М. Сухінін

Повторне мимовільне переривання вагітності залишається однією з найбільш серйозних проблем всучасній медицині всього світу. Щонайменше, 15% підтверджених вагітностей закінчуються самовільним викиднем. Для Росії, де темпи вимирання населення випереджають його приріст, питання збереження вагітності особливо актуальне.

Про звичному невиношуванні вагітності (звичному аборті) говорять у випадку, коли у жінки сталися три і більше повторних мимовільних викидня. Причинами звичного невиношування вагітності можуть бути генетичні аномаліїзародка, генітальна і екстрагенітальна патологія у матері, інфекції, ендокринні порушення. Однак в 40-50% випадків причина мимовільного аборту залишається нез'ясованою. Останні досягнення клінічної імунології показують, що певна частина викиднів, що мають невідому етіологію, може бути викликана ненормальною імунною реакцією на батьківські антигени зародка. У ряді досліджень з усією очевидністю показана ключова роль прогестерону в цих процесах. У зв'язку з цимбезперечну зацікавленість фахівців викликав сателітний симпозіум "Звична втрата вагітності: новий погляд на роль статевих гормонів", який в рамках IV Всеросійського форуму "Мати і дитя" провела фармкомпанія "Солвей Фарма".

У грунтовному повідомленні доктора Б. Айзеле (Німеччина) були представлені дані досліджень, які доводять участь прогестерону в імунологічних взаєминах мати - плід і ролі препарату дюфастон в корекції цих імуннихвзаємовідносин при звичному невиношуванні вагітності. При нормально протікає вагітності під впливом антигенів зародка відбувається активація лімфоцитів периферичної крові, і в них з'являються прогестеронових рецептори, причому в міру збільшення терміну гестації частка таких клітин зростає. Лімфоцити під впливом прогестерону продукують медіаторних білок - прогестерон-індукований блокуючий фактор (ПІБФ). Під його впливом зменшується синтез цитокінів Т-хелперів (Th1), врезультаті чого знижується активність природних кілерів (EK). Ці імунологічні ефекти ПІБФ забезпечують нормальної результат вагітності. При звичному невиношуванні, загрозливому викидні і передчасних пологах у другому і третьому триместрах частка клітин, що містять рецептори прогестерону, істотно нижче, ніж у здорових жінок, що знаходяться на тому ж терміні вагітності. Крім того, навіть при нормальній виробленні ПІБФ в разі прогестероновою недостатності відбувається його нейтралізаціяантитілами, що веде до посилення імунної відповіді, що призводить до абортів. У цьому зв'язку представляється доцільним і перспективним методом лікування загрози мимовільних викиднів призначення препарату дюфастон (дидрогестерону, що є аналогом натурального прогестерону). Результати проведених експериментальних досліджень підтверджують здатність препарату дюфастон (дидрогестерон) індукувати продукцію ПІБФ в лімфоцитах вагітних жінок, викликаючи ефекти, подібні ендогенномупрогестерону. На відміну від натурального прогестерону дюфастон може безпечно застосовуватися всередину (перорально) до 20-го тижня вагітності і добре переноситься. Про позитивний ефект терапії свідчать і дані ряду зарубіжних досліджень, де дидрогестерон застосовувався для лікування загрозливого аборту або звичного викидня. У 82% випадків вагітність успішно завершувалася пологами.

Науковий керівник відділення невиношування вагітності НЦАГП РАМН проф. В.М. Сидельникова (голова симпозіуму) розповіла про тактику ведення пацієнток з неповноцінною лютеїнової фазою (НЛФ). Мабуть, проблему НЛФ у пацієнток з невиношуванням вагітності не можна пов'язувати лише з порушенням стероїдогенезу. Однією з частих причин формування цієї патології є ураження рецепторного апарату ендометрія. В цьому випадку НЛФ виникає не тому, що мало прогестерону, а в зв'язку з тим, що він не сприймається органом-мішенню. Ця патологія спостерігається у жінок з вадами розвитку матки, з генітальним інфантилізмом, внутрішньоматковими синехії, нерідко - при хронічному ендометриті. У більшості спостережень ефекту тільки від гормональної терапії в цих випадках не спостерігається. Підготовка до вагітності у пацієнток з цією патологією повинна бути направлена на стимуляцію рецепторного апарату ендометрія. Для цих цілей з успіхом використовуються голкорефлексотерапія, електрофорез міді в поєднанні з циклічної гормональної терапією та препаратами з метаболічним дією.

НЛФ у багатьох жінок зі звичною втратою вагітності обумовлена наявністю хронічного ендометриту, який супроводжується порушеним балансом між регуляторними та протизапальними цитокінами. З урахуванням даних про сприятливий вплив прогестерону на регуляцію активності імунокомпетентних клітин представляється доцільним включення в комплекс лікувально-діагностичних заходів препарату дюфастон (дидрогестерон). До того ж добре відомо, що прогестерон готує ендометрій до імплантації яйцеклітини, сприяючи його зростанню та розвитку, стимулює васкуляризацію, забезпечує стан спокою міометрія. Дюфастон здатний забезпечувати повну секреторну активність ендометрія, не володіючи при цьому андрогенним і анаболічним дією і не викликаючи несприятливих ефектів з боку ліпідного профілю, вуглеводного обміну та системи гемостазу.

В даний час показано, що низький рівень гормонів у матері може бути пов'язаний з формуванням неповноцінного плодового яйця. Зниження продукції естрадіолу, що виникає на певному етапі розвитку цього стану, призводить до зменшення продукції прогестерону. В цих умовах стимуляція фолікулогенезу дає кращий ефект, ніж постовуляторное призначення прогестерону. Для цих цілей може бути використана циклічна гормональна терапія з використанням мікронізованого 17b-естрадіолу і 10 мг дидрогестерону (дюфастона).

Останні статистичні дані показують, що на тлі зниження загальних показників фертильності жінок у світі частота вагітності в підлітковому періоді продовжує зростати, причому абсолютна більшість юних вагітних має установку на доношування вагітності. Як не гірко і не дивно визнавати, але вже в цьому віці є преморбідний фон для розвитку ускладнень вагітності, пов'язаний з екстрагенітальною патологією та інфекціями урогенітального тракту. Певну складність представляє і незрілість механізмів, які забезпечують підтримку повноцінного рівня гормонів, як це відбувається в організмі дорослої жінки. Своїми роздумами про ці проблеми і способи їх подолання поділилася проф. Н.В. Башмакова (ГУ "Уральський НДІ охорони материнства і дитинства", Єкатеринбург). Вона повідомила, що у випадках загрози переривання вагітності у юних жінок найбільший клінічний ефект був досягнутий при прийомі дюфастона, що, ймовірно, пов'язано з його прямим впливом на прогестеронових рецептори. Використання дюфастона в комплексній терапії загрози переривання вагітності у підлітків дозволяє знизити питому вагу передчасних пологів на 36%.

Лаконічний, але в теж час дуже змістовну доповідь проф. кафедри акушерства і гінекології ФПДО МГМСУ МОЗ РФ А.Л. Тихомирова підбив підсумок дискусії і підкреслив важливість для клінічної практики отриманих нових даних, що свідчать про те, що дюфастон здатний впливати відразу на два типи можливих порушень, що призводять до втрати вагітності. З одного боку, він відшкодовує ендогенний дефіцит прогестерону, з іншого - призводить до нівелювання імунологічних порушень.

Стаття опублікована в журналі Фармацевтичний вісник