Професор Є.В. Уварова
Науковий центр акушерства,гінекології та перинатології РАМН
Захворювання, викликане грибами роду Candida, Є одним з найбільш поширених уражень нижнього відділу статевого тракту у дівчаток. На думку корифеїв вітчизняної дитячої гінекології, гриби роду Candida виявляються більш ніж у половині випадків при хронічних рецидивуючих вульвовагінітах у дівчаток дошкільного віку і у 24-25% підлітків ззапальними захворюваннями статевих органів (М.Н. Кузнецова, 1998; Ю.А. Гуркін, 2000).

Фактори ризику кандидозу

Аналіз захворюваності по віку показав, що. максимальна частка кандідних вульвовагінітів припадає на період новонародженості, на вік 3 7 років і підлітковий період. Перший підйом пояснюється можливістю вертикальноївнутрішньоутробної передачі інфекції від матері, нерідко використанням в лікуванні новонароджених антибіотиків без прикриття антимікотичним препаратами, підвищеним ризиком інфікування внутрішньолікарняними штамами Candida. Другий підйом обумовлений зменшенням уваги батьків до туалету зовнішніх геніталій у дітей, а також найбільш вираженою аллергизацией дітей 23 років. Третій підйом пов'язаний з недостатніми гігієнічними навичками дівчаток, збільшенням кількості простуднихзахворювань і ентеробіозу у віці 7 років[Шушунова, В.Г. Баласанян, 2001]. Слід, однак, відзначити, що порівняно з іншими віковими періодами кандідний вульвовагініт у дівчаток до менархе зустрічається вкрай рідко. В пубертатному періоді життя деяке збільшення частоти генітального кандидозу, як правило, обумовлено неадекватністю гормональних співвідношень протягом менструального циклу. Дефіцит естрогенної насиченості піхвового епітелію призводить донедостатнього розвитку лактобактерій, які є основним конкурентом грибів у піхвовому біотопі. Різке збільшення захворюваності спостерігається у жінок, які починають сексуальні відносини.

Підвищений ризик кандідних інфекцій у дітей може бути пов'язаний зі зниженням опірності організму на тлі гіповітамінозу, дисбалансу мікрофлори піхви, імунодефіциту. В ряду захворювань, що супроводжуються імуносупресією різного ступеня вираженості у дітей, особливе місцезаймають гострі і рецидивуючі захворювання ротоглотки, системні інфекційні хвороби, ендокринна патологія (гіпогонадизм, гіпотиреоз , цукровий діабет, гіпофункція надниркових залоз), порушення місцевого і загального кровообігу, нейтропенія і агранулоцитоз, дисбактеріоз кишечника, гіповітаміноз і дефіцит мікроелементів, цинку, заліза та магнію. Кандідний вульвовагініт у дітей нерідко виявляється проявом колонізації грибамироду Candida порожнини рота, кишечника та оточуючих шкірних покривів, які, в свою чергу, обумовлені особливостями дієти, гігієнічних побутових умов, перебуванням дівчаток у стаціонарах, заражених госпітальними штамами дріжджових грибів і пр. Виникненню генітального кандидозу нерідко сприяє тривале і часто безконтрольне застосування антибіотиків, кортикостероїдних препаратів і цитостатиків. Як відомо, прийом більшості антибіотиків без прикриттяантимікотичним препаратами призводить до зниження колонізаційної резистентності піхви і тим самим полегшує адгезію грибів до поверхневого епітелію та їх подальше розмноження. Крім того, антибіотики, кортикостероїди і цитостатики обумовлюють зниження вмісту секреторного імуноглобуліну, що забезпечує місцеву і загальну опірність організму дитини до інфекції. До кандидозу привертають не тільки пероральні антибіотики, але і місцеві препарати, що містять йод, а такожкліндаміцин, метронідазол.

Значення статевого шляху передачі грибів невелика, хоча і не заперечується інфікування від партнера з гострою стадією генітального кандидозу.

Доведеним чинником ризику розвитку вагінального кандидозу є фізіологічне зміна гормонального фону у жінок юного і дітородного віку під час вагітності та при використанні оральних контрацептивів, особливо першого покоління з високим вмістом естрогенів.Відсутність циклічності секреції статевих стероїдів як при вагітності, так і на тлі прийому комбінованих оральних контрацептивів, призводить до того, що прогестерон гальмує процес бласттрансформації лімфоцитів на антигени Candida, А естрогени пригнічують функцію нейтрофілів. Поряд з цим, клітини грибів, що мають рецептори статевих гормонів, реагують на зміну гормональної середовища підвищенням своєї адгезивної здатності.

Є відомості пророзвитку вагінального кандидозу у сексуально активних підлітків, які застосовували сучасні бар'єрні методи контрацепції (сперміциди і презервативи, які містять ноноксінол9) і практикуючих оральний секс (Nyirjesy P. і співавт., 1995).

Збудник

Гриби роду Candida відносяться до умовнопатогенна аеробним мікроорганізмам, позбавленим статевої стадії життєвого циклу і зростаючим переважно в дріжджовийфазі, тобто розмножуються брунькуванням. Завдяки цій властивості види Candida отримали свою назву дріжджові гриби. Застосування терміна дріжджоподібні з сучасної точки зору не відповідає істинній біології розвитку грибів роду Candida. Клітини гриба, оточені чітко вираженою багатошаровою оболонкою, можуть мати округлу, еліпсоїдні, овальну або циліндричну форму в дріжджовий стадії розвитку і гіфоподобную форму вміцеліальних або тканинній стадії розвитку Candida. Істинного міцелію дріжджові гриби не утворюють, але за рахунок зіткнення подовжених клітин формується псевдоміцелій і мітоспори (безстатеві спори) грибного співтовариства.

У слабокислой середовищі піхви при нормальній температурі тіла людини гриби роду Candida отримують найбільш сприятливі умови для росту і розмноження. У міцеліальних фазі Candida прикріплюються до вагінального епітелію. Псевдоміцелій має здатність проникати вглиб до 46 шарів епітелію, що дозволяє грибам протистояти природним факторам захисту макроорганізму і виживати на тлі неспецифічної санації піхви. Підвищення температури тіла до 4042 C сприяє уповільненню зростання, але не загибель клітин грибів. Зупинка зростання можлива при нагріванні культури гриба до 50 C, а повне руйнування клітин тільки в процесі кип'ятіння.

Серед 150 відомих видів. Candida тільки 20 штамів відносяться до істинних збудників вагінального кандидозу, а лідерами серед збудників є всього 4 види Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis і. Candida glabrata.

Гриби роду Candida є комменсаламі багатьох теплокровних тварин, так як входять вскладу постійної мікрофлори травного тракту, особливо товстої кишки. Candida albicans, Candida tropicalis і. Candida parapsilosis можна знайти на шкірі здорової людини навколо природних отворів, в ротовій порожнині, на шкірі рук. У 1030% здорових жінок виявляється німе носійство Candida albicans і. Candida glabrata в піхву.

Разом з тим, за даними ряду закордонних авторів (Cox RA, 1997; Farrington PE, 1997; Koumantakis EE, 1997; VexiauRobert D., 1996), Candida опинилася на другому місці серед збудників вульвовагініту у дітей. За даними А.Ю. Сергєєва з співавторами (2001), Candida albicans виділяється не менш ніж в 80% випадків генітального кандидозу та по патогенності перевершує інші види дріжджових грибів. Інші видигрибів виду Candida виділяються в 1530% випадків кандидозних вульвовагінітів. Candida glabrata є другим після Candida albicans збудником вагінального кандидозу, особливо у хворих, що не піддаються традиційно використовуваному лікування препаратами імідазолового ряду і, як наслідок, мають хронічне, рецидивуюче перебіг захворювання. Умовне третє місце в етіології вагінального кандидозу мікологи відводятьCandida tropicalis, Рідше Candida krusei і. Candida parapsilosis. Відзначено, що Candida parapsilosis найчастіше заселяє шкіру пальців рук, особливо ложі під вільним краєм нігтів. Така властивість грибів зумовило підвищену небезпеку передачі збудника через руки медичного персоналу на інструменти, шприци, крапельниці і розчини для парентерального харчування, штучні ендопротези і пр.

Прискорене поширення вагінального кандидозу, викликаного дріжджовими грибами, відмінними від. Candida albicans, Привело до появи терміна неalbicans кандидозу (НАК). Деякі дослідники схильні відносити НАК до ускладненого грибкового ураження геніталій, пояснюючи подібне трактування частою асоціацією НАК з хронічним рецидивуючим перебігом захворювання, важко виліковуване традиційнимиантимікотичним препаратами. Є ряд клінікоепідеміологіческіх і лабораторних характеристик, що дозволяють клініцисту діагностувати НАК. Подібний діагноз можна припустити у хворих з рецидивами кандідного вульвовагініту після неодноразового застосування азольних антимикотиков, у пацієнток, що пред'являють скарги на свербіж при незначних або малопомітних виділеннях зі статевих шляхів, у дівчаток і дівчат з проявами бактеріального вагінозу, при виявленні супутньої інфекції,передається статевим шляхом, а також при відсутності псевдоміцелія гриба при мікроскопії вагінального мазка.

Клінічна картина

Відповідно течією захворювання у дітей виділяють кандідоносітельство, гостру, хронічну, рецидивуючу і персистуючу (ускладнену) форму кандідного вульвовагинита, а також вторинний кандидоз вульви і піхви на тлінегрибкового ураження статевих органів (червоний плоский лишай , пемфігоз, хвороба Бехчета, склероатрофічний ліхен та ін.)

Кандідоносітельство діагностується лише за відсутності наростання числа колоній грибів в 56 бактеріологічних посівах відокремлюваного піхви, послідовно проведених з інтервалом у тиждень. Гостра форма існує не більше 2 місяців. Під рецидивуючої формою слід розуміти наявність 4 і більше епізодів яскравих клінічнихпроявів захворювання за один рік, що чергуються з латентними періодами кандидоносійства. При персистуючої формі симптоми захворювання зберігаються постійно, наскільки стихаючи після санації піхви або проведеного антимікотичного лікування.

Основними симптомами захворювання у дітей є виражений свербіж в області промежини і печіння при сечовипусканні. Сверблячка може бути постійним або посилюється при знаходженні втеплому ліжку, після гарячої ванни, після тривалої ходьби, при використанні синтетичного нижньої білизни, гігієнічних прокладок. В області вульви і статевих губ свербіж, як правило, найбільш інтенсивний і супроводжується расчесам. Хворобливість і паління у маленьких дівчаток може викликати страх перед сечовипусканням, а в окремих випадках призвести до розвитку клінічних проявів гострої затримки сечі. Сильний постійна сверблячка нерідко веде до порушення сну і підвищеної дратівливості дівчинки,аж до появи виражених невротичних реакцій. У сексуально активних підлітків болючість і відчуття печіння вульви і в піхві приводять до появи страху перед статевими зносинами, що також сприяє формуванню невротичних розладів і патологічних установок на секс.

При огляді хворий з гострим кандідним вульвовагінітом відзначається виражена гіперемія і набряклість зовнішніх статевих органів,вульварного кільця і стінок піхви. Необільное сливкообразной або сирнистий відокремлюване піхви має нерізкий кислуватий запах. Рідше виділення набувають водянисту консистенцію з домішкою сирнистий крихт. Для дітей більш характерна псевдомембранозная форма захворювання, звана в побуті молочниця. Між малими статевими губами, напередодні і на стінках піхви визначаються острівці тонкого сероватобелесого нальоту, який, на відміну від дифтерійного поразкислизових оболонок, легко знімається, оголюючи кровоточать ділянки яскравою гіперемії. Мацерація, великі червоні ерозивні вогнища ураження шкіри з білими відшаровується епідермісом по периферії (кандідное интертриго), расчеси і набряк іноді поширюються на шкіру промежини в області пахових складок і внутрішніх поверхонь стегон. Зона ураження має ліловий відтінок, лаковий блиск, зливні ерозії не супроводжуються рясним мокнутием, чітко окреслені від навколишнього неураженої тканини, попериферії вогнищ можна виявити дрібні бульбашки, пустули або ерітематозносквамозная елементи.

Хронічні стадії кандидозу відрізняються меншою поширеністю поразок, менш інтенсивної гіперемією і набряком, нечисленними плівками нальоту. У менструюють нелікованих дівчаток симптоми кандідного вульвовагинита поновлюються перед черговою менструацією і кілька вщухають в менструальні дні. Для хронічних форм характерна наявністьінфільтрації і тріщин в області клітора, статевих губ, промежини, перианальной області. З'являється блиск і ліхенізація (грубі складки) шкіри статевих губ і навколо входу в піхві. Зміни зовнішніх статевих органів можуть нагадувати крауроз, так як шкіра і слизові оболонки набувають бурого забарвлення, стають в'ялими і атрофічною, великі і малі статеві губи згладжуються і зморщуються, а переддень піхви звужується. При еритематозний (атрофической) різновиди хронічногокандидозу геніталій виділення з піхви і наліт відсутні, а на слизовій оболонці передодня і стінок піхви визначаються плями витонченого гиперемированного або злегка синюшного епітелію. Поряд з ураженням статевих органів може виявлятися кандідний стоматит, кандидоз кишечника, кандідная ангіна.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика кандідноговульвовагініту вимагає проведення прямий мікроскопії свіжого матеріалу, Взятого переважно з передньої стінки піхви. Для мікроскопії використовують як незабарвлені нативні препарати, приготовані у краплі фізіологічного розчину, так і мазки, пофарбовані по Граму, Романовському або метиленовим синім. Звертають увагу на наявність псевдоміцелія і дріжджових клітин, кількість лейкоцитів, склад ассоціантов. Слід, однак, пам'ятати, щовиявлення вегетуючих форм (брунькуються клітин і псевдоміцелія) дозволяє визначити кількість грибів, але не дає інформації про патогенних властивості та активності інфекційного процесу. З іншого боку, відсутність псевдоміцелія не завжди є критерієм виключення кандидозу, так як останній міг бути викликаний іншими видами Candida. Позитивні результати мікроскопії відповідають перевищення вмісту колонієутворюючих одиниць (КУО) грибів більше 10. 3 в 1 мл матеріалу. Відсутність клінічних проявів при виділенні більше 10. 4. КУО /мл грибів має розцінюватися, як безсимптомне кандідоносітельство. При наявності клінічної картини, підкріпленої позитивною мікроскопією мазка, кандідное поразку геніталій не викликає сумнівів. Культуральний метод діагностики (як і метод ПЛР) не відноситься до високоспецифічний і стандартним методам діагностики кандідного вульвовагініту. Однак тільки за допомогою цихметодів реальні ідентифікація роду та виду грибів і адекватний подальший вибір системного антимікотичного лікувального впливу.

Лікування

Для лікування дітей з кандідним вульвовагінітом застосовується принцип обов'язкової ліквідації (ерадикації) збудника. Слід пам'ятати, що в першу чергу необхідно створити умови, згубні для життя клітини гриба роду Candida, І лише потім усунутирозлади вагінального мікроценозу і займатися корекцією фонових станів і захворювань. Більш того, враховуючи легку колонізацію Candida, Важливо розуміти, що повне знищення клітин грибів in vivo неможливо. Очікуваним результатом лікування є видалення збудника з метою усунення основних клінічних проявів, або з метою блокади розмноження грибів на час дії одного з факторів, що привертають до розвитку кандідногоураження слизових оболонок (профілактика).

Для запобігання колонізації слизових оболонок порожнини рота, кишечника і піхви використовуються так звані місцеві форми. Зазвичай використовують пероральні полієнових антибіотики (ністатин, амфотерицин В, Натаміцин, леворин). Ці препарати не мають системним дією, а лише сануючих кишкову трубку, оскільки їх абсорбція в кишечнику мінімальна. Для захисту від кишкової гіперколонізаціі грибами роду Candida хороший ефект забезпечується пероральним прийомом препаратів імідазолового ряду (клотримазол, кетоконазол, міконазол). Цікаво відзначити, що використання еубіотиків для корекції кишкового дисбіозу при вагінальному кандидозі не отримало явного наукового підтвердження, хоча до цих пір активно рекомендується педіатрами та дитячими гінекологами. Превентивна санація піхви можлива за допомогою вагінальних таблеток, свічок, гелів, розчинів і мазей, що містять будь-які протигрибковіречовини. Разом з тим слід врахувати, що у хворих з довгостроково діючими і вираженими сприятливими факторами кандидозу полієнових антибіотики і місцеві форми мало ефективні. Кращими засобами профілактики для таких хворих є протигрибкові препарати триазолового ряду, зокрема, ітраконазол і флуконазол (Микосист Та ін.)

Механізм дії Микосистаобумовлений інгібуванням синтезу ергостеролу, який входить в ссостав клітинної мембрани грибів. Препарат має високо специфічну дію на грибкові ферменти, залежні від цитохрому Р450. Лікування Мікосістом можна починати до отримання результатів посіву та інших лабораторних досліджень, Надалі необхідна корекція дози. Микосист в осіб дитячого та подроссткового віку призначають в дозі, що не перевищує добову дозу для дорослих.

Результати численних досліджень свідчать про високу ефективність (до 99%) одноразового прийому флуконазолу у хворих з незміненим імунітетом.

Більшість випадків гострого та вираженого грибкового вульвовагініту у дітей та підлітків піддається лікуванню місцевими антимікотичним засобами і антисептиками. Перевагою локально застосовуваних засобів є системна безпека, високі концентрації препаратів в осередку ураження,швидке зникнення болісних симптомів захворювання, менша ймовірність розвитку резистентності Candida. Місцеві препарати більш різноманітні за складом, ніж системні антімікотікі, так як багато хто з них изза системної токсичності годяться тільки для локального застосування. За джерела отримання все протигрибкові препарати розподіляються на продукти життєдіяльності мікроорганізмів і синтезовані хімічні речовини.

Для місцевого лікування кандідного вульвовагинита у дівчаток можна використовувати супозиторії з поліеновим антибіотиками (ністатин, леворин, Натаміцин) і препарати азолового ряду (клотримазол тощо), які дитячий гінеколог або навчена їм медична сестра щоденно вводять в піхву.

Перед першим введенням свічок або вагінальних таблеток бажано зрошення піхви через катетер розчином питної соди і борної кислоти,антисептиками з фунгістатичну дію (розчин Октенісепт, 2% розчин тетраборату натрію, розчин мірамістину, водні розчини анілінових барвників). Тривале застосування місцевих антисептиків найчастіше виявляється низькоефективних, так як ефект застосування закінчується незабаром після їх відміни.

Тривалість лікування повинна становити 6 днів для Натаміцин і клотримазолу і, як мінімум, 10 днів для ністатину, леворина і міконазолу, що не завжди прийнятнодля амбулаторного ведення маленьких дівчаток. Тому в даний час все частіше для локального лікування кандідного вульвовагініту у дітей використовуються супозиторії з еконазолом, які вводять глибоко у піхву по 1 свічці на ніч протягом 3 днів. Гінотравоген і гінотрозід, незважаючи на пролонгована (до 1 тижня) їх дію після одноразового введення 1 свічки, виявилися менш популярними у дитячих гінекологів, що, можливо, обумовлено настороженістю по відношенню до зазначених ванотації алергічних реакцій і високою вартістю препаратів. Застосування кетоконазолу (нізорал) у дітей обмежено за виражених його побічних ефектів. У хворих з вульвовагінітами і вираженим ураженням шкіри зовнішніх статевих органів антібіотікіантімікотікі можна вводити не тільки глибоко в піхву, але і наносити у вигляді гелів і мазей на вульву, область зовнішнього отвору уретри і промежини.

При наявності асоціації патогенних грибів роду Candida з іншими урогенітальними інфекціями доцільне застосування комбінованих препаратів, Одночасно містять антимикотик та інші протимікробні засоби. У практиці дитячого гінеколога має сенс більш широко застосовувати для усунення змішаної інфекції нижніх статевих шляхів макміроркомплекс (нітрофурантел і ністатин), тержинан (тернідазол з неоміцином, ністатином і преднізолоном), поліжінакс (неоміцин, ністатин і поліміксин),кліонД (метронідазол і міконазолу нітрат). Використання комбінованих місцевих препаратів в ряді випадків дозволяє уникнути призначення пероральних антибіотиків, що сприяють збільшенню вагінального кандидозу.

Важливо врахувати, що більшість похідних азолів для місцевого застосування не рекомендується використовувати у юних жінок, що бажають зберегти вагітність. При необхідності дозволяється їх застосування в першому триместрі гестаційного процесу. Крім того, слід пам'ятати, що призначення імідазольного похідних спільно з антибіотиками полієнових ряду обумовлює взаємне послаблення ефектів.

У дівчаток з хронічним, рецидивуючим, ускладненим або персистуючим перебігом поверхневого кандидозу, у тому числі і кандідного вульвовагинита, більш доцільно поєднане застосування системних і місцевих форм антімікотіков одного ряду, або паралельний прийом місцевих антисептиків і фунгістатік із системними протигрибковими препаратами. Перевагою останніх є зручність призначення, мінімізація тривалості лікування, а також можливість високоефективного впливу на збудник при будь-якої локалізації.

У ряду системних антимикотиков особливе місце займають триазольного з'єднання, З яких в Росії найбільш поширений флуконазол (Микосист Та ін.) Флуконазол вважається препаратом вибору завдяки його високій селективної активності проти Candida albicans, Особливостям фармакокінетики та зручності застосування. Оскільки триазольного з'єднання добре всмоктуються, слід віддавати перевагу пероральному введенню препарату. Парентеральне введення допустимо при неможливості прийняття ліки через рот. При неускладненому вульвовагініті кандидної етіології достаточно вжити препарат одноразово, а у хворих з торпідний або важким перебігом захворювання тривалість лікування залежить від видової приналежності гриба в сімействі Candida і від глибини ураження. Дитяча доза препарату при кандидозі шкіри і піхви становить 2 мг /кг маси тіла дитини, тоді як у дітей старше 12 років повинна застосовуватися стандартна добова доза, рівна 50 або 150 мг флуконазолу. Загальною рекомендацією щодо лікування ускладнених форм генітального кандидозу є збільшення тривалості прийому препарату в стандартних дозах до 1014 днів.

Слід пам'ятати, що найпоширенішою причиною невдалого лікування кандідного вульвовагініту є невиконання рекомендацій лікаря і передувала зверненням до лікаря безсистемне самолікування місцевими антісепікамі і антимикотиками. Положення ускладнилося проникненням на фармакопейний ринок Росії неякісних дженериків, а іноді і зовсім підроблених препаратів. Поряд з цим, частою помилкою лікарського етапу ведення хворих дітей стає ігнорування бактеріологічного дослідження посіву вмісту піхви з метою видовий ідентифікації збудника та визначення чутливості його до основних протимікотичні препаратів. Боротьба з рецидивами вульвовагінітів грибкової етіології повинна включати обов'язкову корекцію фонових і сприяючих станів. У цьому зв'язку становить інтерес використання імуномодулятора Гепон, що володіє інтерфероніндуцірующей активністю і здатністю швидко усувати найхарактерніші клінічні прояви кандідного вульвовагініту (свербіж, болючість, почервоніння запаленої тканини значно зменшувалися вже до 2 діб застосування препарату). Імовірно гепон пригнічує вироблення клітинами грибів протеїназ, які є одним з провідних компонентів запалення. Згідно з даними Перламутрове Ю.Н. і його колег (2001), Тищенко А.Л. з співавторами (2001), триразове зрошення 5 мл 004% розчину гепона (разова доза 2 мг) слизових оболонок піхви і шкіри промежини з інтервалом в 23 дні не тільки надавало виражене клінічне протизапальну дію, але і дозволило досягти клінікоетіологіческого лікування у 84% хворих генітальним кандидозом.

Ефективність лікування кандідного вульвовагініту встановлюють через кожні 10 днів лікувального впливу, а також через 40 днів і 34 місяці після закінчення антимікотичного етіотропного лікування з урахуванням клініколабораторной характеристики кількісного та видового складу вагінального біотопу і вираженості колонізації його грибами роду Candida.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.