К.м.н. В.Л. Тютюнник, професор Б.Л. Гуртовий
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Незважаючи на впровадження в акушерську практику сучасних методів діагностики, профілактики і терапії післяпологових захворювань, виразної тенденції до зниження їх частоти не спостерігається.

Це пов'язано з низкою факторів, що становлять особливості сучасної медицини та розширюють шляху інфікування вагітних і породіль: широкевикористання сучасних інвазивних методів діагностики і терапії, значне збільшення частоти оперативних втручань при пологах, нераціональне застосування антибактеріальних препаратів, що призводить до накопичення в клініках антибіотикорезистентних видів і штамів мікроорганізмів, застосування лікарських препаратів, у тому числі кортикостероїдів, що володіють імунодепресивною дією і т.д.

Крім того, змінився контингент вагітних і породіль переважаютьпацієнтки з екстрагенітальними захворюваннями, з різними формами безпліддя, після гормональної та /або хірургічної корекції невиношування вагітності, зі змішаною віруснобактеріальной інфекцією, які відносяться до групи високого ризику інфекційних ускладнень. Також відзначається високий рівень урогенітальних інфекцій, що може привести до серйозних проблем під час вагітності та в післяпологовому періоді, а також внутрішньоутробного інфікування плода та новонародженого.

Однією з найбільш поширених форм гнойновоспалітельних захворювань пуерперію є післяпологовий ендометрит. Частота його після мимовільних пологів становить 35%, після кесарева розтину понад 1020%. З 100 післяпологових ендометритів 80 пов'язані з операцією кесарева перетину.

Вивчення клінічних особливостей, етіології, патогенезу ендометриту після пологів і кесаревого розтину, розробка методів його діагностики та адекватної терапії мають велике значення, так якендометрит є початковим локалізованим проявом динамічно розвивається септичного процесу. Запізніла його діагностика та нераціональне лікування можуть привести до подальшого поширення інфекції, аж до виникнення її генералізованих форм. У ряді випадків післяпологовий ендометрит має стерте або безсимптомний перебіг. У цих випадках прогресування запального процесу в матці може наступити після виписки породіллі із стаціонару.

Ендометрит полімікробні захворювання, Яке може бути викликане умовно патогенними бактеріями, мікоплазмами, хламідіями, вірусами і т.д. Основними збудниками ендометриту після мимовільних пологів і кесарева розтину є умовнопатогенні аеробні та анаеробні бактерії, що становлять нормальну (індігенную) мікрофлору нижніх статевих шляхів жінки. В сучасних умовах провідне місце в етіології захворювання належить змішаноївіруснобактеріальной інфекції.

Основними шляхами поширення інфекції при ендометриті є: а) висхідний, що пов'язано з зростаючій роллю в етіології гнойновоспалітельних захворювань умовно мікроорганізмів, що мешкають в піхву вагітної жінки; б) гематогенний; в) лімфогенний; г) інтраамніального, пов'язаний з впровадженням в акушерську практику інвазивних методів дослідження (амніоскопія, амніоцентез,кордоцентез, редукція ембріонів при багатоплідній вагітності та ін.)

Істотна роль у виникненні та перебігу інфекційного процесу в післяпологовому періоді належить захисним механізмам і, зокрема, станом імунітету. Встановлено, що навіть у здорових жінок під час вагітності та в ранні терміни післяпологового періоду спостерігається транзиторний частковий імунодефіцит. Відзначається пригнічення Тклеточного (Тлімфоцітопенія, зниження проліферативної активностілімфоцитів, підвищення активності Тсупрессоров) і гуморальних ланок імунітету.

За своєю суттю ендометрит це прояв ранової інфекції. Внутрішня поверхня матки після відділення посліду являє собою велику рану, загоєння якої протікає згідно общебиологическим законам загоєння будь рани. При цьому на першому етапі відбувається очищення внутрішньої поверхні матки через запалення (I фаза раневого процесу) з подальшою епітелізації і регенерацієюендометрію (II фаза раневого процесу). Розрізняють три клінічні форми ендометриту (Легку, середньої важкості і важку), що відрізняються один від одного вираженістю окремих симптомів (лихоманка, інтоксикація, локальні прояви), змінами лабораторних показників, тривалістю захворювання.

Основними компонентами лікування ендометриту є антибактеріальна, інфузійна, десенсибілізуюча, утеротоніческіх,місцева, при необхідності антикоагулянтная, гормональна, імуностимулюючі терапія, а також немедикаментозні методи.

Для загального лікування слід застосовувати антибіотики або їх комбінації, що діють на аеробні та анаеробні бактерії. Вибір препаратів необхідно проводити на підставі визначення чутливості збудників, фармакокінетики антибіотиків з урахуванням їх побічної дії на організм. Тривалість терапії визначається тяжкістю клінічного перебігузахворювання і триває до стійкого закріплення терапевтичного ефекту. Так як мікробіологічне дослідження вмісту порожнини матки триває 37 днів, то при виборі антибіотика можна керуватися існуючими даними про збудників та їх чутливості до антибіотиків.

Принциповим в лікуванні післяпологового ендометриту є застосування комбінації антибактеріальних препаратів, що діють на аеробну та анаеробну мікрофлору. При легкій або середньотяжкій ступеня антибактеріальне лікування в ряді випадків може бути обмежене монотерапією. Доцільно призначати внутрішньовенно препарати, що володіють широким спектром дії: цефалоспорини або напівсинтетичні пеніциліни широкого спектра дії. При важкій формі ендометриту, особливо після кесарева розтину, необхідно частіше всього проводити комбіновану терапію з урахуванням впливу на аеробну та анаеробну мікрофлору.

Найбільш раціональні комбінації препаратів:

1. Метрогіл по 500 мг кожні 12:00 внутрішньовенно +. гентаміцин по 15 мг /кг кожні 12:00 внутрішньом'язово (так званий золотий стандарт ).

2. Метрогіл по 500 мг кожні 12:00 внутрішньовенно +. гентаміцин по 15 мг /кг кожні 12:00 внутрішньом'язово +. цефалоспорини IIIII поколінь по 12 г через 812 годин внутрішньовенно.

3. Метрогіл по 500 мг кожні 12:00 внутрішньовенно +. ампіцилін по 2 г через 6:00 внутрішньом'язово +. гентаміцин по 15 мг /кгкожні 12:00 внутрішньом'язово.

Також застосовуються лінкоміцин (По 600 мг кожні 8:00 в /м) або кліндаміцин (По 600 мг кожні 8 годин внутрішньовенно) в комбінації з гентаміцином або цефалоспоринами IIIII поколінь.

Вибір тієї чи іншої комбінації препаратів визначається тяжкістю перебігу захворювання і спектром збудників.

Зазначенівище комбінації антибактеріальних препаратів доцільно застосовувати і при інших клінічних формах захворювання з відповідною корекцією способу введення та добової дози. Ефективні при лікуванні важкої форми ендометриту і. цефалоспорини III покоління цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон та ін, а також. іміпенем /циластатин і. меропенем, Що володіютьнадшироким спектром антимікробної дії. Використання цих препаратів дозволяє проводити повноцінну монотерапію, яка замінює комбіноване лікування.

При адекватної антибактеріальної терапії ендометриту після пологів або кесарева перетину приблизно у 90% хворих температура нормалізується протягом 4872 годин. Тривалість лікування визначається тяжкістю клінічного перебігу захворювання і триває до стійкого закріплення терапевтичного ефекту.

З профілактичною метою антибактеріальні препарати доцільно використовувати у жінок з високим ризиком розвитку гнойновоспалітельних захворювань після кесарева перетину.

Практично всі препарати, які застосовуються для лікування ендометриту, можуть бути рекомендовані і для профілактики інфекційних ускладнень після кесаревого розтину. Найбільш обгрунтовано застосування з профілактичною метою при абдомінальномуродоразрешении Метрогілу, цефалоспоринів IIIII поколінь, пеніциліну з інгібіторами беталактамаз, іміпенему /циластатину внутрішньовенно тричі (після пережиму пуповини, через 12 і 24 години після операції).

Залежно від ступеня ризику інфекційних ускладнень після операції кесаревого розтину доцільно проводити антибіотикопрофілактику наступним чином.

I. Низькийабо помірний ризик післяопераційних ускладнень:

• МЕТРОГІЛ внутрішньовенно краплинно + 1 доза цефалоспоринів I-II покоління (внутрішньовенно після пережиму пуповини);
• 1 доза а) амоксицилін /клавуланат, б) ампіцилін /сульбактам.

• II. Високий ризик інфекційних ускладнень:

• МЕТРОГІЛ внутрішньовенно краплинно + 1 доза цефалоспоринів I-IIпокоління;
• 1 доза амоксициліну /клавуланату, ампіциліну /сульбактаму, іміпенему /циластатину.

• III. Наявність інфекції під час операції:

• МЕТРОГІЛ внутрішньовенно краплинно + цефалоспорини II-III покоління по 1 дозі 3 рази на добу з інтервалом 8:00;
• по 1 дозі 3 рази на добу: амоксицилін /клавуланат, ампіцилін /сульбактам, іміпенем /циластатин.

• Вибір зазначених антибактеріальних препаратів для профілактики інфекційних ускладнень після кесаревого розтину представляється оптимальним, оскільки вони ефективні проти аеробних та анаеробних бактерій, мають бактерицидний тип дії, добре дифундують в тканини, не викликають серйозних побічних ускладнень.

  Крім антибактеріальних препаратів, терапія ендометриту включає комплекс інших лікувальних заходів: інфузійні середовища, антикоагулянти, утеротонические і десенсибілізуючі засоби, імунокоригуючою препарати. Для інфузійної терапії використовуються такі рідини: 1) плазмозамінники (реополіглюкін, поліглюкін, гемодез та ін), 2) білкові препарати (альбумін, желатіноль, протеїн та ін), 3) сольові розчини (дисоль, хлосоль, трисоль, фізіологічний розчин та ін). Доцільно використовувати озонованим інфузійні середовища (фізіологічний розчин).

  Для поліпшення скорочувальної активності матки показано застосування утеротоніческіх засобів окситоцин по 5 ОД 2 рази на добу після попереднього введення 2 мл ношпи. Це сприяє поліпшенню відтоку лохій, скорочення площі ранової поверхні і зменшенню всмоктування продуктів розпаду при запальному процесі в порожнині матки. Крім медикаментозних засобів, для поліпшення скорочувальної активності матки в післяпологовому періоді можуть бути використані фізичні методи. З імунокоригуючих препаратів при змішаній віруснобактеріальной інфекції доцільно застосовувати інтерфероновий препарати кіпферон або віферон, а також інфузії нормального людського імуноглобуліну по 25 мл внутрішньовенно крапельно через день 3 рази. Усім породіллям зі змішаною віруснобактеріальной інфекцією показана терапія, спрямована на корекцію енергетичного обміну, шляхом проведення курсів метаболічної терапії протягом стаціонарного лікування і протягом трьох наступних місяців. При загостренні супутньої вірусної інфекції показана противірусна терапія.

  У комплексній терапії ендометриту одне з провідних місць належить місцевої терапії. За свідченнями необхідно виробляти вакуумаспірацію вмісту порожнини матки для видалення некротичних тканин. Цю маніпуляцію необхідно проводити і в тих випадках, коли за даними ультразвукового дослідження відсутні патологічні включення в порожнині матки, але зміст продуктів деструкції тканин в лохіях перевищує верхню межу довірчого інтервалу норми. Місцева терапія ендометриту значно знижує рівень бактеріального обсіменіння внутрішньої поверхні матки. Внаслідок видалення нежиттєздатних тканин достовірно знижується рівень продуктів деструкції тканин в лохіях і крові. При цитологічному дослідженні метроаспірата через 23 дня від початку лікування відзначається зменшення кількості нейтрофілів, збільшення числа лімфоцитів, фібробластів і макрофагів, що свідчить про значне прискорення процесу очищення внутрішньої поверхні матки.

  При важких формах ендометриту рекомендується застосування еферентних методів лікування: плазмаферез , Лазерне опромінення крові. За допомогою цих методів досягається детоксикація, реологічна і імунокорекція. Відбувається екстракорпоральна елімінація токсичних субстанцій, антигенів, зниження в'язкості крові, поліпшення мікроциркуляції, нормалізація зміненого тканинного метаболізму. Додаткові ефекти обумовлені штучної керованої гемодилюції шляхом введення інфузійних медикаментозних засобів направленої дії.

  Таким чином, проведення профілактики та комплексного, своєчасного лікування гнойновоспалітельних захворювань пуерперію сприяє значному зменшенню частоти важких форм післяпологової інфекції.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.