Медичні статті » Хірургія » Трансплантологія. Короткий історичний нарис


Ольга Компанієць; Консультант: В. Ф. Саєнко, д. м. н., Професор, член-кореспондент АМН України 

Трансплантаційна хірургія в світі розвивається настільки швидко, що кількість різних пересадок органів і тканин досягло 40 000 на рік, і в найближчі десятиліття буде становити 50% всіх операцій. У країнах, які у нас прийнято називати "розвиненими", на 1 млн. - 500 осіб мають можливість перебувати на гемодіалізі, 40 - отримують донорську нирку, 12-ти пересідають інші життєво важливі органи. В Україну, починаючи з 1999 року, коли був прийнятий Закон про трансплантацію органів, ведетьсяборотьба за зміну його статті 16 - введення так званої презумпції згоди. Презумпція згоди полягає в тому, що мається на увазі прижиттєве згода більшості членів суспільства на забір органів після смерті, але у випадку категоричного неприйняття людина має право написати письмову відмову. Презумпція незгоди - навпаки, прижиттєве незгоду на забір органів. Каменем спотикання такому випадку стає бесіда з живим здоровою людиною про забір органів після смерті. Немає такоїобласті в медицині, де настільки яскраво були б сфокусовані проблеми етичного порядку, як в трансплантології. Презумпція згоди існує у Фінляндії, Португалії, Австрії, Швеції, Іспанії, Італії, Греції, Бельгії, Франції. Презумпція незгоди - в США, Латинській Америці, Великобританії, Ірландії, Данії. Проведений аналіз кількості заборів органів в країнах, де прийнятий Закон про трансплантацію, показав, що середня кількість донорів на 1 млн. населення становить 178. Найбільшекількість мультиорганну заборів (27) виконується в Іспанії; так зване "іспанське диво" стало можливим завдяки спільній цілеспрямованій роботі системи охорони здоров'я, засобів масової інформації та національного трансплантаційного об'єднання в рамках національної програми з донорства, прийнятої в 1989 році. Роль формування позитивної громадської думки підтверджує той факт, що після проведення всесвітніх трансплантаційних ігор в Манчестері, за якими спостерігали160 млн. глядачів, у Великобританії число осіб, які погодилися стати донорами, збільшилася на 36%.
В Україну за більш ніж 30 років клінічної трансплантації виконано приблизно 1500 пересадок нирок, 10 - печінки, 1 пересадка серця, 3 - підшлункової залози. Трансплантацій легкого, тонкого кишечника не було проведено зовсім. В середині дев'яностих виконувалося близько ста пересадок нирок в рік, в останні роки - 35.   Стверджується необхідність отримання згоди на вилучення органу у чоловіка або спільно проживають родичів. Цим мається на увазі наявність спадкових прав у родичів на органи донора. Кожна людина прижиттєво може для себе вирішити проблему донорства: він може бути згоден на посмертний паркан, не згоден або не визначитися. У перших двох випадках все очевидно і чоловік (дружина) або спільно проживають родичі тут ні при чому. Про цезгадується в 16-й статті. Найпоширенішими причинами відмов з боку близьких можуть бути надія на сприятливий результат, небажання брати на себе відповідальність перед іншими родичами, підозра в непорядності, агресивні і наполегливі спроби отримання згоди з боку медперсоналу і т.д. При будь концепції бесіда з родичами необхідна, але має різне забарвлення - дозвільну або повідомну - в разі відсутності прижиттєвого рішення. Боротьба з дванадцятогостаттею Закону ведеться з моменту його опублікування. Загальноприйнята думка трансплантологів таке: введення "презумпції незгоди" погубило українську трансплантацію.    

Незаслужено забута вітчизняної пресою і обійдена громадським увагою,вона в цьому році відзначає своє сторіччя.
Перша експериментальна пересадка органу була виконана Е. Ульманом у Відні (Австрія). Учений-хірург працював над винаходом судинного шва і в січні 1902 року представив на раду Королівського товариства хірургів козу з пересадженою їй на шию ниркою собаки. Операція пройшла успішно, але через три тижні відбулося відторгнення органу з невідомих ще тоді причин. А. Каррель в 1910-1912 роках в Нью-Йоркупід час незалежного наукового дослідження із застосування судинних швів провів на тварин серію блискучих операцій з пересадки нирок і довів можливість зшивання судин і повного відновлення кровообігу в пришитій органі, він був удостоєний Нобелівської премії. Технічна проблема пересадки нирки була вирішена, проте наука була безсила перед реакцією відторгнення трансплантата. Неодноразово робилися спроби пересадки органів тварин людині, але всі вони закінчувалисявідторгненням протягом тижня.
В українській трансплантації не можна забувати історичний досвід пересадки нирки кози людині з термінальною уремією в 1924 році, проведеної знаменитим В. Ф. Войно-Ясенецький (святитель Лука) в сибірському засланні.
Відомо, що перша в світі пересадка нирки в клінічних умовах від людини людині була проведена в Україну. На жаль, цей факт ніде документально незафіксовано. Існують дві версії першої операції: ретрансплантація на місце видаленої єдиною тазової дістопірованной нирки і пересадка нирки хворий після отруєння сулемою, описана в публікації Ю. Вороного. В монографії історика медицини П. Пундіна вказується, що перша операція була виконана Ю. Вороним в 1932 році в Харкові, сам же Ю. Вороний називає дату 3 квітня 1933. Перше документальне підтвердження випадку пересадки трупної нирки Ю. Вороний опублікував у 1934 роців італійському журналі «Minervа Chirurgica», де було зазначено, що нирка включилася в кровотік і почала функціонувати, однак хвора прожила тільки дві доби. Ю. Вороний провів п'ять таких операцій, і всі вони мали той же результат. Відсутність знань імунології загальмувало розвиток трансплантології на тридцять років, однак операції Ю. Вороного довели принципову можливість пересадки трупного органу живій людині і спростували теорію про так званий "трупному отруті".   Першу успішну пересадку нирки в клінічних словиях від близнюка до його брата в 1954 році провів Д. Мюррей (США). Реципієнт прожив після операції двадцять років, зберігаючи соціальну активність. Було доведено, що приживлюваність органу від однояйцевого близнюка дуже висока, але споріднена пересадка не могла вирішити проблеми донорства, тому надзвичайно важливе значення мали фундаментальні дослідження в галузі вивчення імунокомпетентних клітин.Імуносупресія спочатку полягала в опроміненні та застосуванні великих доз 6-меркаптопурин і кортизону. У 1963 році на першому конгресі трансплантологів був представлений азатиоприн, менш токсичний, ніж 6-меркаптопурин. У наступні 10 років хворим призначали комбінацію азатіоприну з преднізолоном.
У 1972 році Ж. Ф. Боррель в Базелі (Швейцарія) відкрив селективний іммуносупрессант циклоспорин А, що дозволив проводити ефективну і щодобезпечну профілактику відторгнення трансплантатів.
У київському НДІ урології та нефрології під керівництвом професора В. С. Карпенка протягом 1969-1972 років було проведено 35 експериментальних операцій пересадки нирок на тварин. Результати експериментів були обнадійливими, і 16 травня 1972 року проведена пересадка нирки від живого родинного донора, хворий прожив кілька місяців після пересадки. За цей же рік було проведено ще двіоперації, з тим же результатом. Перша успішна пересадка нирки від донора зі смертю мозку була проведено 7 вересня 1973 року. Виживаність реципієнтів на той час становила 30%, основними причинами таких низьких показників були відторгнення трансплантата і масивні інфекційні ускладнення.
У 1977 році в НДІ урології та нефрології було організовано відділення трансплантації нирки та гемодіалізу, персонал якого був переведений в Інститутхірургії та трансплантології в 2000 році. За роки роботи у відділенні проведено більше 750 операцій трансплантації нирки; це трохи по відношенню до світової статистики, але все ж нирка - основний пересаджують орган в Україну. Пересадки інших органів виконуються тільки спорадично.
Другим за частотою пересаджування життєво важливим органом є печінка. Історія трансплантації печінки охоплює більше 50 років. Спочатку операції булигетеротопічною, але виникає згодом атрофія печінки не дозволяла широко впровадити операції. На початку 60-х років стало відомо, що причиною атрофії є відсутність портального кровотоку в донорському органі. З тих пір проводять тільки аутотопіческіе трансплантації. Перша спроба клінічної пересадки була зроблена 1 березня 1963 групою американських хірургів на чолі з Томасом Старлзом. Ця операція, так само як і серія наступних, була не надто вдалою. Трирічна дитиназ біліарної атрезією отримав печінку від п'ятирічної дитини з пухлиною мозку; технічно операція була успішна, проте через 5:00 дитина померла в результаті коагулопатії. До кінця 1967 року було проведено кілька десятків операцій по пересадці печінки, 14 з них - Томасом Старлзом, і жоден з реципієнтів не прожив більше 12 місяців. Проте з появою нових протоколів імуносупресивної терапії, таких як азатіоприн плюс преднізолон плюс антитимоцитарний глобулін, були отримані першіпозитивні результати. На конгресі американських хірургів в 1968 році були представлені троє дітей з прижилася функціонуючої печінкою. Томас Старлз, який по праву вважається основоположником світової трансплантації, до 1980 року виробив 170 операцій з пересадки печінки. З початку вісімдесятих років пересадка печінки стала рутинною операцією при багатьох захворюваннях. В даний час в Інституті трансплантації Томаса Старлза (Піттсбург, США) щорічно виконується 500-600 подібнихоперацій. В Європі перша успішна пересадка печінки була проведена в Кембріджському університеті в 1967 році. Протягом 35 років безперервно розроблялися нові технології, такі як трансплантація скороченої печінки у дітей, трансплантація лівої частки печінки від живого родинного донора, методика збереження кровотоку в нижній частці печінки під час беспеченочного періоду, застосування судинних кондуїтах при патологи судин печінки. Вивчалася можливість ксенотрансплантації від шимпанзе ібабуїна.
Якщо спочатку пересадка печінки розглядалася як шанс на порятунок людей з термінальними стадіями цирозу, то зараз свідчення значно розширилися. Абсолютні показання - це фульмінантні і швидкопрогресуючих форми хронічної печінкової недостатності з несприятливим прогнозом, відносні - включають в себе більше 50 захворювань. Основним показанням є цироз печінки вірусної етіології, ускладнений енцефалопатією,повторюваними кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу, Гепаторенальний синдромом, рефрактерним асцитом, прогресуючої печінковою недостатністю.
Видалення частини печінки для пересадки хворим безпечно для донора. Американські вчені встановили, що протягом двох тижнів після цієї процедури відбувається регенерація і повне відновлення функції печінки.
Група фахівців зуніверситету Річмонда під керівництвом доктора Міцуру Накасука обстежила 31 донора печінки і 31 реципієнта.
Ускладнень у донорів після взяття частини печінки не було, вони виписувалися з госпіталю в середньому через п'ять днів. Хворі, які перенесли пересадку печінки, спостерігалися в стаціонарі близько двох тижнів. Через два роки після операції вижили більше 90% пацієнтів.
Встановлено, що через один-два тижніу донорів і реципієнтів у відновлювалися нормальні розміри печінки. Аналогічні результати спостерігалися і у 24 хворих, не включених у дослідження.
В Україні перша операція з трансплантації печінки була проведена під керівництвом проф. А. С. Никоненко в Запорізькому центрі трансплантації у 1994 році, всього ж проведено 8 операцій. Результати можна назвати блискучими, виживання пацієнтів нижче, ніж в інших країнах, проте гепатологипродовжують наполегливу роботу. У березні 2000 року в Київській лікарні швидкої допомоги була зроблена спроба пересадки печінки від трупного донора, під керівництвом професора М. Тутченко. Хворий прожив 7 днів. У квітні 2001 року в Інституті хірургії та трансплантології АМН України під керівництвом професора В. Ф. Саєнко була проведена родинна пересадка частини печінки від матері до сина. Операція тривала 18 годин, було задіяно 40 осіб, пацієнт прожив 41 добу. В даний час колективвідділення хірургії та пересадки печінки працює над підготовкою до наступної операції.

Проблема пересадки серця як методу лікування хворих з кінцевими стадіями серцевих захворювань у світовій практиці вже давно вийшла за межі професійногоцікавості. Експерименти по ортотопічної трансплантації серця почалися в середині 50-х років. Знадобилося понад 10 років, щоб розробити технологію аналогічної операції у людей. 3 грудня 1967 в госпіталі Грут Блазень, Кейптаун, ПАР, пройшла перша в світі вдала операція з трансплантації серця людини. Професор медицини, кардіолог Крістіан Барнард провів пересадку серця 55-річному реципієнту від 25-річної жінки-донора. Імуносупресивну терапію проводили опроміненням грудноїклітини дозою в 150 Радий, в комплексі з имураном (азатіотріном) і преднізолоном. Внаслідок розвитку двосторонньої застійної пневмонії на тлі імуносупресії, хворий помер на 18 добу, без ознак відторгнення. Уже через 5 років після операції Барнарда ймовірність виживання хворих з трансплантованою серцем зросла на 50%. Люди могли розраховувати мінімум на п'ять додаткових років життя. Це стало можливим завдяки безперервному вдосконаленню підбору пари донор-реципієнт і методівімунодепресії.
4 листопада 1968 в Ленінграді на базі Військово-медичної академії А. А. Вишневський за участю співробітників інституту здійснив першу в СРСР операцію з пересадки серця людині. У березні 1987 року в розпал перебудови, з'явилося повідомлення про першу успішною в СРСР операції з пересадки серця, яку провів хірург Валерій Шумаков. Мало хто знав, що, зважившись на цю операцію, Шумаков поставив на карту свою блискуче до того моменту складається кар'єру. Попередній хворий, якому Шумаков пересадив серце, помер від гострої ниркової недостатності за тиждень до цього.
В даний час операції з пересадки серця виконуються в більш ніж 250 центрах трансплантації в усьому світі. За даними Регістра Міжнародного товариства з трансплантації серця і легень, за період з 1.01.2000 по 30.06.2001 в світі виконано 4138 пересадок серця. Виживаність протягом року становить 73-91% у різних вікових групах. Найчастіше пересадки серця проводять при дилатаційною кардіоміопатії (51-54%), ішемічної кардіоміопатії (31-33%); а також при вроджених вадах, несумісних з життям, і при патології клапанів. В Україну в Інституті хірургії та трансплантології виконана одна пересадка серця і три операції Батисти (сегментарна резекція лівого шлуночка як альтернатива пересадки серця у хворих з дилатаційною кардіоміопатією).
Перша українська операція була проведена в Інституті хірургії та трансплантології АМН України завідувачем відділенням кардіохірургії і трансплантації серця Борисом Тодуровим. Операція тривала 24 години. Серце було взято, з дозволу родичів загиблого, у 35-річного донора і пересаджено 41-річному реципієнту, що знаходиться на листі очікування протягом 6 місяців. Хворий прожив 10 днів.
Операція Батісти застосовується в клінічній практиці з 1997 року, і за даними клінік, ефективність процедури становить 75%, а річна виживаність - 81%.    

Вітчизняна статистика далеко не райдужна, але в усьому світі становлення трансплантології як науки пройшло неймовірно складний, болісний і довгий шлях. Проблема трансплантації не терпить поверхневого погляду, тут необхідно ретельно вивчати не тільки медичні, але юридичні, соціальні та моральні аспекти.
Для світової трансплантології найближчою перспективою розвитку пересадки органів є ксенотрансплантація і подальша розробка штучних органів. Це дозволить вирішити гостру проблему нестачі донорських органів і етичну проблему донорства. У Російському НДІ трансплантології і штучних органів розроблені новітні імуноферментні методи визначення в крові ксеноантітел; метод виборчої елімінації В-лімфоцитів, що продукують антитіла; за допомогою генноінженерних методів планується отримання трансгенних тварин, клітини яких будуть стійкі до лізірованіе людського комплементу. Тим часом в Україну потенціал кращих фахівців змушений розтрачуватися на боротьбу за кожен донорський орган і за найменшу фінансову підтримку. У 2000 році Президією АМН України була проведена робота з реорганізації Інституту клінічної та експериментальної хірургії в Інститут хірургії та трансплантології АМН України. Створено три нових відділи: трансплантації нирки та гемодіалізу з групою вилучення та консервації органів і групою тканинного типування; трансплантації та хірургії печінки; трансплантації та хірургії серця. У 2001 році, колективом Інституту хірургії та трансплантології АМН України була розроблена програма розвитку трансплантації органів в Україну на найближчі 5 років, яка в даний час знаходиться на розгляді в Кабінеті міністрів України. Нарешті, по спеціальності "трансплантологія" розробляються матеріали курсів і передатестаційних циклів. На останній міжнародній науково-практичній конференції «Нове в хірургії та трансплантології» ясно звучала думка трансплантологів: для виведення цієї галузі медицини на рівень, наближений до сучасного, мало ентузіазму і самовіддачі медиків. Тільки прийняття державної програми розвитку трансплантології і виділення необхідних бюджетних коштів може зрушити з мертвої точки трансплантацію в нашій країні.


...


2 (0,58945)