Огляд англомовних публікацій.

Лікар Меглей С.В.
Бендерський Пологовий будинок. www.megley.idknet.com
[email protected]
Від 50 до 90% всіх вагітних страждають нудоти і блювання вагітних, відомих також як ранкове нездужання вагітних. Проблема ця відома здавна: перші згадки в папірусах 2000 року до н.е. Серед жінок з нудотою і блювотою переважають: міські над сільськими, домогосподарки над працюючими, старше 35 років, безплідність в анамнезі.

На відміну від нудоти і блювотивагітних, надмірна блювота вагітних (hyperemesis) може погано відбитися на здоров'я матері та плоду. Надмірна блювота вражає кожну 200-ю вагітну і виявляється некупирующейся блювотою, дегідратацією, кетонемії, електролітними дисбалансами, втрата більше 5% маси тіла. Сприяючими факторами є багатоплідна вагітність, молярна вагітність, Триплоїд, трисомія 21 водянка плода.

Етіопатогенез.

1. Асоціації. Молодий вік вагітної, першовагітних, низький соціальний статус, небажана вагітність, блювання в попередній вагітності, ожиріння, жіноча стать плоду, можливий імунний механізм. Для постановки діагнозу необхідно виключити причини нудоти і блювання не пов'язані з вагітністю (шлунково-кишкові, сечостатеві, ц.н.с., токсико-метаболічні причини).

2. Реакція на запахи іруху. Багато вагітних не виносять запах і смак кави. Раніше легко переносили їзду на задньому сидінні автомобіля, тепер змушені сидіти тільки на передньому сидінні, дивлячись прямо на дорогу. Припускають, що це природний захисний механізм, що утримує жінку від далеких переїздів.

3. Порушення ритму шлунка. Припускають, що причиною гестозу може бути дисфункція вегетативної нервової системи або порушення ритму шлунка. Порушення ритмупідтвердилося на електрогастрографії, але є вона причиною або результатом?

4. Гормони вагітності. Немає підтвердження прямого впливу гормонів вагітності на гестоз. Не знайдена залежність між тяжкістю гестозу і рівнем ХГ в крові вагітної. Але тим не менш є зв'язок між станами, пов'язаними з високим рівнем бета-ХГ (молярна вагітність, багатоплідна вагітність), і тяжкістю гестозу. Не виявлено такожзв'язку між рівнем естрогенів і прогестерону з тяжкістю гестозу. Проте помічена зв'язок між прийомом комбінованих протизаплідних таблеток і ризиком розвитку раннього гестозу. Також ризик розвитку раннього гестозу вище в осіб із станами, при яких рівень естрогенів підвищено: не родили і з ожирінням. Релаксин теж може бути одним з факторів, які беруть участь у розвитку гестозу, але його роль вивчається.

5. Інші гормони. Часто пригестозах виявляють підвищення рівня гормонів щитовидки, але поки неясно чи приводить тиреотоксикоз до раннього гестозу або підвищення рівня ХГ (особливо бета-ХГ) стимулює вироблення тіреогормонов. Ще не рекомендують призначати антитиреоїдну лікування клінічно еутиреоїдного вагітним. Підозрюють також участь серотоніну, який впливає на ЦНС і тонкий кишечник. Відбувається уповільнення роботи кишечника і це може викликати нудоту і блювоту.

6. Helicobacter pylori. Ця бактерія, яка викликає виразку шлунку, знайдена у багатьох вагітних з нудотою і блювотою. Підлягає лікуванню антибіотиками.

7. Вітамін В-6 (піридоксин). Є зв'язок між дефіцитом піридоксину і вітамінів групи В і гестозом.

8. Психологічний фактор. Депресія, збудження, тривога і відсутність апетиту вважаються факторами, пов'язаними з раннім гестозом. Але не доведено, що з нихпервинне, а що вторинне. Існує гіпотеза, що гестоз розвивається у жінок, підсвідомо небажаючих виношувати вагітність і мають великі проблеми вдома чи на роботі, але немає переконливих доказів цього.

9. Імунні фактори. У 60-х роках була запропонована імунна теорія гестозу. І, хоча експериментально вона не була підтверджена, її не можна поки відкидати, оскільки цілий ряд змін в імунітеті відбувається під час вагітності(Депресія клітинного і неспецифічного імунітету).

Таким чином немає докази впливу якогось одного фактора на розвиток блювоти. Останнім часом все більше дослідників приходять до висновку про багатофакторному генезі гестозу: «Немає іншої єдиної причини раннього гестозу, крім вагітності».

Клініка.

Діагноз надмірної блювоти виставляється, коли має місцевтрата ваги більше 5% і клінічні ознаки дегідратації.

Діагностика.

Якщо гестоз розвивається з ранніх термінів, то ведення звичайне. Якщо ж після 9 тижнів, то необхідно думати про не пов'язаних прямо з вагітністю причини.

Лікування

Лікування залежить від тяжкості гестозу і варіює від змін в дієті до протиблювотної і навіть повного парентерального харчування.

Немедикаментозне лікування

Дієта. Вагітну інструктують харчуватися часто і потроху, уникаючи їжу з провокуючими запахами. Тверда їжа повинна бути прісною, високоуглеводной і маложирна. Вранці краще переносяться солоні печиві і чіпси, а з рідини газована вода краще, ніж проста вода. Можезнадобитися допомога рідних, щоб вагітна не брала участь в приготуванні їжі.

Рекомендації вагітною. Необхідно роз'яснити вагітної сутність стану і запевнити їх у тому, що з дитиною все гаразд. Її слід виключити продукти, які провокують нудоту у вагітних. Один з таких продуктів це молоко. Якщо вагітна не переносить його, то скасувати і порекомендувати інше джерело кальцію. Іноді вагітної легше харчуватися часто маленькими порціями, ніжснідати, обідати й вечеряти.

Змушувати себе подолати нудоту і є неприємну їжу заради того, щоб не обділити плід поживними речовинами - значить погіршити і без того нелегке стан вагітної. Дитина візьме з організму вагітної необхідні йому інгредієнти. Для вагітної ж у цей період важливіше достатнє надходження калорій. Тобто краще з'їсти те, що подобається і може переносити, ніж є «правильну» їжу через силу. Після зникнення нудотидієту можна підправити. Також і з вітамінами, якщо вагітна не може їх зараз переносити, то краще відкласти їх прийом на потім. Тим не менше, треба приймати фолієву кислоту весь перший період для запобігання вад розвитку у плода.

Емоційна підтримка. Хоча вплив психічного фактора і не доведено, проте рекомендується проконсультувати вагітну у психолога, якщо є ознаки депресії або підозра на насильство в сім'ї або конфлікти на роботі.

Акупресура. Рекомендується вплив на P6 «шосту точку перикарда» або Нейгуан, яка знаходиться на 3 цуня вище зап'ястя з боку долоні. Масажувати по 5 хвилин 4 рази на день або частіше. Не всім вагітним воно допомагає позбутися від нудоти, але є і випадки з позитивним результатом.

Пацієнтки відзначають зниження тривалості нудоти, але не її інтенсивності. Підкуповує відсутність побічних ефектів.

Акупунктура.Укаливаніе цієї ж точки призводило до повного зникнення симптомів протягом тижня.
Імбир. Використовується у вигляді чаїв, настоянок і капсул (препарат готують із свіжих коренів імбиру). Є європейські дослідження, що прийом імбиру по 1 граму в день показав ефективність більшу, ніж плацебо.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування сьогодні вважається безпечним для плоду і включає застосування піридоксину,меклізін, дифенгідраміну, і метоклопраміду.

Вітаміни групи В (Піридоксин, Ціанокоболамін і Фолієва кислота). Піридоксин може використовуватися як самостійний агент або у поєднанні з антигістамінним препаратом. Одне з досліджень показало, що вітамін В-6 в дозі 25 мг кожні 8:00 орально (75 мг на добу), був більш ефективний ніж плацебо в лікуванні нудоти і блювання вагітних. У фармакологічних дозах вітамін В-6 не є тератогенним. Ціанокоболамінпризначають по 25 мг двічі на день протягом 7 днів. Він також ефективний проти нудоти і не викликає каліцтв.

Протиблювотні. Якщо попереднє лікування виявилося неефективним, то переходять до протиблювотну. Фенотіазини (prochlorperazine і chlorpromazine) значно знижує прояви нудоти і блювоти в порівнянні з плацебо. Prochlorperazine призначають по 25 мг ректально через кожні 12 годин, promethazine призначають ректально або орально по 25 мг кожні 4:00. Якщо ціпрепарати виявилися неефективними, то використовують і інші протиблювотні - trimethobenzamide або ondansetron (10 мг в 50 мл розчину протягом 30 хвилин через кожні 8:00). Хоча дослідження не довели їх переваги над прометазином. Всі дослідження показали їх безпеку для плода.

Жінкам з сильною нудотою або надмірною блювотою призначають дроперидол або diphenhydramine. Є дослідження, які показують, що спільне в /в введення обох цих препаратівпризводить до скорочення строків госпіталізації.

Metoclopramide (Reglan) діє шляхом підвищення тонусу нижнього езофагального сфінктера і прискорення транзиту вмісту шлунка. Доведено його ефективність у порівнянні з плацебо в лікуванні надмірної блювоти вагітних і відсутність тератогенного ефекту.

Антигістамінні і антихолінергічні. Доксиламіну (Unisom, Bendectin, Diclectin), Meclizine (Antivert), dimenhydrinate (Dramamine) і diphenhydramineвикористовуються для лікування нудоти і блювання вагітних. Доведено їх ефективність у порівнянні з плацебо. Численні дослідження не виявили тератогенного впливу цих препаратів на плід. Ефективно призначення доксиламіну 25 мг на ніч самостійно або в комбінації з піридоксином 25 мг тричі на день.

У 70-х роках з успіхом використовувався комбінований препарат Бендектін (Піридоксин + Доксиламіну) для купірування нудоти і блювоти вагітних. І, незважаючи на безлічдосліджень, що підтверджують безпечність препарату для плоду, виробник зняв його в 1983 році з виробництва через судові позови. Піридоксин-доксиламіну - єдиний препарат, зареєстрований Американської адміністрацією з продуктів та медикаментів як спеціальний засіб для лікування нудоти і блювання вагітних. У Європі препарат відомий як «Unisom», в США - «Bendectin», в Канаді - «Diclectin».

Діазепам. Є дані про ефективність діазепаму (20 мг на день в /в)з вітамінами групи В. Після поліпшення переходили на оральний діазепам (5 мг двічі на день) протягом тижня. Немає даних про тератогенну ефекті, але досліджень занадто мало.

Кортикостероїди. Methylprednisolone (Medrol) призначається в дозі 16 мг тричі на день (48 мг на добу) протягом 2 тижнів і більше для лікування стійкої нудоти і блювання вагітних. Хоча препарат вважається в загальному безпечним, є думка що преднізолон підвищує ризик розвитку «заячою» губи припризначення в першому триместрі.

Медикаментозне лікування нудоти і блювання вагітних

Інші методи лікування

Внутрішньовенне введення розчинів. Ті вагітні, яким вищеописане лікування не допомогло і вони продовжують втрачати рідину,рекомендується внутрішньовенне введення рідин (фізіологічний розчин і Рінгера лактат). Перед введенням гемодез рекомендується ввести Вітамін-В1 щоб знизити ризик розвитку енцефалопатії Верніке. У той же час може бути виправдане введення і протиблювотних препаратів типу Metoclopramid.

Ентеральне і парентеральне харчування. Харчування через назогастральний зонд (швидкість введення 100 мл на годину) це крайній засіб для вагітних, у якихтриває нудота і блювота, незважаючи на всі заходи.
Парентеральне харчування здійснюється через катетер в одну з центральних вен. Вводять живильні речовини і електроліти. Метод пов'язаний з підвищеним ризиком розвитку сепсису.

Алгоритм ведення вагітних з нудотою і блювотою вагітних.

Прогноз

Дослідження показали знижений ризикневиношування вагітності у таких вагітних. Крім цього не виявлено жодного випадку перинатальної загибелі плоду.

Використані публікації:

1. "Nausea and Vomiting of Pregnancy", JEFFREY D. QUINLAN, LCDR, MC, USN, Naval Hospital, Jacksonville, Florida; D. ASHLEY HILL, MD, Florida Hospital, Orlando, Florida
2. "Human chorionic gonadotropin and hyperemesis gravidarum", T. Murphy Goodwin, MD
Co-Director of Maternal and Foetal Medicine, LAC-USC Women's and Children's Hospital, Director of Maternal Foetal Medicine at Good Samaritan Hospital, Medical Director, Pregnancy Help Center of San Gabriel Valley, Associate Professor, Division of Maternal Foetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Southern California, USA
3. "Human Teratogens: A critical evaluation", Orna Diav-Citrin, MD, Gideon Koren, MD, FACCT, FRCPC; The Motherisk Program, theHospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada
4. "Introduction of a protocol for the hospital management of hyperemesis gravidarum patients", L. Eberhardt, C. Stubsten, M. Sisson, Northside Hospital, Atlanta, Georgia, USA
5. "Home subcutaneous metoclopramide therapy for hyperemesis gravidarum", L. Buttino Jr., MD, C. Gambon, RN, BSN, S. Coleman, MS, RNC, Franciscan Medical Centre, Dayton, Ohio and Matria Healthcare Inc., Marietta, Georgia, USA
6."Nasogastric tube feeding in hyperemesis gravidarum - A case study", CHY Wong
Children's & Women's Health Center of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada
7. "Nausea of pregnancy, antinausea preparations and congenital heart defects: a population-based case-control study", Roumiana S. Boneva, MD, PhD, Cynthia A. Moore, MD, PhD, Lorenzo Botto, MD, Lee-Yang Wong, MD, J. David Erickson, DDS, PhD, MPH
Birth Defects and Genetic Research Branch,Centers for Disease Control and Prevention.
8. "Prevalence and severity of nausea and vomiting of pregnancy and effect of vitamin supplementation", Svetlana Emelianova, MD, Paolo Mazzotta, MSc, Adrienne Einarson, RN, Gideon Koren, MD, FACCT, FRCPC
The Motherisk Program, the Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada, Published in Clin Invest Med 1999; 22 (3) :106-10., Supported in part by a grant from Duchesnay Inc., Laval, Quebec
9. "Hyperemesis gravidarum during pregnancy and delivery outcome: a registry study", Bengt Klln, PhDEmbriol, MD, Head, Thornblad Institute, Head, National Registry of Congenital Malformations, Lund, Sweden.
10. "Summary of the Canadian consensus on management of nausea and vomiting of pregnancy", Aurel Schofield, BSc, MD, LMCC, CCFP, Executive, North American Primary Research Group, Active practice, Family Medicine Unit, Dieppe, Assistant Vice-Dean for New Brunswick /Clinical Professor, Family Medicine Program, University of Sherbrooke, Quebec, Coordinator of the Medical French Teaching Program for New Brunswick, Canada, Catherine MacKinnon, MD, FRCSC, General Obstetrician /Gynaecologist, St. Joseph's Health Centre, Assistant Professor, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.
11. "Nausea & Vomiting During Pregnancy", by D. Ashley Hill, MD, OBGYN.net Editorial Advisor, Associate Director - Department of Obstetrics and Gynecology,
Florida Hospital Family Practice Residency, Orlando, Florida.
12. "The Etiology of Nausea and Vomiting of Pregnancy", Peter von Dadelszen, BMedSC, MBChB, DipObst, Maternal-Foetal Medicine Fellow, University of Toronto, Toronto, Canada
13. "The psychological and social aspects of nausea and vomiting of pregnancy", Neil Deuchar, MB BS, MRCPsych, FPCert, DRCOG, MmedSci, Academic Consultant Psychiatrist, Primary Care Liaison, Ladywood Locality, Northern Birmingham Mental Health Trust and Honorary Clinical Lecturer, University of Birmingham, UK
14. "The safety and effectiveness of antiemetic therapy for NVP", Laura A. Magee, MD, FRCPC, MSClinEpidemiol /CommH, Teaching Attending Physician, Obstetric and General Internal Medicine, Mount Sinai Hospital, Staff, the Motherisk Program, the Hospital for Sick Children, Assistant Professor of Medicine, University of Toronto, Toronto, Canada.
15. "The safety of metoclopramide during pregnancy", Mati Berkovitch, MD, Senior Medical Officer, Pediatric Day Care Department, Assaf-Harofeh Medical Center, Lecturer, Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Israel.
16. "Treatment of nausea and vomiting in pregnancy: A comparative European study", A. Einarson, G. Koren, U. Bergman, The Motherisk Program, the Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada, Department of Clinical Pharmacology, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden.
17. "Variation in rates of hospitalization for excessive vomiting in pregnancy by Bendectin /Diclectin use in Canada", C. Ineke Neutel, BScBiol, MScBiol, PhDEpidemiol, FACE
Research Scientist in Pharmacoepidemiology, Therapeutic Products Directorate, Health Canada, Adjunct Professor, Department of Epidemiology and Community Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Canada.
18. "Drugs and other treatments to prevent and control nausea and vomiting in early pregnancy: trial reports published since 1950", Andrew Herxheimer, MD, UK Cochrane Centre, London, England, UK
19. "Effect of Chinese herbal medicine suppositories for hyperemesis gravidarum by using an index for nausea and vomiting of pregnancy", Sho-Ichi Kawakami, Yoshihiro Furuki, Takaaki Kubota, Yasuhto Souda, Tonoko Souda, Kazuo Kyono, Takashi Kouno
Department of Obstetrics and Gynaecology, Iizuka Hospital, Fukuoka, Japan
20. "Corticosteroid therapy in hyperemesis gravidarum", T. Murphy Goodwin, MD, Co-Director of Maternal and Fetal Medicine, LAC-USC Women's and Children's Hospital, Director of Maternal Fetal Medicine at Good Samaritan Hospital, Medical Director, Pregnancy Help Center of San Gabriel Valley, Associate Professor, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California, USA
21. "Droperidol-diphenhydramine for hyperemesis gravidarum", Gerald G. Briggs, BAChem, Bpharm, CareLine Pharmacist, Women's Hospital /Clinical Coordinator, Oncology Pain Control /Clinical Coordinator, Post-Operative Pain Control /Clinical Coordinator, Hyperemesis Gravidarum Therapy, Women's Hospital /Clinical Coordinator, Insulin Therapy, Women's Hospital, Long Beach Memorial Medical Center, California, USA