється периметрії з використанням блакитних стимулів на жовтому фоні і колірної кампіметрії. Ці методи дозволяють виявити більш ранні і більш поширені зміни полів зору, ніж стандартна периметрія. Проте на стадії початкової глаукоми чутливість периметрії з використанням блакитних стимулів на жовтому фоні не вище, ніж при звичайній світловий[2].

Метод колірної кампіметрії дозволяє виявити початкові зміни цветоразличения, що випереджають появу дефектів у полі зору, що визначаються за допомогою традиційної статичної периметрії. Даний метод дослідження з урахуванням часу сенсомоторної реакції є найбільш чутливим з функціональних методів дослідження.

Дослідження топографії контрастної чутливості в заданих точках поля зору на базі програми Оффон за методом Шамшіновой полягає в пред'явленні пацієнтові ахроматичних стимулів різної насиченості, світліше, темніше і рівних фону і фіксації часу СМР у відповідь на їх пред'явлення. Це дозволяє оцінити стан паралельних світлових (on) і темнових (off) каналів колбочковой системи сітківки. Встановлено, що в початковій стадії глаукоми відзначається переважне зниження чутливості по темнова offканалам колбочковой системи сітківки, що свідчить про залучення в процес нетільки паличкова, а й колбочковой системи[1,2].

При початковій стадії первинної глаукоми доведено зміна колірної чутливості переважно в зонах 5 і 10 на ненасичені червоні і зелені стимули і в меншій мірі на синій колір. Збільшення часу сенсомоторної реакції (СМР) на ненасичені колірні стимули більш значні, ніж на ахроматичні. Ці порушення передують появі худобою, а зони проекції скотоми характеризуютьсязбільшенням часу СМР нескінченно і мають велику топографічну поширеність.

Новий метод дослідження топографії контрастною і колірної чутливості або on offактівності колбочковой системою сітківки, запропонований А.М.Шамшіновой і реалізований у програмі Оффон, розроблений з урахуванням сучасних даних про нейрофізіології і анатомофункціональной структурі сітківки. Оскільки при глаукомі волокна зорового нерва можуть вражатисявибірково, це може призводити до виборчих порушень відчуття кольору. Використання ахроматичних стимулів темніше і світліше сірого фону і колірних стимулів різної насиченості і світлини на оппонентних фонах у програмі Оффон дозволяє отримати не просто сумарний відповідь від центральних областей сітківки, а досліджувати топографію контрастної та кольорової чутливості в кожній заданій точці поля зору відповідно до ураженням окремих волокон зорового нерва[1,2].

Встановлено, що при початковій первинної о /у глаукомі відзначається переважне зниження чутливості темнових каналів колбочковой системи сітківки, що виявляється в уповільненні часу СМР на стимул темніше фону, при збереженні або незначному зниженні чутливості світлових каналів.

Дослідження просторової контрастної чутливості (ПКЧ) проводиться методом візоконтрастометріі. При цьому використовуються грати зплавним профілем зміни яскравості, відмінністю за контрастом і просторової частоті. В даний час можливо досліджувати ПКЧ з використанням комп'ютерної програми ZEBRA. На монітор IBMсовместімого комп'ютера виводяться горизонтальні чи вертикальні синусоїдальні решітки різної просторової частоти і контрасту з наступним побудовою кривої ПКЧ для кожного випадку. Використання в даній програмі колірних паттернов, поряд з ахроматичними, дає можливістьдослідити як ахроматичні, так і колірну просторову контрастну чутливість і аналізувати ступінь її зниження в порівнянні з віковою нормою. При глаукомі зниження ПКЧ в діапазоні середніх і високих просторових частот може відзначатися на тлі нормальної гостроти зору, порушення ПКЧ часто передують змін полів зору[1,2].

Особлива увага приділяється вивченню стану контрастною і колірної чутливості у хворих на первиннуглаукомою. Контрастна чутливість це здатність очі вловлювати мінімальні відмінності в яскравості двох сусідніх областей, колірна чутливість здатність розрізняти кольори і їх відтінки. При глаукомі встановлено зниження ПКЧ в зоні середніх і високих просторових частот на ахроматичні та кольорові патерни (більшою мірою на синій) навіть на тлі нормальної гостроти зору. Доведено, що зміна колірної чутливості на зелений колір є більш специфічним симптомом дляглаукомной оптичної нейропатії, ніж до синього кольору. Порушення контрастною і колірної чутливості при глаукомі з'являються раніше, ніж зміни поля зору, підтверджуючи наявність або прогресування оптичної нейропатії[1].

Електрофізіологічні методи дослідження дають можливість об'єктивно і з великою точністю оцінити функціональний стан різних відділів зорового аналізатора, при цьому вибір методу обумовлюється локалізацією патологічногопроцесу в зоровій системі.

До теперішнього часу загальна ЕРГ не знайшла широкого застосування для діагностики глаукоми. Однак інформація про функціональний стан макулярної області має велике значення не тільки у зв'язку з можливими поєднуються з глаукомою дистрофічними змінами в сітківці, але й тому, що фоторецептори макулярній області харчуються від хороідальних басейну і можуть відображати порушення мікроциркуляції[5,6].

Привикористанні хроматичних стимулів (червоний, зелений) виявлена патологічна локальна ЕРГ на зелений стимул (більшою мірою) у хворих о /у глаукомою, який свідчить про селективному зниженні функції зелених колб[8,9].

Серед електрофізіологічних методів дослідження в діагностиці глаукоми широко використовується паттернЕРГ і зорові викликані потенціали коркові (ЗВКП), що мають інформацію в основному про функціонування гангліозних клітинсітківки і про проведення збудження по волокнах зорового нерва. При глаукомі на тлі нормальної загальної ерг відзначається зниження амплітуди паттернЕРГ в кореляції зі змінами полів зору. Дане зниження може бути не тільки при глаукомі, але і при очній гіпертензії[3].

Для оцінки функціонального стану і ступеня збереження зорових шляхів широко застосовують реєстрацію зорових викликаних коркових потенціалів (ЗВКП) електричного відповіді кори головногомозку на зорову стимуляцію. На поразка зорового нерва вказує подовження латентного періоду та зниження амплітуди при схоронності загальної та локальної ЕРГ. В літературі є дані про зниження амплітуди ЗВКП на ритмічно пропоновані спалаху світла у хворих глаукомою[3].

ЗВКП представляють собою сумарний відповідь великих популяцій нейронів кори на приходячи до них потік імпульсів. Найбільш широко використовується реєстрація викликаних потенціалів нареверсивний шаховий патерн у зв'язку з досить вираженою їх чутливістю до патологічних змін. При дослідженні ЗВКП при глаукомі відзначається збільшення періоду латентності і зниження амплітуди на тлі нормальної ерг[3].

ПаттернЕРГ, що викликається структурованим стимулом у вигляді шахового поля при тимчасовому його зміні, відображає функцію контрастної чутливості і характеризує стан гангліозних клітин сітківки, ураження яких є центральною ланкою в патогенезі глаукомной оптичної нейропатії. При глаукомі відзначається зниження паттернЕРГ, що підтверджує локалізацію патологічних змін на рівні другого нейрона сітківки. При початковій глаукомі на тлі нормальної загальної ерг відзначено зниження амплітуди паттернЕРГ, що відповідає змінам в поле зору. Зміна паттернЕРГ при наявності циркулярної скотоми є чутливим методом у діагностиці оптичної нейропатії[8,9,10].

Хоча порушення, які виявляються за допомогою електрофізіологічних досліджень, не можуть вважатися суворо специфічними по відношенню до первинної глаукомі, оскільки відзначаються при захворюваннях зорового нерва і сітківки різної етіології, сукупність отриманих результатів у поєднанні з даними інших методів дослідження може бути корисно в ранній діагностиці та оцінці прогресування глаукомной оптичної нейропатії[5,6].

Розробка і впровадження нових методів дослідження уможливлює виявлення ранніх змін зорових функцій, що сприяє своєчасній діагностиці глаукоми, а також оцінці процесу її стабілізації. Особливий інтерес представляють дослідження світловий, просторової і тимчасової контрастною і колірної чутливості, які дозволяють визначити стан відповідних світлових, темнових і колірних каналів сітківки, що обумовлюють дані функції. Особливої уваги заслуговує патерн електроретінографія (паттернЕРГ), і дослідження зорових викликаних потенціалів (ЗВКП), які надають інформацію про функціонування гангліозних клітин сітківки і кори головного мозку.

Дані досліджень відображають функціональний стан сітківки і провідних шляхів зорового аналізатора при різних стадіях глаукоми.

З одного боку вони розширюють можливості ранньої діагностики та оцінки прогресування оптичної нейропатії, виявляючи нові симптоми, з іншого можуть допомогти в розумінні патогенетичних механізмів порушення функцій при розвитку глаукомного процесу.

Література:

1. Ареф'єва Ю.А. Контрастна і колірна чутливості в діагностиці глаукоми: нейрофізіологічні аспекти /Вісник офтальмол.-1998-№ 4-с.49-51.

2. Єгорова І.В., Шамшинова А.М., Ерічев В.П. Функціанальние методи дослідження в діагностиці глаукоми /Вісник офтальм.-2002-№ 6-с.38-40.

3. Зісліна М.М., Шамшинова А.М. Фізіологічні основи можливості використання зорових викликаних потенціалів в диференціальної діагностики очних хвороб /Клінічна фізіологія зору-М., 1993-С.146-157.

4. Нестеров А.П. Глаукома.-М., 1995.

5. Шамшинова А.М. Електроретинографія в клініці очних хвороб /Клінічна фізіологія зренія.-М.,1993-С .57-82

6. Шамшинова А.М., Зуєва М.В., Цапенко І.В. Сучасна електроретінографія в клініці очних хвороб /Російський офтальмологічний журнал 2001 - № 1 с.30-35.

7. Шамшинова А.М., Петров А.С., Дворянчикова А.П., Ареф'єва Ю.М., Ескін Е.Н. Комп'ютерний метод дослідження порушень відчуття кольору /Вісник офтальмології 2000 - № 5 с.49-51.

8. Hood D.C. Greenstein V.C. Bauer R. An attempt to detect glaucomatous damage to the inner retina with the multifocal ERG Invest Ophthalmology 2000 may 46 p.41-50.

9. Chan H.L. Brown B. Multifocal ERG changes in glaucoma Ophthalmic-Physiology 1999 july 19 p.56-67.

10. Drasdo N. Aldebasi Y.H. The s-cone PHNR and ERG in primary open angle glaucoma Invest Ophthalmology 2001 may 42 p. 73-78

11. Bruce Shields M. Textbook of glaucoma 1998 Pennsylvania USA p.123-134.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.