Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Гінекологічні лапароскопічні операції | Акушерство, вагітність і пологи


В даний час в світі більше 90% всіх гінекологічних операцій виконується лапароскопічно. До патологій, які оперують за допомогою лапароскопічної методики,відносяться:

  • Позаматкова вагітність
  • Кісти та пухлини яєчника
  • Апоплексія яєчника
  • Трубне безплідність
  • Пухлини і кісти матки
  • Ендометріоз
  • і ряд інших захворювань. Лапароскопічно виконується стерилізація.

Позаматкова вагітність -розвиток вагітності поза порожнини матки - в матковій трубі (99% локалізацій позаматкової вагітності), яєчнику або черевній порожнині. Така вагітність з нетиповою локалізацією найчастіше переривається на ранніх термінах (до 5-6 тижнів), значно рідше вдається розпізнати ще не перервався позаматкову вагітність.

Вихід позаматкової вагітності завжди несприятливий - розрив труби, трубний аборт, розрив плодовместіліща. Ці явища часто супроводжуються масивнимкровотечею, що загрожують життю жінки. Діагноз позаматкової вагітності є абсолютним показанням до операції, яка полягає в зупинці кровотечі (накладаються кліпси або шовний матеріал або виробляється коагуляція судини) і, як правило, видаленні розірваної труби.

Кіста яєчника представляє з себе патологічну порожнину, заповнену рідиною, що розвинулася в товщі або на поверхні яєчника. Приблизно в половині випадків несупроводжується ніякої больовий симптоматикою. Наявність кісти яєчника загрожує розвитком таких ускладнень, як розрив її капсули, перекрут ніжки кісти, крововилив. Лікування тільки хірургічне, встановлений діагноз кісти яєчника є показанням до виконання операції. При розвитку ускладнень операція виконується в екстреному порядку. Якщо кіста невелика і навколо неї збережена здорова тканина яєчника, виконується органозберігаюче вилущування кісти. При великих розмірахабо ускладненому перебігу проводиться видалення ураженого яєчника.

Пухлини яєчника можуть бути як доброякісними (кістоми, фіброма, дермоїдна кіста, фоллікулома і цілий ряд інших), так і злоякісними - первинними і метастатичними вторинними. Пухлини яєчника можуть досягати величезних розмірів, помітно збільшуючи розмір живота, а можуть довгі роки протікати безсимптомно. Через можливу малігнізації (злоякісного переродження) ірозвитку загрозливих для життя ускладнень встановлений діагноз пухлини яєчника є показанням до оперативного леченію.В залежності від типу і розміру пухлини виконуються видалення яєчника, у літніх жінок з профілактичною метою видаляють обидва яєчника, ампутація матки з придатками (залишається нижня частина матки - шийка) або розширена екстріпація матки з придатками і оточуючими лімфатичними вузлами і клітковиною. Остання операція виконується відкритим способам, решта перераховані можутьвиконуватися лапароскопічно ( см. Гістеректомія - видалення матки ).

Апоплексія яєчника - Крововилив з розірвався, судини яєчника під час овуляції (виходу яйцеклітини), може супроводжуватися триваючим кровотечею в черевну порожнину, небезпечним для життя жінки. Є показанням до виконання екстреного хірургічного втручання - зупинці кровотечі (яєчник в місці кровотечі прошивається хірургічниминитками, або виробляється коагуляція судини), яєчник в залежності від ряду факторів або вшиваються, або віддаляється.

Трубне безпліддя - Нездатність жінки завагітніти, пов'язана з порушенням прохідності маткових труб. Однією з найбільш поширених причин розвитку трубного безпліддя є перенесені раніше гінекологічні захворювання запально-інфекційного характеру. Для діагностики трубного безпліддя застосовуються різноманітніметоди продування і промивання труб (гідротубація, пневмотубація, кімограмма - методи, засновані на нагнітанні в порожнину матки повітря фізрозчину або барвників, за легкістю проходження яких судять про прохідність або ступеня звуження труб) і гістреосальпінгографія (введення під тиском в порожнину матки рентгеноконтрастної речовини, закінчення якого в черевну порожнину може спостерігатися на рентгенівському апараті, що говорить про прохідність труб). Одним із способів лікування трубногобезпліддя є різні варіанти хірургічної пластики труб за допомогою найтонших розсмоктуються атравматичних шовних матеріалів, виконувана лапароскопічно під великим збільшенням (в 10-20 разів).

Пухлини матки - Бувають доброякісними ( Міома , Фіброміома) перехідними (поліпи, Гіперплазія Ендометрію, аденоматоз) та злоякісними (саркома, злоякісна міома, злоякісний поліп , Карціонома, хоріонепітеліома та ін.) Тактика лікування вельми варіабельна і може бути як консервативним (медикаментозної, фізіотерапевтичної і т. д.), так і оперативної, залежно від розташування, розмірів і типу пухлини. Якщо вибраний варіант оперативного лікування, то обсяг втручання також може бути різним - від вилущування окремого пухлинного вузла при невеликому доброякісному новоутворенні, до розширеної екстирпації матки з придатками і регіонарнимилімфатичними вузлами. Більшість з цих втручань, крім об'ємних онкологічних, може бути виконано лапароскопічно. Пухлина, якщо вона велика, може бути видалена окремими частинами, розділена за допомогою морцеллятора, або витягли через розріз у піхву. Докладніше див статтю Гістеректомія - видалення матки.

Ендометріоз - Розростання в нетиповому місці - стінці матки, інших органах статевої системи, кишечнику, сечовому міхурі,очеревині, кон'юнктиві і т. д. - клітин, подібних за будовою з ендометрієм. Ендометрій - шар клітин, що вистилають внутрішню поверхню матки. При ендометріозі збільшується тривалість менструації і обсяг крововтрати, посилюється хворобливість місячних, з'являються болі і не пов'язані з циклічними процесами, іноді спостерігаються розлади травлення, утруднений стілець і ін Крім консервативної терапії можливо лапароскопічне видалення окремих вогнищ ендометріозу.

Стерилізація може бути незворотною і умовно-оборотною.

Якщо безпосередньо метою втручання є запобігання небажаної вагітності, то, як правило, яєчники залишаються недоторканими, а ефект стерилізації досягається за рахунок припинення прохідності маткових труб - перев'язка їх ниткою, коагуляція, кліпування або накладення гумових кілець. Вважається, що останній спосіб є тимчасовим іпісля зняття кілець прохідність труб відновлюється і вагітність знову може наступити.

Проте, найчастіше після будь-якого варіанту блокування труб для відновлення їх прохідності необхідно виконувати складну мікрохірургічних пластику.

Показання до операційного втручання вельми різноманітні, визначаються лікуючим лікарем, також як і спосіб виконання втручання - лапароскопічний або відкритий.

Протипоказання до планового втручання: важка серцево-легенева патологія, порушення згортання крові, перитоніт , Запальні та інфекційні захворювання черевної стінки, пізні терміни вагітності. Докладніше див Протипоказання до лапароскопії

Техніка виконання операції.

Більшість гінекологічних втручань, крім об'ємних (гістеректомія, міомектомія)виконуються з трьох троакарних проколів. Через пупок вводиться 10 мм троакара для лапароскопа, в нижній частині живота два 05 см троакара для інструментів (ножиць, затисків, біопсійної щипців, голкотримач і т.п.). Інструментами проводяться необхідні маніпуляції - зупинка кровотечі, резекція частини органа, видалення патологічних утворень, накладення швів. Троакарние рани 05 см заклеюються пластиром, на рани розміром 1 см накладається внутрішньошкірної шов розсмоктується ниткою. Цілий рядгінекологічних втручань в даний час виконується ще більш щадною технікою - мікро-лапароскопічно. Зазвичай операція виконується під наркозом, хоча нескладні маніпуляції (діагностика, стерилізація) у деяких лікарнях виконують під комбінованим місцевим знеболенням. Див також АБВГД - азбука лапароскопії: опис методики, переваги, недоліки, Ускладнення, можливі після лапароскопії

Тривалість госпіталізації, післяопераційний режим

При традиційній техніці гінекологічної операції на 6-8 день знімають шкірні шви, в залежності від типу втручання виписують з стаціонару через 10-15 днів після операції. Працездатність відновлюється через 15 - 2 місяці.

Після лапароскопічної операції в перший день до вечора за наркозу призначається постільний режим, ввечері можна пити рідину, повертатися і сідати в ліжку. На наступний день дозволяється вставатиі ходити, приймати їжу. Шви, як правило, не знімаються, виписка здійснюється на 2-5 день після втручання. Протягом перших двох тижнів після операції миття під душем, після миття - обробка ран розчином йоду або 5% розчином марганцевокислого калію. Звичайний режим праці та фізичної роботи можливий через 2-3 тижні. Див також Післяопераційний режим і реабілітація.

Переваги лапароскопічного варіанти виконання втручанняочевидні:

  • значно менше травма,
  • відсутній післяопераційний рубець на животі - косметичний ефект,
  • практично немає післяопераційних болів,
  • менше тривалість перебування в стаціонарі,
  • швидше реабілітація.

Практично недоліків, крім необхідності придбання лікарнею дорогого обладнання та інструментіву лапароскопічної методики немає.

Лапароскопічна гінекологія дедалі більше поширюється в країні.

ГІСТЕРЕКТОМІЇ

Гістеректомія - Видалення матки hystera - матка, ectomia - видалення) виконується при деяких гінекологічних захворюваннях, таких як деякі пухлини яєчників, матки, ендометріозі.

Розрізняють ампутаціюматки (Залишається нижня частина матки - шийка) з придатками або без придатків або розширена екстирпація матки з придатками і оточуючими лімфатичними вузлами і клітковиною. При злоякісних новоутвореннях операція виконується відкритим способом у розширеному варіанті, при доброякісних новоутвореннях - може бути виконана лапароскопічно. При виборі методу втручання та прийнятті рішення про проведення гістеректомії крім патології враховуютьсятакож вік жінки, наявність дітей, активність статевого життя та ін У ряді випадків можливе ухвалення рішення про проведення органозберігаючого втручання - см. Гінекологічні лапароскопічні втручання.

Найчастіше гістеректомія виконується при пухлинах матки. Вони бувають доброякісними (міома, фіброміома) перехідними (поліпи, гіперплазія ендометрія, аденоматоз) та злоякісними (саркома, злоякіснаміома, злоякісний поліп, карціонома, хоріонепітеліома та ін.)

Тактика лікування вельми варіабельна і може бути консервативною (медикаментозної, фізіотерапевтичної, хіміотерапевтичне і т. д.), оперативної та комбінованої, залежно від розташування, розмірів і типу пухлини. Якщо вибраний варіант оперативного лікування, то обсяг втручання також може бути різним - від вилущування окремого пухлинного вузла при невеликому доброякісному новоутворенні, до розширеної екстирпації матки з придатками і регіонарними лімфатичними вузлами. Більшість з цих втручань, крім об'ємних онкологічних, може бути виконано лапароскопічно.

Показання до операційного втручання вельми різноманітні, визначаються лікуючим лікарем, також як і спосіб виконання втручання - лапароскопічний або відкритий.

Протипоказання до планового втручання: важка серцево-легенева патологія, порушення згортання крові, перитоніт, запальні та інфекційні захворювання черевної стінки.

Техніка виконання операції.

Операція виконується під наркозом, виконується нижньо-серединна або поперечна лапаротомія (розріз черевної стінки) довжиною 10-20 см. Перетинаються кровоносні судини матки і придатків (якщо вони також видаляються), зв'язки, які утримують матку. Судини перед перетином коагулюють, перев'язуються шовним матеріалом, іноді кліпіруются або прошиваються зшивачів. Потім матка при ампутації відсікається від шийки - залишається кукса шийки матки, а при екстирпації відсікається від оточуючих тканин. У першому варіанті розсмоктується шовним матеріалом вшиваються кукса шийки, в другому - кукса піхви.

Через пупок вводиться 10 мм троакара для лапароскопа, в нижній частині живота - три 10-12 мм троакара для інструментів (ножиць, затисків, біопсійної щипців, голкотримач зшивачів і т.п.). Інструментами проводяться необхідні маніпуляції - лігування (перев'язка) судин, кровоснабжающие матку, зв'язкового апарату матки. Іноді перетин і прошивання проводиться одномоменто за допомогою зшиваючих апаратів. Матку видаляють за допомогою морцеллятора або через кольпотомію. Морцеллятор - забезпечений високошвидкісним мотором циркулярний ніж, який вирізає ділянки тканини у вигляді стовпчиків - орган порційно видаляється. Кольпотомія - розріз склепіння піхви, що дозволяє витягти орган цілком. Рана піхви вшиваються розсмоктується нитками. На троакарние рани накладається внутрішньошкірної шов розсмоктується ниткою. Див також Ускладнення, можливі після лапароскопії

Тривалість госпіталізації, післяопераційний режим.

При традиційній техніці гінекологічної операції на 6-8 день знімають шкірні шви, в залежності від типу втручання виписують з стаціонару через 8-12 день після операції. Працездатність відновлюється через 1 - 15 місяця. Після лапароскопічної операції в перший день до вечора за наркозу призначається постільний режим, ввечері можна пити рідину, повертатися і сідати в ліжку. На наступний день дозволяється вставати і ходити, приймати їжу. Шви, як правило, не знімаються, виписка здійснюється на 3-6 день після втручання. Протягом перших двох тижнів після операції миття під душем, після миття - обробка ран розчином йоду або 5% розчином марганцевокислого калію. Звичайний режим праці та фізичної роботи можливий через 2-3 тижні.

Переваги лапароскопічного варіанти виконання втручання очевидні: значно менше травма, відсутній післяопераційний рубець на животі - косметичний ефект, практично немає післяопераційних болів, менше тривалість перебування в стаціонарі, швидше реабілітація. Практично недоліків, крім необхідності придбання лікарнею дорогого обладнання та інструментів, у лапароскопічної методики немає. Застосування ендоскопічних зшивачів може збільшити вартість витратних матеріалів до $ 250-750. Докладніше див 18 переваг і 4 нестачі лапароскопії.

Лапароскопічна гістеректомія - все ще досить рідкісне в Росії втручання.

Стаття опублікована на сайті http://www.rusmg.ru



...


1 (0,00108)