Гарькавий П.А., лікар-монітор клінічних досліджень
Артеріальна гіпертензія (АГ) займає незаперечне перше місце в структурі загальної смертності в даний час. Близько третини населення Землі має артеріальний тиск(АТ) більше 140/90 мм рт.ст., тобто має АГ.
В 20
05 році тільки в США прямі і непрямі витрати на боротьбу з АГ склали більше $ 60 млрд. і продовжують стрімко рости. Поширеність АГ у світі збільшується в середньому на 3-4% на рік, щовідповідає масштабам повноцінної епідемії, якщо не пандемії. Величезні фінансові, медичні, фармацевтичні, соціальні, інтелектуальні витрати і зусилля і як і раніше низький коефіцієнт корисної дії на виході у машини, запущеної проти АГ, змушує замислитися. Тільки в США 42% пацієнтів з АГ не отримують лікування, з них 30% взагалі не знають про свою хворобу. У 69% пацієнтів немає адекватного контролю АГ. Світова статистика виглядає ще більш гнітюче.
Всі існуючі рекомендації спрямовані на поліпшення ситуації з АГ за рахунок багатофакторного впливу з декількома точками прикладання сили. Все більш об'ємні, більш докладні, більш доказові і обгрунтовані, вони, на жаль, стають все складніше і все менш застосовні в клінічній практиці. Виникає парадокс - статистика по АГ стрімко погіршується, а рекомендації по боротьбі з АГ заявляють про високу профілактичної та терапевтичноїефективності з претензіями на адекватність з точки зору етіології та епідеміології проблеми!
Причини парадоксу та можливі шляхи його подолання група британських лікарів-дослідників на чолі з доктором Cornel Pater розглянула в своїй статті з довгим, але вельми обіцяють назвою "За межами доказів нових рекомендацій з АГ. Чи достатньо надійним є вимірювання артеріального тиску для точного діагнозу АГ? Частково можливо так, якщо зміститипарадигму ", яка була опублікована в" Current Control Trials Cardiovascular Medicine "в 2005 р.. Я ставлю своїм завданням познайомити читачів "Medicus Amicus" з ключовими результатами статті і зробити деякі важливі, з моєї точки зору, висновки, корисні для повсякденної клінічної практики.
Перша причина - Необгрунтована строгістьрекомендацій, що класифікують АГ по стадіях і ступенями тільки лише на основі цифр АТ без урахування вікових, статевих, расових, економічних, соціальних, національних та індивідуальних особливостей і відмінностей населення Землі. Всього 20 років тому верхня межа норми належного систолічного артеріального тиску (САД) розраховувалася дуже просто - вік людини плюс 100. Все, що вище, приймалося за АГ, при цьому лікар вирішував одне питання - доцільність медикаментозного лікування. З часом ця формула булаповністю розкритикована і ситуація ускладнилася. Тепер лікарі та їх пацієнти повинні орієнтуватися на усе більш уточнювалися і ускладнювалися в практичному використанні фізіологічні і вікові норми АТ, які в стрімко примножують різних посібниках і рекомендаціях перестали бути константами.
Спроба посилити і уніфікувати інтервали значень АТ для фактично машинального визначення пацієнта в групи хворий-здоровий не даєпозитивного ефекту. Конвеєрна діагностика - дорога безлічі помилок. Ігнорування факторів ризику (паління, гіперхолестеринемія, надлишкова вага і ожиріння, відсутність фізичних навантажень, порушення харчування, цукровий діабет, ін), з одного боку, призводить до недостатньої діагностики АГ у осіб з невисокими цифрами АТ, але мають ці фактори, а з іншого - до завищеною діагностиці в осіб з високими цифрами АТ при відсутності подібної навантаженість.
Тільки індивідуальний підхід до пацієнта з визначенням діагнозу АГ як якогось результату безлічі взаимовлияющих факторів, по суті, є єдино правильним, сприяючи значному підвищенню ефективності та адекватності діагностики.
Друга причина - Неточність приладів для вимірювання артеріального тиску. Стандартизація, регулярна калібрування і метрологічна перевірка манометрів - три основнихумови точності та достовірності результатів вимірювання артеріального тиску. У той же час тільки 2% практикуючих лікарів можуть надати подібні сертифікати на використовуваний манометр.
Відомо, що від 20 до 70% використовуваних лікарями манометрів мають похибку в діапазоні 2-15 мм рт.ст., а значить, не гарантують точне вимірювання артеріального тиску. Золотим стандартом у вимірі АТ є ртутні манометри, проте в світлі турботи про природу та охорону навколишнього середовища ташкідливості ртуті для всього живого людству довелося відмовитися від їх широкого застосування.
Анероїдні манометри, створені з використанням нових технологій, не поступаються ртутним в точності вимірювання артеріального тиску, однак потребують регулярного калібрування щодо ртутних. Але тут є проблема, тому що далеко не завжди виконується це правило. В одержали поширення електронних автоматичних манометрах САД та діастолічний АТ (ДАТ) післявимірювань з використанням здувається манжетки обчислюються за допомогою запатентованого та захищеного правом власності авторства алгоритму. Це означає, що різні виробники використовують різні алгоритми, а тому існує проблема стандартизації цих манометрів. Крім того, для багатьох з них "каменем спотикання" є аритмії і ущільнені стінки артерій, коли похибки вимірювань АТ перевищують 5 мм рт.ст.
Навіть в США черезвідсутність регуляторних вимог більшість апаратів вимірювання артеріального тиску, що використовуються в клініках, не сертифіковане.
Третя причина - Людський фактор. Незважаючи на існуючі рекомендації, медпрацівники і пацієнти не мають єдиного уявлення про методику вимірювання артеріального тиску. Дослідження показують, що 40% медсестер і 70% лікарів та інтернів порушують методику вимірювання артеріального тиску, що може призводити допохибки в його оцінці більш ніж на 15 мм рт.ст.
Найгірше вимірюють АТ молоді вр
ачи і лікарі з великим досвідом. У першому випадку неточності обумовлені прогалинами в теоретичних і практичних знаннях, у другому - хибним навиком абосформувалася звичкою вимірювати АТ з порушеннями методики. У спеціальному дослідженні, проведеному в Westminster Medical School (London), з'ясувалося, що 33% лікарів-викладачів не навчають студентів правильної методиці вимірювання артеріального тиску. Природно, якщо лікар сам не знає методику вимірювання АТ покроково і точно, то і пацієнта він не зможе навчити. У підсумку всі, хто вимірює АТ, роблять це якось по-своєму і отримують різні результати.
Типовими помилками є неправильний вибір манжетки і її накладення, розташування на руці, швидке здування манжетки, недостатній період відпочинку пацієнта перед вимірюванням артеріального тиску, недостатня кількість повторних вимірів, широке застосування несертифікованих тонометрів.
Лікарі не вміють, не дотримуються правил і не навчають пацієнтів, викладачі не вчать, студенти не знають, і в підсумку адекватногоконтролю АГ не виходить.
Також до людського фактору можна віднести помилки при призначенні ліків. Індивідуальний підхід, увага, вибір препарату і дозування - ось чого не вистачає лікарів. Обізнаності про свою хворобу, бажання лікуватися і вести здоровий спосіб життя і довіри - ось чого не вистачає пацієнтам.
Четверта причина - Індивідуальнаваріабельність артеріального тиску у пацієнтів. Максимальна варіабельність артеріального тиску виявляється при добовому моніторуванні. У спеціальному дослідженні Syst-Eur виявлено, що при добовому моніторуванні середнє АТ на 22 мм рт.ст. вище, ніж багаторазово зафіксоване на прийомі у лікаря.
До причин варіабельності АТ можна віднести ефект білого халата - підвищення САД /ДАТ більш ніж на 20/10 мм рт.ст. при візиті до лікаря у порівнянні з середнім денним АД (цей феноменприсутня у 73% пацієнтів з АГ, частіше у жінок, і його неможливо діагностувати тільки на підставі обстеження в клініці), а також гіпертензію білого халата - підвищення артеріального тиску тільки під час перебування в лікарні або медичному оточенні, що відзначається у 20-35% пацієнтів з діагностованою гіпертензією та у 30% вагітних.
Згідно з останніми рекомендаціями амбулаторне вимірювання артеріального тиску є досить точним методом виявлення "вперше виявленої гіпертензії", первинної стратифікації серцево-судинного ризику для прийняття рішення про необхідність медикаментозного лікування та визначення прогнозу і наступних терапевтичних схем індивідуально для кожного пацієнта.
Однак, на думку багатьох фахівців, на відміну від внутрішньоартеріального вимірювання АТ методика вимірювання по Короткову недосконала і застосовна тільки для масового скринінгу, але не точної діагностики. Одноразове вимірювання артеріального тиску для встановлення діагнозу призводить до гіпердіагностики АГ в 20-30% випадків і недодіагностіке у третини пацієнтів з дійсно існуючої АГ.
Навіть якщо постаратися врахувати всі чинники, здатні знижувати достовірність вимірювання артеріального тиску (наприклад, вимірюючи АТ кілька разів в кабінеті у лікаря або в умовах лікарні), це мало що дає. Наприклад, при середньому добовому САД вище 135 мм рт.ст. та адекватному лікуванні частота серцево-судинних ускладнень в 2 рази нижче, ніж при середньому добовому САД менше 135 мм рт.ст. незалежно від показників артеріального тиску, виявлених на прийомі у лікаря. В цілому ж амбулаторне вимірювання артеріального тиску - більш точний прогностичний інструмент, навіть з урахуванням багатьох факторів ризику. Альтернативою може бути вимірювання артеріального тиску навченим пацієнтом вдома.
Наслідки безлічі помилок. В межах США позитивна похибка при вимірюванні АТ всього в 5 мм рт.ст. призведе до гіпердіагностики АГ у 27 млн. здорових людей, які будуть вимушено приймати ліки. Негативна похибка в 5 мм рт.ст. призведе до того, що у 21 млн. чоловік з АГ не буде своєчасної діагностики та лікування, а ризик серцево-судинних ускладнень у них значно збільшиться.
Обидва ці варіанти
помилок можливі до тих пір, поки в діагностиці АГ використовується парадигма так /ні, хворий /здоровий, лікувати /не лікувати і т.д. Радикалізм в діагностиці АГ повинен поступитися місцем виваженості та розважливості, ретельному обліку безлічі чинників ризику.
АТ нижче 140/90 мм рт.ст. спостерігається тільки у 27% пацієнтів з АГ, і це позитивний максимум, причому тільки в США. В цілому ж у світі адекватний контроль АГ має місце всього лише у 6% пацієнтів.
Висновки. Рішення проблеми АГ не є простою справою, і тут ще належить велика робота. Окремо стоїть питанням є критерії діагностики АГ та її клінічна еволюція. Ключовим моментом, без якого важко розраховувати на успіх, є все, що пов'язане з самим виміром артеріального тиску. Перш за все, треба виховувати культуру використання тільки сертифікованих приладів для вимірювання артеріального тиску. Як лікарям, так і пацієнтам перевагу слід віддавати автоматичним електронним анероїдний вимірювачам АТ, "працюють" як при синусовому ритмі, так і аритміях. По-друге, лікар повинен не просто знати і виконувати правила вимірювання АТ сам, але навчити цьому свого пацієнта і кожного разу перевіряти його навички. Вимірювання АТ повинно обов'язково доповнюватися амбулаторним та /або домашнім (виміром самим пацієнтом або його родичами) в суворій відповідності з протоколом вимірювання. Тільки таким шляхом можна уникнути помилкового призначення лікування тим, кому воно не показано, і своєчасно лікувати тих, хто цього потребує.
Настав час не рубати, а розв'язувати вузли.
За матеріалами: Medicus Amicus, № 5 2006.
Артеріальна гіпертензія (АГ) займає незаперечне перше місце в структурі загальної смертності в даний час. Близько третини населення Землі має артеріальний тиск(АТ) більше 140/90 мм рт.ст., тобто має АГ.
В 20
05 році тільки в США прямі і непрямі витрати на боротьбу з АГ склали більше $ 60 млрд. і продовжують стрімко рости. Поширеність АГ у світі збільшується в середньому на 3-4% на рік, щовідповідає масштабам повноцінної епідемії, якщо не пандемії. Величезні фінансові, медичні, фармацевтичні, соціальні, інтелектуальні витрати і зусилля і як і раніше низький коефіцієнт корисної дії на виході у машини, запущеної проти АГ, змушує замислитися. Тільки в США 42% пацієнтів з АГ не отримують лікування, з них 30% взагалі не знають про свою хворобу. У 69% пацієнтів немає адекватного контролю АГ. Світова статистика виглядає ще більш гнітюче.
Всі існуючі рекомендації спрямовані на поліпшення ситуації з АГ за рахунок багатофакторного впливу з декількома точками прикладання сили. Все більш об'ємні, більш докладні, більш доказові і обгрунтовані, вони, на жаль, стають все складніше і все менш застосовні в клінічній практиці. Виникає парадокс - статистика по АГ стрімко погіршується, а рекомендації по боротьбі з АГ заявляють про високу профілактичної та терапевтичноїефективності з претензіями на адекватність з точки зору етіології та епідеміології проблеми!
Причини парадоксу та можливі шляхи його подолання група британських лікарів-дослідників на чолі з доктором Cornel Pater розглянула в своїй статті з довгим, але вельми обіцяють назвою "За межами доказів нових рекомендацій з АГ. Чи достатньо надійним є вимірювання артеріального тиску для точного діагнозу АГ? Частково можливо так, якщо зміститипарадигму ", яка була опублікована в" Current Control Trials Cardiovascular Medicine "в 2005 р.. Я ставлю своїм завданням познайомити читачів "Medicus Amicus" з ключовими результатами статті і зробити деякі важливі, з моєї точки зору, висновки, корисні для повсякденної клінічної практики.
Перша причина - Необгрунтована строгістьрекомендацій, що класифікують АГ по стадіях і ступенями тільки лише на основі цифр АТ без урахування вікових, статевих, расових, економічних, соціальних, національних та індивідуальних особливостей і відмінностей населення Землі. Всього 20 років тому верхня межа норми належного систолічного артеріального тиску (САД) розраховувалася дуже просто - вік людини плюс 100. Все, що вище, приймалося за АГ, при цьому лікар вирішував одне питання - доцільність медикаментозного лікування. З часом ця формула булаповністю розкритикована і ситуація ускладнилася. Тепер лікарі та їх пацієнти повинні орієнтуватися на усе більш уточнювалися і ускладнювалися в практичному використанні фізіологічні і вікові норми АТ, які в стрімко примножують різних посібниках і рекомендаціях перестали бути константами.
Спроба посилити і уніфікувати інтервали значень АТ для фактично машинального визначення пацієнта в групи хворий-здоровий не даєпозитивного ефекту. Конвеєрна діагностика - дорога безлічі помилок. Ігнорування факторів ризику (паління, гіперхолестеринемія, надлишкова вага і ожиріння, відсутність фізичних навантажень, порушення харчування, цукровий діабет, ін), з одного боку, призводить до недостатньої діагностики АГ у осіб з невисокими цифрами АТ, але мають ці фактори, а з іншого - до завищеною діагностиці в осіб з високими цифрами АТ при відсутності подібної навантаженість.
Тільки індивідуальний підхід до пацієнта з визначенням діагнозу АГ як якогось результату безлічі взаимовлияющих факторів, по суті, є єдино правильним, сприяючи значному підвищенню ефективності та адекватності діагностики.
Друга причина - Неточність приладів для вимірювання артеріального тиску. Стандартизація, регулярна калібрування і метрологічна перевірка манометрів - три основнихумови точності та достовірності результатів вимірювання артеріального тиску. У той же час тільки 2% практикуючих лікарів можуть надати подібні сертифікати на використовуваний манометр.
Відомо, що від 20 до 70% використовуваних лікарями манометрів мають похибку в діапазоні 2-15 мм рт.ст., а значить, не гарантують точне вимірювання артеріального тиску. Золотим стандартом у вимірі АТ є ртутні манометри, проте в світлі турботи про природу та охорону навколишнього середовища ташкідливості ртуті для всього живого людству довелося відмовитися від їх широкого застосування.
Анероїдні манометри, створені з використанням нових технологій, не поступаються ртутним в точності вимірювання артеріального тиску, однак потребують регулярного калібрування щодо ртутних. Але тут є проблема, тому що далеко не завжди виконується це правило. В одержали поширення електронних автоматичних манометрах САД та діастолічний АТ (ДАТ) післявимірювань з використанням здувається манжетки обчислюються за допомогою запатентованого та захищеного правом власності авторства алгоритму. Це означає, що різні виробники використовують різні алгоритми, а тому існує проблема стандартизації цих манометрів. Крім того, для багатьох з них "каменем спотикання" є аритмії і ущільнені стінки артерій, коли похибки вимірювань АТ перевищують 5 мм рт.ст.
Навіть в США черезвідсутність регуляторних вимог більшість апаратів вимірювання артеріального тиску, що використовуються в клініках, не сертифіковане.
Третя причина - Людський фактор. Незважаючи на існуючі рекомендації, медпрацівники і пацієнти не мають єдиного уявлення про методику вимірювання артеріального тиску. Дослідження показують, що 40% медсестер і 70% лікарів та інтернів порушують методику вимірювання артеріального тиску, що може призводити допохибки в його оцінці більш ніж на 15 мм рт.ст.
Найгірше вимірюють АТ молоді вр
ачи і лікарі з великим досвідом. У першому випадку неточності обумовлені прогалинами в теоретичних і практичних знаннях, у другому - хибним навиком абосформувалася звичкою вимірювати АТ з порушеннями методики. У спеціальному дослідженні, проведеному в Westminster Medical School (London), з'ясувалося, що 33% лікарів-викладачів не навчають студентів правильної методиці вимірювання артеріального тиску. Природно, якщо лікар сам не знає методику вимірювання АТ покроково і точно, то і пацієнта він не зможе навчити. У підсумку всі, хто вимірює АТ, роблять це якось по-своєму і отримують різні результати.
Типовими помилками є неправильний вибір манжетки і її накладення, розташування на руці, швидке здування манжетки, недостатній період відпочинку пацієнта перед вимірюванням артеріального тиску, недостатня кількість повторних вимірів, широке застосування несертифікованих тонометрів.
Лікарі не вміють, не дотримуються правил і не навчають пацієнтів, викладачі не вчать, студенти не знають, і в підсумку адекватногоконтролю АГ не виходить.
Також до людського фактору можна віднести помилки при призначенні ліків. Індивідуальний підхід, увага, вибір препарату і дозування - ось чого не вистачає лікарів. Обізнаності про свою хворобу, бажання лікуватися і вести здоровий спосіб життя і довіри - ось чого не вистачає пацієнтам.
Четверта причина - Індивідуальнаваріабельність артеріального тиску у пацієнтів. Максимальна варіабельність артеріального тиску виявляється при добовому моніторуванні. У спеціальному дослідженні Syst-Eur виявлено, що при добовому моніторуванні середнє АТ на 22 мм рт.ст. вище, ніж багаторазово зафіксоване на прийомі у лікаря.
До причин варіабельності АТ можна віднести ефект білого халата - підвищення САД /ДАТ більш ніж на 20/10 мм рт.ст. при візиті до лікаря у порівнянні з середнім денним АД (цей феноменприсутня у 73% пацієнтів з АГ, частіше у жінок, і його неможливо діагностувати тільки на підставі обстеження в клініці), а також гіпертензію білого халата - підвищення артеріального тиску тільки під час перебування в лікарні або медичному оточенні, що відзначається у 20-35% пацієнтів з діагностованою гіпертензією та у 30% вагітних.
Згідно з останніми рекомендаціями амбулаторне вимірювання артеріального тиску є досить точним методом виявлення "вперше виявленої гіпертензії", первинної стратифікації серцево-судинного ризику для прийняття рішення про необхідність медикаментозного лікування та визначення прогнозу і наступних терапевтичних схем індивідуально для кожного пацієнта.
Однак, на думку багатьох фахівців, на відміну від внутрішньоартеріального вимірювання АТ методика вимірювання по Короткову недосконала і застосовна тільки для масового скринінгу, але не точної діагностики. Одноразове вимірювання артеріального тиску для встановлення діагнозу призводить до гіпердіагностики АГ в 20-30% випадків і недодіагностіке у третини пацієнтів з дійсно існуючої АГ.
Навіть якщо постаратися врахувати всі чинники, здатні знижувати достовірність вимірювання артеріального тиску (наприклад, вимірюючи АТ кілька разів в кабінеті у лікаря або в умовах лікарні), це мало що дає. Наприклад, при середньому добовому САД вище 135 мм рт.ст. та адекватному лікуванні частота серцево-судинних ускладнень в 2 рази нижче, ніж при середньому добовому САД менше 135 мм рт.ст. незалежно від показників артеріального тиску, виявлених на прийомі у лікаря. В цілому ж амбулаторне вимірювання артеріального тиску - більш точний прогностичний інструмент, навіть з урахуванням багатьох факторів ризику. Альтернативою може бути вимірювання артеріального тиску навченим пацієнтом вдома.
Наслідки безлічі помилок. В межах США позитивна похибка при вимірюванні АТ всього в 5 мм рт.ст. призведе до гіпердіагностики АГ у 27 млн. здорових людей, які будуть вимушено приймати ліки. Негативна похибка в 5 мм рт.ст. призведе до того, що у 21 млн. чоловік з АГ не буде своєчасної діагностики та лікування, а ризик серцево-судинних ускладнень у них значно збільшиться.
Обидва ці варіанти
помилок можливі до тих пір, поки в діагностиці АГ використовується парадигма так /ні, хворий /здоровий, лікувати /не лікувати і т.д. Радикалізм в діагностиці АГ повинен поступитися місцем виваженості та розважливості, ретельному обліку безлічі чинників ризику.
АТ нижче 140/90 мм рт.ст. спостерігається тільки у 27% пацієнтів з АГ, і це позитивний максимум, причому тільки в США. В цілому ж у світі адекватний контроль АГ має місце всього лише у 6% пацієнтів.
Висновки. Рішення проблеми АГ не є простою справою, і тут ще належить велика робота. Окремо стоїть питанням є критерії діагностики АГ та її клінічна еволюція. Ключовим моментом, без якого важко розраховувати на успіх, є все, що пов'язане з самим виміром артеріального тиску. Перш за все, треба виховувати культуру використання тільки сертифікованих приладів для вимірювання артеріального тиску. Як лікарям, так і пацієнтам перевагу слід віддавати автоматичним електронним анероїдний вимірювачам АТ, "працюють" як при синусовому ритмі, так і аритміях. По-друге, лікар повинен не просто знати і виконувати правила вимірювання АТ сам, але навчити цьому свого пацієнта і кожного разу перевіряти його навички. Вимірювання АТ повинно обов'язково доповнюватися амбулаторним та /або домашнім (виміром самим пацієнтом або його родичами) в суворій відповідності з протоколом вимірювання. Тільки таким шляхом можна уникнути помилкового призначення лікування тим, кому воно не показано, і своєчасно лікувати тих, хто цього потребує.
Настав час не рубати, а розв'язувати вузли.
За матеріалами: Medicus Amicus, № 5 2006.
...