Баскаков П.М., Литвинов В.В., Хомуленко І.А., Лівшиць І.В.
Клінічне об'єднання "Центрохорони материнства і дитинства ", Сімферополь, Україна.

Згідно загальновизнаного визначення, ендометріоз - Патологічний процес, що формується на тлі порушених гормонального та імунного гомеостазу і характеризується ростом і розвитком тканини, ідентичною за структурою і функції з ендометрієм, за межами кордонів нормальної локалізації слизової оболонки тіла матки.

Перші наукові повідомлення,присвячені проблемі ендометріозу , Традиційно відносять до середини XIX століття (H.Muller, 1854; Van Rokitansky, 1860). У 1899 році W. Russell у жінки в пременопаузі провів операцію з приводу аденокарциноми лівого яєчника, а праворуч (як описував хірург) "я побачив яєчник, щільно спаяний із заднім листком широкої зв'язки". При мікроскопічному дослідженні він був "здивований, виявивши ділянки, абсолютно схожі на маткові залози і межжелезістую сполучну тканину". У 1921 роціNorreis повідомив про жінку 48 років, оперованої з приводу виражених тазових болів, в яєчнику якої він виявив ділянки ендометрію діаметром 6-7 мм, що відповідали ендометрію, віддаленою з порожнини матки під час вискоблювання, і що знаходяться в тій же фазі менструального циклу.

Приблизно в цей же час з'являються перші гіпотези про походження і розвиток ендометріоїдних гетеротопій. Згідно з відомостями літератури, в даний момент існує не менше 11 різнихконцепцій. Однак, за образним висловом J.Donnez et al., Ендометріоз, як і раніше залишається загадкою для дослідників, так як його етіологія і патогенез остаточно не встановлені.

У сучасному представленні теорії патогенезу ендометріозу можуть бути поділені на п'ять основних груп:

1. транспортну (імплантаційна, трансплантаційна, імміграційна; лімфогенної, гематогенної,ятрогенної дисемінації);
2. целомической метаплазії;
3. ембріологічних клітинних елементів;
4. гормональну;
5. ряд імунологічних концепцій.

Плівка № 1.

Найбільшого поширення набула імплантаційна теорія (або теорія ретроградної менструації), вперше запропонована JASampson в 1921 році. Однак ретроградний закид крові вчеревну порожнину під час менструації є майже загальним явищем і виявляється в перитонеальній рідині у понад 70% жінок. Виникає питання - "чому ці клітини не імплантуються у всіх жінок, тобто чому у всіх жінок не виникає ендометріоз? ".

Дуже наочно про суперечливість даної нозології свідчить тезу, сформульовану під час секційного засідання по ендометріозу на VII щорічному з'їзді Європейського товариства з репродуктології таендокринології людини (ESHRE) в 1991 році: "ендометріозу немає, - у всіх жінок є ендометріоз".

У сучасній діагностиці ендометріозу домінують високоінформативні інструментальні методи дослідження. У клінічній практиці використовуються: гістеросальпінгографія, трансвагінальне ультразвукове сканування, гістероскопія, ЯМР-спектроскопія, лапароскопія, з'явилися повідомлення про застосування голкової біопсії міометрія при підозрі на аденоміоз.

Професор Брозенс з Бельгії в 1996 році висловив думку, що саме "лапароскопія залишається золотим еталоном діагностики ендометріозу".

Плівка № 2.

Частота захворюваності за даними різних авторів наступна:

Жінки клімактеричного періоду - 175% (С.А.Гаспарян, 1996 р.).
Серед жінок з гінекологічними захворюваннями - 20-30% (Конгрес зендометріозу, 1996 р.).

Пацієнтки репродуктивного віку - 12-50% (Л.В.Адамян, 1996 р.).

За останні 25 років - зростання від 2% до 25% (Е.А.Віхляева, 1993 р.).

Середній вік - 423 (І.В.Дудко, 1996 р.).

Під нашим спостереженням з 1995 по 1997 рік знаходилося 347 пацієнток у віці від 23 до 50 років. Крім загального клінічного обстеження всім пацієнткам проводили ультразвукове сканування органів малоготаза апаратом "Siemens" (Німеччина) трансвагінальним датчиком 5 МГц.

Для проведення лапароскопії використовувалося ендоскопічне обладнання і інструментарій фірми "Karl Storz" (Німеччина). Візуальний контроль і відеозапис проводили ендоскопічної відеосистемою фірми "Електрон" (Росія). Операції здійснювалися за загальноприйнятою методикою під ендотрахеальним наркозом. Оцінка стадії ендометріозу, його ступеня тяжкості і, відповідно, вибір методу лікування проводився напідставі "Класифікації зовнішнього генітального ендометріозу" Американського товариства фертильності (1985 р.).

Плівка № 3.

Діагноз "зовнішній ендометріоз" підтверджено у 81 пацієнтки, що склало 23.3%. При ретроспективному аналізі основних клінічних проявів у даної групи хворих були виявлені:

Плівка № 4.

• альгодисменорея - 927%,
• хронічні тазові болі - 854%,
• діаспорян - 768%,
• безплідність - 535%,
• порушення менструального циклу - 317%.

Плівка № 5.

Ендохірургічне втручання полягало в розсіченні спайок, коагуляції поверхневих вогнищ ендометріозу, а також аспірації і енуклеаціїендометріоїдних кіст.

Плівка № 6.
Загальна кількість пацієнток з ендометріоми склало 28 чоловік. Розміри кіст варіювалися від 1 до 10 см в діаметрі. Нерідко капсула пухлини була інтимно спаяна з нижнім краєм сальника, задньою поверхнею матки, очеревиною матково-ректального поглиблення, прямою кишкою, матковими трубами.

Ендометріоми виділяли з навколишніх тканин гострим шляхом і електрорассеченіемспайок. Капсулу кісти вилущують або висікаються ножицями. При цьому аспіратором видаляли вміст пухлини, по можливості не допускаючи излития останнього в черевну порожнину.

Гемостаз проводили за допомогою ендокоагуляціі ложа пухлини. Ендошви на яєчник не накладали, враховуючи його хороші регенеративні властивості.

Дистанційні при операції тканини витягувалися з черевної порожнини через троакарние отвори після деякого їх розширення в ендопакетах зполімерного матеріалу. Після закінчення основних етапів операції здійснювалася хромосальпінгографія. У всіх пацієнток маткові труби були прохідні.

Плівка № 7.

Операції закінчувалися ретельної санацією черевної порожнини і супроводжувалися мінімальною крововтратою.

В одному випадку у зв'язку з великими розмірами ендометріоми і супутнім спайковимпроцесом малого таза потрібен перехід на лапаротомію.

В післяопераційному періоді призначалися курси гормональної терапії протягом 6-9 місяців.

Плівка № 8.

У першій групі (25 осіб) лікування проводилося з застосуванням прогестино - "Оргаметрил ®" ("Organon" Голландія), в циклічному або безперервному режимах - 6-9 місяців. Клінічний ефект спостерігався у 309% жінок.

У другій групі (33 особи) призначалися антігонадотропіни -"Данол" ("Sanofi", Франція) протягом 6 місяців. Клінічне поліпшення відзначали 458% пацієнток.

У третій групі (23 особи) призначали агоністи гонадотропного рилізинг гормону - "Золадекс" ("Zeneca" Англія) - 6 місяців. Клінічний ефект відзначений у 786%.

Безумовно, корективи вносилися і соціальними факторами, а саме рівнем платоспроможності пацієнтки.

Більшість жінок у третій групі, тобто використовують"Золадекс", - пацієнтки з середньою і важкою стадіями захворювання (3 і 4), в основному - з ендометріоїдних кіст яєчників.

Протягом півтора років подальшого спостереження рецидивів у пролікованих групи пацієнток з 3 і 4 стадіями ендометріозу на тлі терапії агоністами гонадотропного рилізинг-гормону ("Золадекс") не спостерігалося.

У восьми жінок після закінчення лікування мимовільно настала вагітність. В інших випадках потрібнозастосування індукції овуляції в циклах допоміжної репродукції.

У нашій клініці дослідження проводилися і у пацієнток з підозрою на внутрішній ендометріоз.

Плівка № 9.

Обстежено за допомогою гістероскопії 153 пацієнтки дітородного віку. Післяопераційна терапія також проводилася трьома групами препаратів: прогестини, антігонадотропіни, агоністи гонадотропного рилізинг-гормону.Статистичні дані терапії корелюють з результатами, отриманими у пацієнток, які перенесли лапароскопію.

Таким чином, дані літератури та наш досвід свідчать про те, що використання гормональних препаратів різного рівня дії, а особливо агоністів гонадотропін рилізинг-гормону ("Золадекс"), є необхідним компонентом в комплексній терапії у пацієнток репродуктивного віку страждають ендометріозом. Застосування цього препарату в поєднанні змінімально інвазивним ендохірургіческім лікуванням дозволяє ефективно досягати відновлення репродуктивної функції у жінок з ендометріозом.

Пацієнтка Клімактеричний період	175%	С.Г.ГАСПАРЯН (1996 р.).
ЖІНКИ ЗГІНЕКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯМИ	20 - 30%	КОНГРЕС ПО ЕНДОМЕТРІОЗ (1996 р.).
Пацієнтка РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ	12 - 50%	Л.В.АДАМЯН (1996 р.).
Середній вік пацієнток	423	І.В.ДУДКО (1996 р.).

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

ЕНДОМЕТРІОЗ - системне захворювання ВСЬОГО ОРГАНІЗМУ
Під наглядом з 1995 по 1997 рік. ПЕРЕБУВАЛИ 347 ПАЦІЄНТОК ВІКОМ ВІД 23 ДО 50 РОКІВ З ПРИВОДУ ЕНДОМЕТРІОЗ

АЛЬГОДІСМЕНОРРЕЯ	927%
ХРОНІЧНІ Тазові болю	854%
Диспареуния	768%
БЕЗПЛІДДЯ	535%
ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ	317%

Лапароскопічна КРИТЕРІЇ Зовнішнього генітального ендометріозу

Терапії в післяопераційному періоді

ГРУПА	КІЛЬКІСТЬ	ПРЕПАРАТ	КЛІНІЧНИЙ ЕФЕКТ
I	25.	Оргаметріл	309%
II	33.	Данол	458%
III	23.	Золадекс	786%

СПІВВІДНОШЕННЯ ОПЕРАЦІЙ З ПРИВОДУ Ендометріоз, ВИКОНАНИХ
У ВІДДІЛЕННІ ОПЕРАТИВНОЇ ЕНДОСКОПІЇ КЛІНІЧНОГО ОБ'ЄДНАННЯ "ЦЕНТР ОХОРОНИ МАТЕРИНСТВА ТА ДИТИНСТВА" СІМФЕРОПОЛЬ

	1995.	1996.	1997.	Всього.
Загальне кількість	126.	112.	109.	347.
Ендометріоз	19.	29.	33.	81.
Відсоток	15%	238%	30.3%	233%

Прогностична цінність Гістероскопічна ОЗНАК ВНУТРІШНЬОГО ендометріоз тіла матки

Ендоскопічні ознаки	Прогностична цінність
ДЕФОРМАЦІЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ	6448%
ФЕНОМЕН "Волна- ОСВІТИ "	4428%
РОЗШИРЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ	4412%
СИМПТОМ "Бджолиних сот"	619%
Поодинокі Ендометріоїдниє НОРИЦІ	1.32%.

Стаття опублікована на сайті http://www.medafarm.ru