Професор О.В. Зайцева
РГМУ
Хвороби органів дихання є однією з найбільш важливих проблем в педіатрії, займаючи одне з перших місць в структурі дитячої захворюваності. До числа основних факторів патогенезу запальних респіраторних захворювань відноситься порушення механізму мукоциліарного транспорту, Що найчастіше пов'язано з надмірною освітою та /або підвищенням в'язкості бронхіального секрету. При цьомуперистальтичні рухи дрібних бронхів і «мерехтіння» війчастого епітелію великих бронхів і трахеї не в змозі забезпечити адекватний дренаж бронхіального дерева. Рідше, при вадах розвитку бронхолегеневих структур або вродженої патології миготливого епітелію, нормальна евакуація бронхіальної слизу виявляється порушеною спочатку.

Застій бронхіального вмісту призводить до порушення вентиляционнореспираторной функції легень, а неминучеінфікування до розвитку ендобронхіального або бронхолегеневого запалення. Крім того, у хворих з гострими і хронічними хворобами органів дихання продукується в'язкий секрет, крім гноблення цилиарной активності, може викликати бронхіальну обструкцію внаслідок скупчення слизу в дихальних шляхах. У важких випадках вентиляційні порушення супроводжуються розвитком ателектазів.

Отже, мукоциліарний транспорт є найважливішим механізмом, що забезпечуєсанацію дихальних шляхів, одним з основних механізмів системи місцевого захисту і забезпечує необхідний потенціал бар'єрної, імунної та очисної функції респіраторного тракту. Очищення дихальних шляхів від чужорідних часток і мікроорганізмів відбувається завдяки осіданню їх на слизових оболонках і подальшого виведення разом з трахеобронхиальной слизом.

Освіта бронхіального секрету одна з обов'язкових умов нормального функціонування бронхіальногодерева. Бронхіальний секрет складний по складу і є сумарним продуктом секреції келихоподібних клітин, транссудації плазмових компонентів, метаболізму рухливих клітин та вегетуючих мікроорганізмів, а також легеневого сурфактанту. Зазвичай в бронхіальному секреті також виявляються і клітинні елементи: альвеолярні макрофаги і лімфоцити. Трахеобронхиальная слиз в нормальних умовах має бактерицидну ефектом, т.к. містить імуноглобуліни і неспецифічніфактори захисту (лізоцим, трансферин, опсоніни та ін.) За фізико-хімічні структурі бронхіальний секрет являє собою багатокомпонентний колоїдний розчин, що складається з двох фаз: більш рідкої (золь) і гелеподібної, нерозчинної. У розчинній фазі містяться електроліти, сироваткові компоненти, білки, біологічно активні речовини, ферменти та їх інгібітори. Гель має фибриллярную структуру і утворюється переважно за рахунок місцево синтезованих макромолекулярних глікопротеїновихкомплексів муцинів, зчеплених дисульфідними містками. Золь покриває апікальні поверхні мукоциліарний клітин. Саме в цьому шарі війки миготливого епітелію здійснюють свої коливальні рухи і передають свою кінетичну енергію зовнішньому шару гелю. Швидкість мукоциліарного транспорту у здорової людини коливається від 4 до 20 мм в хвилину, в нормі за добу транспортується від 10 до 100 мл бронхіального секрету, який, потрапляючи в глотку, проковтується.

Запалення органів дихання, як правило, супроводжується компенсаторним збільшенням слизоутворення. Змінюється і склад трахеобронхіального секрету: зменшується вміст води і підвищується концентрація муцинів (нейтральних і кислих глікопротеїнів), що призводить до збільшення в'язкості мокротиння. Відзначено, що чим вище в'язкість слизу, тим нижче швидкість її просування по респіраторному тракту. Збільшення в'язкості бронхіального секрету сприяє підвищеній адгезії (прилипання) патогеннихмікроорганізмів на слизових респіраторного тракту, що створює сприятливі умови для їх розмноження. Зміна складу слизу супроводжується і зниженням бактерицидних властивостей бронхіального секрету за рахунок зменшення в ньому концентрації секреторного імуноглобуліну А. У свою чергу, інфекційні агенти та їх токсини надають несприятливу дію на слизові дихальних шляхів. Отже, порушення дренажної функції бронхіального дерева може привести не тільки до вентиляційнихпорушень, а й зниження місцевої імунологічної захисту дихальних шляхів з високим ризиком розвитку затяжного перебігу запального процесу і сприяти його хронізації[1,3,7].

Таким чином, для запальних захворювань респіраторного тракту характерно зміна реологічних властивостей мокротиння і зниження мукоциліарного кліренсу. Якщо перистальтичні рухи дрібних бронхів і діяльність війчастого епітелію великих бронхів і трахеї не забезпечуютьнеобхідного дренажу, розвивається кашель, фізіологічна роль якого полягає в очищенні дихальних шляхів від чужорідних речовин, що потрапили ззовні (як інфекційного, так і неінфекційного генезу) або утворених ендогенно. Отже, кашель це захисний рефлекс, спрямований на відновлення прохідності дихальних шляхів. Однак захисну функцію кашель може виконувати тільки при певних реологічних властивостях мокротиння.

Очевидно, що у дітей необхідність упридушенні кашлю з використанням справжніх протикашльовими препаратами виникає вкрай рідко, застосування їх, як правило, з патофізіологічних позицій не виправдане. До протикашльовими препаратів відносять лікарські засоби центральної (наркотичні кодеїн, діонін, морфін і ненаркотичні глаувент, пакселадин, тусупрекс, сінекод) і периферичної дії (либексин).

Слід підкреслити, що у дітей (особливо у дітей раннього віку) кашель найчастіше обумовленийпідвищеною в'язкістю бронхіального секрету, порушенням "ковзання" мокротиння по бронхіальному дереву, недостатньою активністю миготливого епітелію. Тому основною метою терапії в подібних випадках є розрідження мокротиння, зниження її адгезивність і збільшення тим самим ефективності кашлю.

Лікарські препарати, що покращують відкашлювання мокроти, можна розділити на кілька груп:

• засоби, що стимулюють відхаркування
• муколітичні (або секретолітичні) препарати
• комбіновані препарати.

• Засоби, що стимулюють відхаркування . Серед них виділяють рефлекторно діючі препарати та препарати резорбтивної дії. Рефлекторно діючі препарати при прийомі всередину надають помірнеподразнюючу дію на рецептори шлунка, що збуджує блювотний центр довгастого мозку, рефлекторно посилює секрецію слинних залоз і слизових залоз бронхів. До цієї групи належать препарати термопсису, алтей, солодка, терпінгідрат, ефірні масла та ін Чинним початком відхаркувальних засобів рослинного походження є алкалоїди та сапоніни, які сприяють регідратації слизу за рахунок збільшення транссудації плазми, посилення моторної функції бронхів і відкашлюванню зарахунок перистальтичних скорочень бронхіальної провідності, підвищення активності миготливого епітелію.

  До другої підгрупи відносять препарати резорбтивної дії: натрію і калію йодид, амонію хлорид, натрію гідрокарбонат та інші сольові препарати, які, всмоктуючись у шлунково-кишковому тракті, виділяються слизової бронхів і, збільшуючи бронхіальну секрецію, розріджують мокротиння і полегшують відхаркування. Йодовмісні препарати також стимулюють розщеплення білківмокротиння при наявності лейкоцитарних протеаз.

  Засоби, що стимулюють відхаркування (переважно фітопрепарати) досить часто використовуються при лікуванні кашлю у дітей. Однак це не завжди виправдано. Поперше, дія цих препаратів нетривало, необхідні часті прийоми малих доз (кожні 23 години). Подруге, підвищення разової дози викликає нудоту і, в ряді випадків, блювоту. Потретє, лікарські засоби цієї групи можуть значно збільшити обсягбронхіального секрету, який маленькі діти не в змозі самостійно откашлять, що призводить до значного порушення дренажної функції легень і реінфіцірованія.

  Комбіновані препарати містять два і більше компонентів, деякі з них включають протикашльовий препарат (дигідрогеноцитратпісля, гексапневмін, Лорейн), бронхолитик (солутан), жарознижувальні та /або антибактеріальні засоби (гексапневмін, Лорейн). Ці препаратитреба призначати тільки за суворими показаннями, нерідко вони протипоказані дітям раннього віку. Крім того, в деяких комбінованих препаратах містяться протилежні за своєю дією медикаментозні засоби (варіанти порошку Звягінцева) або субоптимальних дози діючих речовин, що знижує їх ефективність. Але, зрозуміло, є й цілком виправдані комбінації лікарських засобів.

  Муколітичні (або секретолітичні)препарати в переважній більшості випадків є оптимальними при лікуванні хвороб органів дихання у дітей. Муколітичні препарати (бромгексин, амброксол, ацетилцистеїн, карбоцістеін, месна, протеолітичні ферменти та ін) впливають на гельфазу бронхіального секрету і ефективно розріджують мокротиння, не збільшуючи істотно її кількість. Деякі з препаратів цієї групи мають кілька лікарських форм, що забезпечують різні способи доставкилікарської речовини (оральний, інгаляційний, ендобронхіальний тощо), що надзвичайно важливо в комплексній терапії хвороб органів дихання у дітей.

  Вибір муколітичний терапії визначається характером поразки респіраторного тракту. Муколитики широко використовуються в педіатрії при лікуванні захворювань нижніх дихальних шляхів, як гострих (трахеїти, бронхіти, пневмонії), так і хронічних (хронічний Бронхіт, Бронхіальна астма, Вроджені і спадкові бронхолегеневі захворювання, у тому числі муковісцидоз). Призначення муколитиков показано і при хворобах ЛОРорганов, що супроводжуються виділенням слизового і слізістогнойного секрету (риніти, синусити).

  З іншого боку, істотне значення мають вікові особливості реагування дихальних шляхів на інфекціонновоспалітельних або алергічний процес. Зокрема, в неонатальному періоді висока частота, затяжне і ускладненийпротягом респіраторної патології обумовлені анатомофизиологические особливості новонародженого. Одним з причинних факторів може з'явитися дефіцит освіти і викиду сурфактанту, в т.ч. якісний його дефіцит. Крім того, відсутність кашльового рефлексу у дітей перших днів і тижнів життя досить часто вимагає примусового відсмоктування слизу з верхніх і нижніх дихальних шляхів, що може привести до травмування і інфікування слизових. Особливістю фізіологічних реакцій дітейперших трьох років життя є виражена гіперпродукція і підвищення в'язкості слизу в поєднанні з набряком слизової бронхів, що вдруге порушує мукоциліарний транспорт, викликає обструкцію бронхів, сприяє розвитку інфекційного запалення. Таким чином, при проведенні комплексної терапії у дітей з респіраторною патологією необхідно враховувати вік дитини. Муколитики, безумовно, найбільш часто є препаратами вибору у дітей перших трьох років життя.

  У тойВодночас механізм дії окремих представників цієї групи різний, тому муколитики володіють різною ефективністю.

  Протеолітичні ферменти (Трипсин, хімотрипсин, РНКаза) зменшують як в'язкість, так і еластичність мокротиння, мають протинабрякову і протизапальну дію. Однак ці препарати практично не застосовуються в пульмонології, тому що можуть спровокувати бронхоспазм, кровохаркання, алергічніреакції. Виняток становить рекомбінантний aДНКаза, яку призначають хворим на муковісцидоз.

  Ацетилцистеїн є активним муколітичних препаратом. Механізм його дії заснований на розриві дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів мокротиння, що сприяє зменшенню в'язкості слизу. Препарат також сприяє розрідженню гною. Крім цього препарат сприяє синтезу глутатіону головною антіокислітельнойсистеми організму, що підвищує захист клітин від шкідливого впливу вільнорадикального окислення, властивого інтенсивної запальної реакції. Разом з тим відзначено, що при тривалому прийомі ацетилцистеїну може знижуватися продукція лізоциму та секреторного IgА[2]. Препарат ефективний при прийомі всередину, при ендобронхіальном введенні та при одночасному введенні. Інгаляційні форми в даний час не використовуються, тому що мають запах сірководню. Слід з обережністюпризначати препарат пацієнтам з бронхообструктивним синдромом, тому що в 30% випадків відзначається посилення бронхоспазму[3]. Показання до застосування ацетилцистеїну гострі, рецидивуючі і хронічні захворювання респіраторного тракту, супроводжуються утворенням в'язкого мокротиння. Ацетилцистеїн призначають 23 рази на добу, дітям до 5 років 100 мг на прийом, старше 5 років по 200 мг. Тривалість курсу залежить від характеру та перебігу захворювання і становить при гострих бронхітах і трахеобронхіту від 3до 14 днів, при хронічних захворюваннях 23 тижні. При необхідності курси лікування можуть бути повторені. При проведенні бронхоскопії можливе використання 10% розчину ацетилцистеїну по 25 мл, парентерально застосовують 3% розчин.

  Месна надає аналогічне ацетилцистеїну дію, проте володіє більшою ефективністю. Месна застосовується виключно для інгаляційного і интратрахеального введення.

  Карбоцістеін не тільки володіє муколітичних ефектом, але і відновлює нормальну активність секреторних клітин. Є дані про підвищення рівня секреторного IgA на фоні прийому карбоцістеіна. Препарат випускається для прийому всередину (капсули, сироп).

  Бромгексин похідне алкалоїду визина, має муколітичну, мукокінетіческім і відхаркувальну дію.Муколітичний ефект пов'язаний з деполімеризації кислих полісахаридів відокремлюваного і стимуляцією секреторних клітин слизової бронхів, що виробляють секрет, що містить нейтральні полісахариди. В результаті деполімеризації мукопротеінових і мукополісахарідних волокон відбувається зменшення в'язкості мокротиння. Препарат має і слабку протикашльову дію. Практично всі дослідники відзначають слабший фармакологічний ефект бромгексину в порівнянні з препаратом нового покоління,є активним метаболітом бромгексину амброксолом. Застосовують бромгексин при гострих і хронічних бронхітах, гострої пневмонії, хронічних бронхообструктивним захворюваннях. Дітям від 3 до 5 років призначають по 4 мг 3 рази на день, від 6 до 12 років по 8 мг, підліткам по 12 мг 3 рази на добу.

  Амброксол відноситься до муколітичних препаратів нового покоління, є метаболітом бромгексину і дає більш вираженийвідхаркувальний ефект. У педіатричній практиці у комплексній терапії органів дихання краще використовувати препарати амброксолу, що мають кілька лікарських форм: таблетки, сироп, розчини для інгаляцій, для прийому всередину, для ін'єкцій і ендобронхіального введення. Амброксол впливає на синтез бронхіального секрету, що виділяється клітинами слизової оболонки бронхів. Секрет розріджується шляхом розщеплення кислих мукополісахаридів і дезоксирибонуклеїнової кислоти, одночаснополіпшується виділення секрету.

  Важливою особливістю амброксолу є його здатність збільшувати вміст сурфактанта в легенях, блокуючи розпад і підсилюючи синтез і секрецію сурфактанту в альвеолярних пневмоцитах 2 типу. Сурфактант - найважливіший фактор, що підтримує поверхневий натяг в альвеолах і поліпшують розтяжність легких. Будучи гідрофобним прикордонним шаром, сурфактант полегшує обмін неполярних газів, справляє протинабрякову дію на мембраниальвеол. Він бере участь в забезпеченні транспорту чужорідних часток з альвеол до бронхіального відділу, де починається мукоциліарний транспорт. Надаючи позитивний вплив на сурфактант, амброксол опосередковано підвищує мукоциліарний транспорт і в поєднанні з посиленням секреції глікопротеїдів (мукокінетіческое дія), дає виражений відхаркувальний ефект. Є вказівки на стимуляцію синтезу сурфактанта у плода, якщо амброксол приймає мати[5]. Клінічні дослідження дозволилидовести активність препарату при профілактиці респіраторного дістресссіндрома і пульмонального шоку.

  За даними Morgenroth, амброксол нормалізує функції змінених серозних і мукозная залоз слизової бронхів, сприяє зменшенню кист слизової і активує продукцію серозного компонента. Поліпшення функції слизових залоз особливо важливо у хворих з хронічними захворюваннями легень, для яких характерні гіпертрофія бронхіальних залоз із утворенням кист ізменшенням числа серозних клітин. Таким чином, амброксол сприяє продукції якісно зміненого секрету.

  Амброксол не провокує бронхообструкції. Більш того, K.J. Weissman і співавт.[8]показали статистично достовірне поліпшення показників функції зовнішнього дихання у хворих з бронхообструкцією і зменшення гіпоксемії на фоні прийому амброксолу.

  Дані літератури свідчать про протизапальну та імуномодулюючудії амброксолу. Препарат підсилює місцевий імунітет, активуючи тканинні макрофаги і підвищуючи продукцію секреторного IgА. Амброксол надає переважна дію на продукцію мононуклеарними клітинами медіаторів запалення (інтерлейкіну 1 і фактора некрозу пухлини)[4], А також підсилює природний захист легких, збільшуючи макрофагальну активність. Припускають, що інгібування синтезу прозапальних цитокінів може поліпшити протягом лейкоцітобусловленного легеневогоушкодження. Доведено, що амброксол має протинабрякову та протизапальну дію, ефективно сприяє купированию загострення хронічного бронхіту і захищає проти блеоміцініндуцірованного легеневого фіброзу[6]. Stockley et al. повідомляють, що амброксол інгібує хемотаксис нейтрофілів in vitro.

  Поєднання амброксолу з антибіотиками, безумовно, має перевагу перед використанням одного антибіотика[7].Амброксол сприяє підвищенню концентрації антибіотика в альвеолах і слизовій оболонці бронхів, що покращує перебіг захворювання при бактеріальних інфекціях легенів.

  Застосовують амброксол при гострих і хронічних хворобах органів дихання, включаючи бронхіальну астму, бронхоектатична хвороба, респіраторний дістресссіндром у новонароджених. Можна використовувати препарат у дітей будь-якого віку, навіть у недоношених. Можливе застосування у вагітних жінок у II і IIIтриместрі вагітності.

  До препаратів амброксолу, найбільш часто використовуваних в педіатрії, відноситься Амбробене (Ratiopharm, Німеччина). Амбробене має широкий вибір лікарських форм: таблетки, розчин для прийому всередину, сироп, капсули ретард, розчин для інгаляцій і ендобронхіального введення, розчин для ін'єкцій. Доза препарату для дітей до 5 років становить 75 мг 23 рази в день, дітям старше 5 років 15 мг 3 рази на день.Пацієнтам старше 12 років Амбробене призначають по 30 мг 3 рази на добу або 1 капсулу ретард на добу. Застосування капсул ретард особливо виправдано при хронічних хворобах органів дихання. Тривалість курсу лікування становить від 1 до 34 тижнів залежно від ефекту та характеру процесу.

  Для оцінки клінічної ефективності та переносимості препарату Амбробене у дітей з хворобами органів дихання нами проведено рандомізоване мультицентровевідкрите порівняльне дослідження. Робота здійснювалася в зімневесенній період 2002 р. під керівництвом співробітників кафедри дитячих хвороб № 1 РГМУ (зав. кафедрою проф. Г.А. Самсигіна) на трьох клінічних базах м. Москви: ДКБ № 38 ФУ Медбіоекстрем (гл. лікар В.І. Голоденко), Морозівської ГДКБ (гл. лікар проф. М.А. Корнюшин), пологового будинку при ГКБ № 15 (заст. гол. лікаря по акушерству та гінекології проф. Г.М. Бурдулі). Дослідження проводилося відповідно довимогами Гельсінкської декларації (WMA, 1964) і "Декларації про політику в галузі забезпечення прав пацієнтів в Європі" (WHO /EURO, 1994).

  Усього в дослідження були включені 219 дітей у віці з перших днів життя до 15 років. Амбробене отримували 149 дітей, 70 пацієнтів склали групу порівняння (з них 30 хворим був призначений бромгексин, 20 мукалтін, 20 дітей муколітичних або відхаркувальних коштів не отримували) (табл. 1). Методи введення препаратів залежали відхарактеру респіраторної патології та віку дитини. Препарати використовували в звичайних терапевтичних дозуваннях, тривалість терапії склала від 5 до 15 днів. Оцінювали терміни появи продуктивного кашлю, зменшення його інтенсивності і терміни одужання (рис. 1). Крім того, оцінювалася в'язкість мокротиння. Критерієм виключення з дослідження було застосування інших муколітиків, відхаркувальних або протикашльовими препаратами менш ніж за 14 днів до початку дослідження.

  Рис. 1. Терміни появи продуктивного кашлю у пацієнтів з гострими респіраторними захворюваннями

  Амбробене застосовували в комплексному лікуванні 149 дітей з гострим бронхітом на тлі перебігу ГРВІ (54 дитини, з них з обструктивним синдромом - 24 в тому числі 5 дітей перших місяців життя з бронхіолітом), гострою пневмонією, бронхіальноюастмою, хронічними захворюваннями нижніх дихальних шляхів, аспіраційним синдромом і /або внутрішньоутробної пневмонією новонароджених (табл. 1). Крім того, Амбробене призначали після проведення интубационного наркозу 16 дітям без бронхолегеневої патології, схильних до рецидивів респіраторних інфекцій (т.зв. часто хворіють діти), з метою профілактики постінтубаціонних ускладнень.

  Гострий бронхіт в переважній більшості випадків був проявом або ускладненням гострої вірусної або віруснобактеріальной інфекції. Ведучими клінічними симптомами були ознаки ураження слизової оболонки бронхів. Майже у половини дітей визначалися клінічні ознаки бронхообструктивного синдрому, в однієї дитини рестриктивний синдром був пов'язаний з вираженою тимомегалией. Клінічна картина бронхіолітом відмічалась у 5 дітей у віці від 2 до 7 місяців. Амбробене призначали на 13 добу від початкузахворювання. Всі діти отримували препарат всередину у вигляді таблеток, сиропу або розчину. Пацієнтам з бронхообструкцією і дітям раннього віку додатково призначали розчин Амбробене інгаляційно через небулайзер 2 рази на добу у вікових дозуваннях, на тлі дворазового перорального прийому препарату. У всіх дітей був отриманий хороший клінічний ефект: при наявності гострого бронхіту у переважної більшості пацієнтів на 2е добу після призначення Амбробене кашель кілька посилювався, алеставав продуктивним, на 34 день лікування відзначалося ослаблення кашлю, а на 46 день його зникнення. Порівняння Амбробене з бромгексином і Мукалтином у дітей з гострим бронхітом показало більш високу терапевтичну ефективність Амбробене.

  Дітям з гострою пневмонією (Полісегментарною або пайовий, неускладненій) Амбробене вводили за аналогічною схемою. Пацієнти з гострою плевропневмонией, а також діти першого року життяотримували препарат перорально в поєднанні з інгаляціями. А у 3 пацієнтів з деструктивною пневмонією, ускладненої гнійним плевритом, пневмотораксом, адекватний муколітичних ефект був досягнутий лише при додатковому парентеральному введенні препарату.

  Амбробене використовували у дітей у віці від 15 до 15 років. з бронхіальною астмою. Діти поступали в пріступном періоді у важкому (8 спостережень) і середньотяжкому стані (14спостережень). З моменту надходження і до купірування нападу лікування було інтенсивним і комплексним: на тлі регідратаційної терапії застосовували бронхолитики, інгаляції b 2. агоністів, кортикостероїдів. Амбробене призначали з першої доби інгаляційно (2 рази на добу) в поєднанні з прийомом препарату всередину (2 рази на добу). Тривалість інгаляційного введення склала 57 днів, після появи продуктивного кашлю з добре відкашлюється мокротою продовжували тільки прийомпрепарату всередину. В постпріступном періоді при наявності бронхіту, ускладненого бактеріальною інфекцією, призначення Амбробене, безумовно, сприяло вирішенню хвороби. За нашими спостереженнями, Амбробене не посилює бронхоспазм. Проте у 2 дітей раннього віку (15 і 2 років) на другу добу від початку терапії відзначалося значне збільшення бронхореі, що вимагало відміни препарату.

  Муколітиків є основною складовою в комплексній терапії хронічнихбронхолегеневих захворювань. Ми застосовували Амбробене у 20 хворих з гнійним ендобронхіта на тлі вад розвитку легенів, хронічною пневмонією, бронхоектатичної хворобою. У всіх дітей, що страждали хронічними захворюваннями легень на тлі деформуючого бронхіту з вродженими бронхоектазами, мав місце класичний респіраторний синдром у вигляді постійного кашлю з помірною кількістю слизової або слізістогнойного мокротиння, наявністю локальниххрипів у проекції нижніх часток легенів (частіше зліва). Ендоскопічно було діагностовано дифузний катаральний ендобронхіт з катаральногнойним ендобронхітом, локалізованим в уражених пайових і сегментарних бронхах. Амбробене застосовували протягом 14 діб у віковому дозуванні. Пацієнтам старше 12 років призначали капсули ретард 1 раз на добу (по 75 мг в капсулі). Кількість санаційних бронхоскопій з промиванням бронхів 05% розчином диоксидина і ендоброхіальним введенням Амбробене не перевищувалотрьох (використовували розчин Амбробене для ін'єкцій по 2 мл на одне ендобронхіальное введення). Крім ендобронхіального і прийому всередину при наявності в'язкого мокротиння, 5 дітей отримували Амбробене інгаляційно, що підсилило терапевтичний ефект. У комплекс лікувальних заходів входили також інгаляції з диоксидином протягом 57 днів, ЛФК та механотерапія.

  В результаті проведеного лікування у дітей з хронічною патологією бронхолегеневої у половини пацієнтівкашель став значно рідше на 710 день від початку комплексного лікування, у 9 дітей перестали вислуховуватися хрипи, у решти кількість хрипів зменшилася. Бронхоскопіческіх також була констатована позитивна динаміка: у 11 дітей гнійний компонент локального ендобронхіта повністю купірувався. Крім того, проведення комплексних терапевтичних заходів у 14 дітей дозволило ліквідувати загострення захворювання без антибактеріального лікування. У хворих з хронічними захворюваннями легеньнайкращий ефект був досягнутий при прийомі капсул ретард Амбробене внутрішньо у поєднанні з лікувальними бронхоскопії, при яких препарат вводився і ендоброхіально. Проведене нами порівняльне дослідження Амбробене з бромгексином (всередину у вікових дозуваннях) показало низьку ефективність бромгексину у дітей з хронічними захворюваннями легенів.

  Хвороби органів дихання є однією з найбільш серйозних проблем неонатального періоду. Ми застосовували Амбробене у 18доношених новонароджених з вагою 30003500 р. з аспіраційним синдромом і /або внутрішньоутробної пневмонією. Всі діти народилися з низькою оцінкою за шкалою Апгар (від 3 до 7 балів в кінці першої хвилини життя), всім проводилася інтубація трахеї з метою санації трахеї і бронхів, 6 дітей перебували на ШВЛ. Ступінь дихальної недостатності оцінювалася від 2 до 8 балів за шкалою Сильверман. Амбробене застосовували внутрішньом'язово по 1 мл 2 рази на добу від 7 до14 днів. Групу порівняння склали новонароджені діти з аналогічними патологією та преморбідним фоном, не отримують муколітичний терапії.

  Було встановлено, що включення Амбробене в комплексну терапію дозволило поліпшити оксигенацію при більш низьких концентраціях кисню і тиску на видиху. Достовірно скоротилася тривалість використання оксигенації, нормалізація газів крові була досягнута швидше, ніж в групі порівняння. У результаті знизилася кількістьускладнень з боку ЦНС. У дітей, які отримували Амбробене, в середньому по групі достовірно зменшилася кількість маніпуляцій на трахеї, що привело до зменшення частоти інфекційних бронхолегеневих ускладнень. Включення Амбробене в комплексну терапію новонароджених дітей з аспіраційним синдромом і /або внутрішньоутробної пневмонією достовірно знижувало тривалість курсу антибактеріальної терапії. Побічних ефектів і небажаних явищ при використанні Амбробене у новонароджених дітей ми неспостерігали.

  Нами проведено вивчення ефективності застосування Амбробене для парентерального введення з метою профілактики постінтубаціоних ускладнень. Відзначено, що діти, схильні до частих респіраторних інфекцій і /або їх затяжного перебігу, при проведенні интубационного наркозу в післяопераційному періоді мають виражені прояви ларинготрахеїту або трахеобронхіту, що супроводжується наполегливоюнав'язливим кашлем. Кашель у частини дітей провокує блювоту. Все це, безумовно, погіршує перебіг післяопераційного періоду. Ми застосували Амбробене у вигляді ін'єкцій у віковому дозуванні у 16 дітей у віці від 3 до 12 років, схильних до респіраторних інфекцій, після интубационного наркозу під час планових хірургічних втручань. Групою порівняння з'явилися 10 дітей, яким муколитики не вводилися. Нами відзначено, що оптимальною за термінами введення препарату є наступна схема: 1 ін'єкція через 13 години після закінчення інтубації і 1 ін'єкція через 1214 годин (на наступний ранок). Введення Амбробене перед операцією не виправдане, тому що муколітичний ефект настає в ранньому післяопераційному періоді, коли фізіологічна евакуація бронхіального секрету утруднена. Проведене дослідження переконливо продемонструвало ефективність розробленої схеми муколітичний терапії. Виражених клінічних проявів ларинготрахеобронхіту в післяопераційному періоді всі діти, які отримали Амбробене, не мали. Тільки у 4 пацієнтів протягом 12 діб відзначався дуже незначний продуктивний кашель. У групі порівняння покашлювання відзначено більш ніж у половини дітей, з них виражену клінічну картину трахеобронхіту мали 30% пацієнтів, а тривалість кашлю склала 59 днів.

  Таким чином, рандомізоване мультицентрове відкрите порівняльне дослідження показало, що. у дітей з гострими і хронічними захворюваннями дихальних шляхів препарат Амбробене володіє високою терапевтичною ефективністю. Позитивний результат лікування був підтверджений клінічними і лабораторними тестами, а також бронхоскопія, проведеної в динаміці. При порівняльному дослідженні встановлено, що при застосуванні Амбробене продуктивний кашель з'являється швидше, а курс лікування коротше, ніж при лікуванні бромгексином і Мукалтином. Поєднання різних форм доставки препарату (інгаляційний, пероральний, ін'єкційний, ендобронхіальний) виправдано при багатьох хворобах органів дихання. У лікуванні дітей з важкими формами хронічної бронхолегеневої патології, при необхідності бронхоскопіческіх санацій, пероральну форму Амбробене бажано поєднувати з внутрішньобронхіальних його застосуванням. У дітей з бронхіальною астмою найкращий ефект відзначений при поєднанні інгаляцій Амбробене через небулайзер і прийому препарату всередину. Ін'єкційне введення Амбробене показано в комплексній терапії тяжких ускладнених пневмоній, при наявності захворювань органів дихання у новонароджених і після интубационного наркозу у часто хворіючих респіраторними інфекціями дітей. Наш досвід застосування Амбробене дає підставу позитивно оцінити його значення в комплексному лікуванні дітей з гострою та хронічною бронхолегеневої патологією. Побічних явищ при використанні Амбробене виявлено не було. Препарат має зручну розфасовку, приємні органолептичні якості і може застосовуватися не тільки в стаціонарі, але і в домашніх умовах.

  У комплексній терапії хвороб органів дихання у дітей вибір муколітичних препаратів повинен бути строго індивідуальним і враховувати механізм фармакологічної дії лікарського засобу, характер патологічного процесу, преморбідний фон і вік дитини.

  Література:

  1. Бєлоусов Ю.Б., Омельяновський В.В. Клінічна фармакологія хвороб органів дихання у дітей. Керівництво для лікарів. Москва, 1996 р., 176 с.

  2. Коровіна Н.А. і співавт. Протикашльові і відхаркувальні лікарські засоби в практиці врачапедіатра раціональний вибір і тактика застосування. Посібник для лікарів. Москва, 2002 р., 40 с.

  3. Самсигіна Г.А., Зайцева О.В. Бронхіти у дітей. Відхаркувальні та муколітичні терапія. Посібник для лікарів. Москва, 1999 р., 36 с.

  4. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, vol.31. 3/4 (1990) p.275279.

  5. Carredu P., Zavattini G. Ambroxol in der Padiatrie Kontrollierte klinishe stadie gegen Acetylcystein. Asthma, Bronchitis, Emphysema 4 (1984), p.2326.

  6. Disse K. The pharmacology of ambroxol review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis. (1987) 71 Suppl. 153 255262.

  7. Principi N, Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int.J.Pharm.Res. VI (5) 369372 (1986).

  8. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch. /Drug Res. 28 (1), Heft 1 5a (1978).

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.