Д.м.н. Р.А. Саїдова
ММА імені І.М. Сеченова
Фертильність - одна з найстаріших складових репродуктивної системи чоловіка і жінки, що визначає можливість зачаття дитини. Фертильність є проявом збереження овуляторної функції жінки і генеративної функції у чоловіків.

Основними умовами для успішного зачаття є:

• Циклічне вивільнення яйцеклітини з фолікула(Овуляція); потрапляння здатної до запліднення яйцеклітини в функціонуючу маткову трубу, забезпечення сприятливих умов для злиття жіночої і чоловічої статевих клітин усередині маткової труби і для імплантації зиготи в ендометрій.
• Достатня кількість рухливих сперматозоїдів в еякуляті, сконцентрованому в безпосередній близькості від цервікального каналу; сприятливі умови в шийці і тілі матки, що забезпечують активне просування сперматозоїдів понапрямку до маткових трубах.

• Безплідної подружньої парою вважається та, у якої за бажання мати дитину при активного статевого життя без застосування контрацептивних засобів зачаття не наступає протягом 12 місяців.

  Прийнято вважати, що без застосування контрацептивів вагітність настає при веденні регулярної (два-три рази на тиждень) статевого життя протягом1 року у 75% подружніх пар (Southam, 1960).

  Термін первинне безплідність відносять до пар, у яких ніколи раніше не відбувалося зачаття. Термін вторинне безпліддя відносять до тих парам, у яких відбувалося зачаття в минулому, але в даний час вагітність не наступає.

  Приблизно 10% подружніх пар страждають безпліддям повизначенням щонайменше 1 рік статевого життя без контрацепції. Безплідні подружні пари складають приблизно 15% подружніх пар.

  Існує безліч причин безплідного співжиття. Прийнято вважати, що чоловіче і жіноче безпліддя приблизно з рівною частотою поширені в популяції, і приблизно стільки ж складають поєднані форми (близько 3035%). Головнимипричинами жіночого безпліддя вважаються наступні:

• Ендокринні чинники - 35-40%
• Трубний і перитонеальний фактори - 20-30%
• Імунологічні фактори - 20%
• Шєєчний фактор -5%.

• Приблизно в 1015% випадків причина безпліддя залишається нез'ясованою.

  Фертильна фаза починається з моменту овуляції і закінчується через 48 годин після овуляції. Цей час включає в себе 1214 годин, протягом яких яйцеклітина зберігає здатність до зачаття; додаткові 24 години відводяться на неточність визначення часу овуляції. Сперматозоїди, що потрапили в шеечную слиз в періовуляторний період, зберігають здатність до запліднення яйцеклітини до 35 діб. Практично прийнято розраховувати фертильних фазу в 68 днів з 10 дня циклу при 28дневногоменструальному циклі.

  Абсолютна стерильність починається через 48 годин після овуляції і триває до кінця менструації.

  Заключна стадія дозрівання преовуляторного фолікула пов'язана з високою здатністю синтезувати і секретувати естрогени. Взаємодія естрогенів з гонадотропінами координує фінальну диференціювання преовуляторного фолікула. На периферії фолікулярні естрогени викликають пікове підвищення ГТ в середині циклу,діючи на ГІПОТАЛАМОГІПОФІЗАРНИЕ комплекс через механізм позитивного зворотного зв'язку.

  Разом з прискоренням продукції естрогенів преовуляторний фолікул зазнає істотні зміни в короткий інтервал часу, безпосередньо до і під час всього періоду (48 годин) овуляторного викиду гонадотропінів:

  1. Переключення стероїдогенезу в гранулезних клітках з естрогенів на прогестагени.

  2. Лютєїнізация гранулезнихклітин.

  3. Відновлення мейозу, необхідне для дозрівання овоцитів.

  4. Поява біохімічно диференційованих гранулезно лютеїнової клітин, здатних брати участь у процесі овуляції.

  Протягом 23 діб перед початком овуляторного піку ГТ швидкість збільшення рівня Е2 в кровоносному руслі така ж, як у прогестерону та 17aгідроксіпрогестерона. Збільшення ж 20aгідроксіпрогестрона відзначається тільки після початку піку.Це спільне підвищення рівня прогестагенів та естрадіолу може свідчити про появу рецепторів ЛГ в гранулезних клітинах домінантного фолікула і готовності до початку синтезу прогестагенів.

  Овуляція зазвичай наступає через два тижні від початку менструального циклу (частіше на 1114 день при 28дневного циклі). Стоншення і розрив стінки фолікула відбуваються під впливом простагландинів і протеолітичних ферментів,приблизно через 1012 годин після досягнення піка ЛГ і через 2436 годин після піку естрадіолу. Підйом рівня ЛГ, що починається за 2836 годин до овуляції, Найбільш високоінформативний ознака наступаючої овуляції.

  Підйом секреції ЛГ і ФСГ починається раптово (секреція ЛГ збільшується вдвічі протягом 2:00) і за часом пов'язаний з піком естрогенів і швидким збільшенням прогестерона, що почався на 12:00 раніше. Середнятривалість піку викиду ЛГ становить 48 годин з крутим висхідним коліном (час подвоєння 52 години). За ним слідує плато ГТ тривалістю в 14 годин і швидкоплинне збільшення концентрації прогестерону; концентрація ж циркулюючого естрадіолу швидко знижується.

  Отже, різке перемикання стероїдогенезу на користь прогестерону та багатофазні підйоми його рівня, очевидно, послідовно відображають:

• лютеинизацию клітин гранульози;
• індуковане ЛГ збільшення біосинтезу прегненолона і активності 3b-гидроксистероиддегидрогеназы;
• овуляцію і початок функціонування жовтого тіла.

• Точний інтервал між початком піку ЛГ і овуляцією достовірно точно не встановлено, однак прийнято вважати, що овуляція відбувається за 12 години до кінцевої фази підйому рівня прогестерону або через 3435 годинпісля початку овуляторного піку ЛГ.

  Після початку підйому секреції ЛГ в предовуляторном фолікулі підвищується рівень цАМФ, який індукує ланцюг подій, що включає дозрівання овоцитів, лютеинизацию гранулезних клітин з паралельним підвищенням прогестерону і простагландинів. В предовуляторном фолікулі значно наростає концентрація простагландинів Е і F, досягаючи піку під час овуляції. Простагландини беруть участь в індукції розриву фолікула; зокрема, разом зокситоцином вони синергічно стимулюють скорочення гладких м'язів, сприяючи виштовхування овоцитів разом з яйценосних горбком. Більш того, виділення цАМФ або прогестерону може активувати протеолітичні ферменти колагенази і плазмін, лизирующие колаген стінки фолікула і збільшують її розтяжність.

  ФСГ, можливо, викликає розширення яйценосного горбика і його відділення разом з овоцитів від інших гранулезних клітин. Індукуючи активатор плазміногену, ФСГ тимсамим підвищує продукцію плазміну. Нарешті, рівень ФСГ може підвищувати число рецепторів ЛГ на гранулезних клітинах, що необхідно для оптимального функціонування жовтого тіла.

  Перше поділ мейозу завершується протягом 36 годин від досягнення пікових концентрацій ЛГ і ФСГ. Друге поділ мейозу завершується не раніше запліднення.

  Більшість яйцеклітин в яєчниках жінки перебувають на стадії пізньої діплотени профази першого поділу мейозу. Вході овуляції при розриві зрілого фолікула з яєчника викидається овоціт другого порядку. Його оточують прозора оболонка (zona pellucida) і променистий вінець (corona radiata), а також невелика кількість фолікулярної рідини.

  Запліднення. Яйцеклітина в момент овуляції виходить з фолікула, будучи оточеною його клітинами. У такому вигляді вона залишається на поверхні яєчника, поки не захоплюється фібрами маткової труби.Реснички фімбрій переміщують клітинний конгломерат в маткову трубу. Фолікулярні клітини на поверхні яйцеклітини забезпечують контакт з віями, необхідний для початку транспорту яйцеклітини.

  При заплідненні взаємодіють чоловіча та жіноча гаплоїдні гамети. При цьому зливаються їх ядра (пронуклеус), об'єднуються хромосоми, і розвивається перша диплоидная клітина нового організму зигота.

  Початок запліднення моментзлиття мембран сперматозоїда і яйцевої клітини. Закінчення запліднення момент об'єднання матеріалу чоловічого і жіночого пронуклеуса. Всі події, що відбуваються до злиття мембран сперматозоїда та яйцеклітини, іменують подіями, попередніми запліднення. Запліднення відбувається в ампулі маткової труби. Спочатку сперматозоїд як би прилипає до яйцеклітини, а потім швидко проникає через прозору зону, між постакромальной областю ковпачка зжелточной мембраною встановлюється контакт.

  По завершенні цього процесу містяться в сперматозоїді хромосоми стають менш щільними і утворюють чоловічий пронуклеус. Після проникнення сперматозоїда в яйцеклітину мейоз закінчується виштовхування другого полярного тільця. Прозора зона стає при цьому непроникною для інших сперматозоїдів.

  Нормальні фізіологічні процеси, що відбуваються в маткових трубах, забезпечують прийомяйцеклітини, харчування її, сперматозоїдів і ембріона, транспорт гамет і ембріона.

  М'язові скорочення фімбрій вважаються найбільш важливим механізмом, що полегшує прийом яйцеклітини, збільшення кровонаповнення фімбрій скорочує час овуляції. Також важлива наявність мерехтіння війок фімбрій; у всіх видів вони активно мерехтять у напрямку гирла маткової труби у всіх фазах менструального циклу. Переміщення гамет по матковій трубі забезпечується м'язовими скороченнями, рухомвійок і струмом рідини (Hafez, 1973). Взаємодія цих трьох механізмів здійснюється на рівні двох основних регулюючих систем: ендокринної та нервової. Мікроворсинки і війчасті клітини утворюють регулярну квадратногнездовую структуру, яка має відношення до функції переміщення гамет.

  Маткові труби виконують транспортну функцію для гамет, а також функцію розвивається ембріона, визначають час проходження ембріона в матку. У більшості видів нормальноїє затримка переміщення ембріона на рівні ампулярноістміческого з'єднання. Занадто швидке або занадто повільне переміщення ембріона може знизити його здатності до подальшого розвитку.

  Переміщення яйцеклітини від фімбрій в перешийок ампули може відбуватися за кілька хвилин або годин і обумовлено головним чином сегментарним скороченням м'язів маткової труби. На цій стадії в транспорті яйцеклітини беруть участь, очевидно, і вії. У жінки яйцеклітина проходить шлях з труби в матку за 6070 годин (23 діб) після овуляції.

  Система гормонального супроводу повинна бути тонко налаштованої , так як раннє або пізніше потрапляння яйцеклітини в матку призводить до значних репродуктивних втрат. В експерименті встановлено, що в предовуляторном періоді у міру збільшення концентрації Е2 збільшується висхідний струм рідини через трубноматочний іоваріальний кінці маткових труб. Під час овуляції він має зворотній напрямок. Швидкість ізоперістальтіческім струму рідини в маткових трубах в більшій мірі залежить від співвідношення статевих стероїдних гормонів, ніж від абсолютних значень їх концентрацій у периферичній крові.

  Під час овуляторної і передовуляторній фаз, коли гладка мускулатура маткових труб знаходиться під домінуючим впливом естрогенів, в перешийку утворюється блок, що перешкоджає попаданнюнезрілої яйцеклітини в непідготовлений ендометрій. В передовуляторним пік секреції естрогенів загальний тонус маткової труби досягає максимуму, вона майже не розслабляється. У фолікулярної фазі циклу тонус трубноматочного відділу знижений, а істмікоампулярного відділу труби підвищений. На початку лютеїнової фази циклу відзначається підвищення тонусу істмікоампулярного сфінктера маткової труби.

  Це сприяє тому, що яйцеклітина протягом 24 годин знаходиться в істмікоампулярномканалі, де відбуваються ранні стадії її поділу. Вже на ранніх стадіях дроблення і навіть до овуляції в яйцеклітині відбувається активний синтез білка. Навіть при короткочасної блокаді синтезу РНК в яйцеклітині на передімплантаційної стадії зменшується ймовірність імплантації та подальшого розвитку. Є дані про те, що саме бластоциста є джерелом сигналу для початку процесу імплантації в матці, якими можуть служити двоокис вуглецю, естрогени, гістамін, хоріонічнийгонадотропін, простагландини.

  Проводячи тести на вагітність, Hertig і співробітники[19]прийшли до висновку, що приблизно 2540% запліднених яйцеклітин губляться ще до того, як вагітність проявляється клінічно. Така висока частота аномалій свідчить про біологічну селекції аномальних гамет і зародків в процесі репродукції.

  Чоловічі фактори безпліддя

  При першому зверненні подружньої пари, яка страждає безпліддям, необхідно спочатку провести обстеження чоловіка. Прийнято вважати, що фертильність чоловіків забезпечується кількістю сперматозоїдів від 20 до 100 млн /мл. За даними MacLeod, частота зачать знижується, якщо кількість сперматозоїдів менше 20 млн /мл, і саме цю величину в даний час вважають нижньою межею норми. Принаймні 50% сперматозоїдів через 2 години після еякуляції повинні зберігатирухливість. Через 24 години понад 50% сперматозоїдів від вихідного їх числа також повинні зберігати рухливість.

  Азооспермія при наявності сперматогенезу вказує на непрохідність проток.

  До інших чинників, які можуть обумовлювати безплідність, належать такі:

• Інфекції, які проявляються наявністю лейкоцитів. Необхідно провести дослідження на інфекції, що передаються статевим шляхом іаналіз бактеріальної флори сперми та сечі.
• Відсутність розрідження насінної рідини.
• Аглютинація сперматозоїдів. Періодично це може відбуватися у більшості чоловіків, але якщо подібні зміни виявляються повторно, то це може вказувати на аутоімунних реакцій або інфекцію.

• При виявленні аномальних форм сперми необхідно звернути увагу на наступні моменти, кожен зяких може міняти кількість і якість сперми:

  1. Травми яєчок, оперативні втручання на них або епідемічний паротит в анамнезі.

  2. Температурний режим. Навіть невелике підвищення температури мошонки може шкідливо впливати на сперматогенез, а хвороби, що супроводжуються навіть субфебрильной температурою, можуть позначитися на числі і рухливостісперматозоїдів. Вплив цих захворювань може зберігатися на 23 місяці, оскільки для утворення сперматозоїдів з первинної зародкової клітини потрібно 7074 дня. Потенціал фертильності знижується також при носінні вузьких трусів і джинсів, частому відвідуванні сауни або парильні; при заняттях, що вимагають тривалого сидячого положення.

  3. Важкі алергічні реакції з системними ефектами.

  4.Вплив іонізуючої радіації.

  5. Застосування деяких медикаментозних засобів (Нітрофурантоїн, сульфасалазин та інші).

  6. Активність статевого життя. Щоденні або більш часті злягання (еякуляції) можуть привести до того, що число сперматозоїдів, що знаходиться на нижній межі нормальних значень,опуститься нижче. Проте стриманість протягом 57 днів також небажано, тому що збільшення числа сперматозоїдів супроводжується зниженням їх рухливості в результаті збільшення числа старих клітин.

  7. Куріння, алкоголь і важка робота. Куріння впливає на морфологію та рухливість сперматозоїдів; алкоголь може призводити до зниження рівня тестостерону в крові; роль астенізація пояснюють зазвичай зниженням лібідоі потенції.

  Для більшості пар оптимальну ймовірність вагітності створює злягання кожні 3648 годин і близький до овуляції період.

  Є дані, згідно з якими у 25% безплідних чоловіків є варикоз внутрішньої насіннєвої вени, і перев'язка цієї вени в 50% випадків обумовлювала можливість запліднення.

  Трубноперітонеальние факторибезпліддя

  Прийнято виділяти дві основні форми трубного безпліддя: органічні ураження і функціональні порушення маткових труб.

  Органічні ураження супроводжуються непрохідністю маткових труб. Причинами анатомічних порушень можуть бути:

  1. Запальні захворювання статевих органів специфічної і неспецифічної етіології (інфекції, що передаються статевимшляхом, перитоніт , Апендицит).

  2. Перенесені оперативні втручання на внутрішніх статевих органах (міомектомія, резекція яєчників і т.д.).

  3. Післяпологові ускладнення (травматичні та інфекційні); ендометріоз та ін

  До порушення функції маткових труб наводять численні причини: порушення синтезу стероїдних гормонів,простагландинів, стресу фактори, порушення функції надниркових залоз (глюкокортикоїдної і симпатоадреналової), порушення метаболізму простагландинів (збільшення простацикліну і тромбоксану А 2. ).

  За даними А.І. Волобуєва і В.Г. Орлової (1985), виражені порушення скорочувальної активності маткових труб відзначаються на тлі гіперандрогенії, причому при субклінічній формі наднирникової гіперандрогенії вони виражені більше, ніж при змішанійяічніковонадпочечніковой формі. Доказом цього є той факт, що у 54% жінок трубна вагітність наступає на тлі різних гормональних дисфункцій, причому у 40% з них виявляється надниркова гиперандрогения.

  Для оцінки стану маткових труб застосовують бактеріологічне дослідження, кольпоскопію, гістеросальпінгографію, рентгенокімопертубацію, кімографіческую пертубації, радіоізотопне сканування, лапароскопію, мікробіопсію маткових труб і ін

  З метою лікування найбільш перспективною є оперативна лапароскопія, при якій можливе виконання сальпінгооваріолізіса, коагуляція ендометріоїдних гетеротопій та інші втручання.

  Ендометріоз

  Ендометріоз доброякісне захворювання, зазвичай розвивається у жінок репродуктивного віку. Ендометріоз є патологічний процес, що характеризується утворенням ектопічнихвогнищ функціонуючої тканини ендометрія (залози і строма). В першу чергу уражаються органи малого тазу: яєчники, маткові труби, крестцовоматочние зв'язки, ректосігмоідальний відділ товстої кишки.

  У 3040% жінок з ендометріозом діагностується безпліддя. Ендометріоз, як причина безпліддя, виявляється за допомогою лапароскопії в 1520% випадків. Застосування лапароскопії на етапі діагностики причини безпліддя дало поясненнядеяким клінічним ситуацій, які раніше належали до категорії нез'ясовного безпліддя.

  Причиною безпліддя при ендометріозі вважають токсичну дію перитонеальній рідини на гамети і ембріон, а також наявність спайкового процесу в малому тазу. У ряді випадків проведення тільки діагностичної лапароскопії з туалетом черевної порожнини призводило до настання вагітності в подальшому. Цікавим фактом є те,що у таких хворих в 90% випадків виявляється стигма на яєчниках, що свідчить про наявність овуляторних циклів. Згідно з іншими даними, у пацієнток з зовнішнім ендометріозом в 7990% випадків виявляється синдром лютеїнізації неовуліровавшего фолікула, який, очевидно, і є причиною безпліддя у даної групи хворих.

  Ендокринні форми безпліддя

  Частота цієї форми безпліддя коливається від 4 до 40%. Ендокринні форми жіночого безпліддя визначаються насамперед порушеннями овуляції. Прийнято розрізняти такі їх клінічні форми:

• аменорея - Первинна та вторинна;
• олігоменорея;
• синдром хронічної ановуляції (при різних нейроендокринних синдромах);
• недостатність лютеїнової фази;
• яєчникова та /або надниркова гіперандрогенія.

• Хворих з первинної аменореєю слід розглядати окремо від інших жінок, які страждають на безпліддя. У більшості хворих виявляється дисгенезії гонад (Синдром ШерешевскогоТернера, чисті і змішані форми), а також. порушення ГІПОТАЛАМОГІПОФІЗАРНИЕ системи (Пангіпопітуітарізм, гіпогонадотропний гіпогонадизм, синдром ЛоренсаМунаБідля і т.д.).

  Звичайними причинами відсутності овуляції у хворих з вторинною аменорееей або олігоменореєю є порушення функції гіпоталамуса: зміна маси тіла (метаболічний синдром, ожиріння, нервова анорексія); прийом медикаментозних препаратів (гормональні, транквілізатори і т.п.) або розлади психологічного характеру (сімейні або службові проблеми, подорожі, заняття спортомі т.д.).

  Синдром хронічної ановуляції гетерогенна група патологічних станів, що характеризується порушенням циклічних процесів в гіпоталамогіпофізарнояічніковой системі. Типовими синдромами, що об'єднують такі симптоми, як безпліддя, аменорея, олігоменорея і ановуляція, є синдром полікістозних яєчників, постпубертатная форма адреногенитального синдрому, різні форми гіперпролактинемії,гіперандрогенії, післяродовий нейроендокринної та інші синдроми.

  Синдром лютеїнізації неовуліровавшего фолікула (ЛНФ) передчасна лютєїнізация предовуляторного фолікула без овуляції, що характеризується циклічними змінами секреції прогестерону і дещо запізнілою секреторною трансформацією ендометрію. Відзначено високу корелятивна залежність між підвищеним вмістом тестостерону, кортизолу, високоїчастотою виявлення ендометріозу яєчників, ЛНФ і гірсутизму. Здається, важливу роль в його розвитку грають внутрияичникового обмінні порушення синтезу гормонів, інгібіну, статинів, кінінів і т.п.

  Гіперпролактинемія

  Функціональна гіперпролактинемія призводить до порушення овуляторного процесу (ановуляція), яка розвивається під впливом високих концентрацій пролактину на секрецію івивільнення гонадотропінів, а також стероїдогенез в яєчниках.

  Пролактин (лактогенний гормон) (П) в еволюційному плані є найдавнішим гормоном гіпофіза, що забезпечує збереження роду, близьким за біологічними властивостями з гормоном росту (СТГ). Синтез і секреція пролактину здійснюються лактотрофамі заднебоковой аденогіпофіза, які становлять близько 20% клітинної популяції гіпофізарних клітин. Число лактотрофов не змінюється з віком.

  Подібно гормону росту пролактин знаходиться під безпосереднім контролем гіпоталамічним і не регулюється по механізму прямої зворотного зв'язку. ГІПОТАЛАМОГІПОФІЗАРНИЕ система надає як гальмуючий, так і стимулюючий вплив на секрецію пролактину через нейроендокринні, аутокрінние і паракрінние механізми.

  Пролактин виділяється у вигляді імпульсів різної амплітуди, накладаються на постійну амплітуду. Найбільш висока концентрація пролактину в плазмі спостерігаєтьсяпід час сну як у дорослих, так і у дітей обох статей в пре і пубертатному періоді. Це підвищення рівня П у плазмі обумовлено серією секреторних піків (38), які спостерігаються вже через 1060 хвилин після засинання; після пробудження концентрація П в плазмі різко зменшується і досягає найменших значень в пізні ранкові години (між 9 і 11 годинами).

  Підвищення секреції П, супутнє підйому рівня кортизолу, спостерігається після прийому стандартної змішаної їжі вопівдні. Подібних змін секреції цих гормонів не спостерігається ні після сніданку, ні після обіду (8 і 18 годин). Причому продукти з високим вмістом білка стимулюють синтез як П, так і кортизолу, а жирна їжа переважно П. Різні стресорного впливу (фізичні вправи, венопункція, загальна анестезія, оперативні втручання, гіпоглікемія) стимулюють секрецію пролактину у чоловіків і у жінок. Коїтус є найсильнішим стимулом вивільнення П, рівень якого під часоргазму у жінки збільшується десятикратно, в той час як у чоловіків подібна реакція відсутня (невелике число спостережень). В пубертатному періоді у дівчаток відзначається значне збільшення секреції П, що досягає значень, характерних для дорослих жінок. Подібних змін у хлопчиків не відбувається, і відповідно рівень П у чоловіків залишається нижче, ніж у жінок. Після настання менопаузи рівень пролактину не змінюється.

  Естрогени підсилюють як синтез, так і секрецію П в залежності від дози і часу. Підвищення рівня П на фоні введення естрогенів, ймовірно, обумовлено увеліченнной амплітудою імпульсів П секреції протягом доби. Кількість рецепторів до тиреотропинрилизинггормону (ТРГ) зростає в 23 рази у відповідь на введення естрогенів, крім того, відбувається збільшення базальної, ТРГопосредованной, секреції П. Естрогени також володіють андідопаміновим дією і значно знижують здатністьТАК гальмувати секрецію П.

  Андрогени. Тестостерон, як повідомляють, викликає збільшення секреції П в меншій мірі, ніж естрогени. Ароматизація андрогенів в естрогени в гіпоталамусі, судячи з усього, необхідна для здійснення цього впливу.

  Прогестаген. Прогестерон, введений після естрогенів, викликає підвищення П і ЛГ. Цей ефект, очевидно,опосередковується через швидке виділення ГТРГ, який, у свою чергу, індукує паракринное взаємодія гонадотрофов з лактотрофамі, що приводить до викиду обох гормонів.

  Тиреоїдні гормони. Тироксин знижує реакцію П на ТРГ, переважно на рівні гіпофіза. І хоча лакторея та /або збільшення молочних залоз часто спостерігається при первинному гіпотиреозі, при цьому рівні П в сироватці не завжди бувають підвищені.

  Кортикостероїди. Глюкортікоіди і дексаметазон пригнічують секрецію П і притупляють його реакцію на ТРГ.

  Серотонін. Серотоніновий шлях включається в регуляцію секреції П (посилення активності серотоніна викликає секрецію П, зниження активності серотоніну зменшує його секрецію).

  Дофамін. Рольгіпоталамічного дофаміну (ДА), як основного пролактінігібірующего фактора, абсолютно встановлена. Біосинтез ТАК відбувається в нервових закінченнях, що примикають до портальних капілярах, що приносять синтезований ТАК в гіпофізарну портальну систему в концентраціях, достатніх для гальмування секреції П. високоспецифічні ДАрецептори виявлені на лактотрофи гіпофіза різних видів тварин і людини, а здатність ТАК гальмувати виділення П доведена як in vitro , так і in vivo. Блокада дофамінових рецепторів багатьма засобами (метоклопрамід), викликає гострий підйом рівня П; ефективність препарату значно знижується при попередньому введенні агоніста ТАК.

  При гіперпролактинемії рекомендується призначення бромокриптину в дозі 2575 мг /день, при необхідності дозу збільшують в 2 рази. Бромокриптин стимулює центральні ТАК рецептори, тим самим сприяючи зменшеннюсекреції пролактину та зниження підвищеної секреції гормону росту. Бромокриптин один з основних препаратів, що застосовуються при безплідді, обумовленому або поєднується з гіперпролактинемією, а також при синдромі склерокістозних яєчників, ановуляторних циклах (як доповнення до терапії антиестрогенами). Лікування препаратом проводиться до нормалізації менструального циклу. Для попередження рецидивів лікування продовжують протягом декількох менструальних циклів.

  Вряді робіт були представлені результати лікування бромокриптином хворих з що важко безпліддям. Цікаво, що хоча середній рівень вмісту пролактину у хворих з ідіопатичним безпліддям в фолікулярну фазу був значно вище, ніж у хворих контрольної групи, не спостерігалося істотних відмінностей значення цього показника між завагітніли і незабеременевшімі жінками.

  Шєєчний фактор

  Шийка матки першесуттєва перешкода на шляху сперматозоїдів. Зазвичай сперматозоїди проходять через цервікальний канал і виявляються в матковій трубі вже через 5 хвилин після попадання в шийку матки.

  Багато патологічні зміни шийки матки або слизу можуть призводити до порушення фертильності:

  1. Аномалії положення шийки матки.

  2. Хронічний ендоцервіцит (інфікування цитотоксичними Ureaplasma, деякими видами Gardnerella,Streptococcus і Staphylococcus).

  3. Попереднє оперативне втручання на шийці матки (конизация, електрокріокоагуляція), що приводить до звуження цервікального каналу або зменшення утворення слизу.

  4. Наявність в цервікальної слизу АТ до сперматозоїдів.

  Дослідження якості цервікальної слизу проводиться на підставі визначення рН бактеріального посіву (норма рН = 80) і за допомогою посткоїтального тесту.

  Посткоїтальний дослідження (проба ШуварскогоСімса Хунер) визначення кількості рухливих сперматозоїдів в шеечной слизу через 253 години після коїтусу за 12 дні до передбачуваної овуляції після триденного статевої стриманості. Позитивним тест вважається при наявності більше 7 рухливих сперматозоїдів у полі зору (при 400кратном збільшенні).

  Імунологічні фактори

  Теоретично імунологічні фактори можуть діяти на будь-якому етапі репродуктивного процесу. Так як гермінативні клітини, запліднена яйцеклітина (так само, як і гормони, тканини та інші секрети) можуть бути потенційними і здатні викликати імунні реакції, клітини і білки чужорідного генетичного походження (в даному контексті чоловічого) можуть бути причиною ізоіммунізаціі у жінок.

  Імунні форми безплідності обумовлені утворенням антиспермальних антитіл, Які виникають як у чоловіків, так і у жінок. Відомо близько 40 антигенів еякулята чоловіків, до яких утворюються антитіла. Основною реакцією антиспермальних імунітету є утворення антитіл у шийці матки, рідше в ендометрії і маткових трубах. Шийка матки є основною ланкою так званого локального імунітету. У ній утворюються імуноглобуліни класу А, крім того, імуноглобуліни класів A, J, M абсорбуються з плазми. Встановлено, що концентрація імуноглобулінів змінюється протягом менструального циклу, відзначено зменшення в період овуляції. Антитіла до антиспермальних антигенів мають преципитирующими, аглютинативна, іммуномобілізірующімі властивостями.

  Найбільш часто для лікування цієї форми безпліддя використовується внутрішньоматкове осіменіння спермою чоловіка ефективність методу становить до 40%.

  Безпліддя неясного генезу

  У випадках, коли вагітність не настає протягом 12 років і при цьому ні у одного з партнерів ніякої патології не виявляється, безпліддя вважається що важко або ідіопатичним.

  Діагноз ідіопатичного безпліддя слід ставити тільки в тому випадку, коли у жінки з регулярними менструальними овуляторні циклами прохідні маткові труби і відсутні перітубарние спайки, ендометріоз і міома матки. Крім цього, у її статевого партнера не повинна спостерігатися патологія сперми. Статеві зносини мають здійснюватися подружньою парою досить часто, особливо під час овуляції, і подружня пара повинна намагатися досягти настання вагітності щонайменше протягом 2 років.

  Behrman і Kistner (1975) зробили огляд значень частоти настання вагітності, обчисленої іншими авторами, за випадковою і необследованной популяції і зробили висновок, що у 25% подружніх пар вагітність настала протягом 1 місяця, у 63% протягом 6 місяців, у 80% в протягом 1 року і у 90% протягом 18 місяців. Після цього терміну частота настання вагітності збільшується повільно.

  Bergere M. і співавт. (2001) пов'язують ідіопатичне безпліддя з наявністю генетичного блоку поділу ооцитів, що призводить до формування пулу незрілих ооцитів з украй малим потенціалом до запліднення, подальшого поділу.

  Психологічне обстеження подружньої пари, яка страждає безпліддям, не слід розглядати, як варіант обстеження, до якого вдаються тільки після виключення органічних уражень.

  Fischer (1954) визначив безпліддя психогенного походження, як безпліддя, яке зберігається незважаючи на те, що у партнерів не виявлено какіхлібо відхилень від норми.

  Психологічні та соціальні фактори можуть відігравати істотну роль і тоді, коли у жінки спостерігається явна патологія органів малого таза, і тоді, коли подружня пара вважається практично здоровою.

  Лікар для оцінки перспективи лікування безпліддя повинен визначити, який фактор (соматичний, психологічний або соціальний) відіграє провідну роль в безплідді. Тільки в цьому випадку він може коректно оцінити ступінь свого можливого втручання в складні людські проблеми, які можуть виникнути в процесі діагностики і лікування безпліддя або при виборі альтернативи батьківства.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.