Тетяна Альбертівна Айвазян
РНЦ відновної медицини і курортології МОЗ РФ
Відомо, що психологічний стрес, поряд з іншими факторами ризику (спадкова схильність, надлишкова маса тіла, куріння тощо), є однією з причин розвитку гіпертонічної хвороби (ГБ). Психологічні особливості хворих ГБ впливають не тільки на вираженість психофізіологічної реакції в стресовій ситуації, а й на перебіг захворювання, частоту загострень, регулярність виконання лікарських рекомендацій, ефективність лікування. Слід підкреслити, щопсихопатологічні розлади невротичного рівня виявляються у 45-80% хворих ГБ, а при кризову перебігу захворювання - у всіх пацієнтів[2, 3, 7]. При цьому найчастіше до лікаря звертаються ті хворі ГБ, у яких виявляються психопатологічні розлади, оскільки саме у них захворювання протікає з великою кількістю симптоматики, найбільш характерною для невротичних розладів. Своєчасне виявлення і корекція цих розладів дозволяє швидше досягти терапевтичного ефекту привикористанні менших доз гіпотензивних препаратів, а також сприяє зменшенню фіксації хворих на своїх відчуттях і поліпшення їх якості життя. Згідно з даними численних досліджень, нормалізація психологічного статусу хворих ГБ на тлі психотерапії супроводжується підвищенням толерантності до стресових впливів, зменшенням вираженості реакції сердечно_сосудістой системи в умовах емоційного навантаження, а також зниженням підвищеної секреції катехоламінів і зменшеннямчутливості периферичних судин до їх вазопресорнаактивність дії.
Психопатологічні розлади при ГБ
Особливості психокорекції у хворих ГБ залежать від характеру і ступеня вираженості виявлених психопатологічних розладів. До найбільш часто зустрічається при ГБ психопатологічним синдромам слід віднести тривожний, обсессівнофобіческій, іпохондричний, неврастенічний, депресивний,істеричний і психоорганічний. За допомогою спеціально розробленої клінічної шкали (КШ) для оцінки психічного статусу хворих ГБ [6]врачтерапевт може на основі бесіди з пацієнтом давати стандартизовану кількісну оцінку цим психопатологічним синдромам. Клінічними критеріями синдрому тривоги є внутрішня напруженість, відчуття невизначеної загрози, передчуття насування біди, дратівливість, неспокій.Характерні заклопотане, тривожний вираз обличчя, напруженість скелетної мускулатури (особливо обличчя, шиї, верхньої частини
Спини), рухове занепокоєння, прискорене серцебиття, підвищена пітливість. Хворі можуть повторно ставити лікаря питання про стан свого здоров'я, про прогноз життя та працездатності явно з метою отримати заспокійливий відповідь. Сон стає поверхневим, неспокійним, супроводжується кошмарними сновидіннями, засипанняутруднено.
Обсессівно_фобіческій синдром діагностується при наявності у хворого нав'язливих думок, уявлень, спогадів, страхів, прагнення до нав'язливим дій. Нав'язливості виникають мимо волі хворого, від них важко звільнитися, але при цьому зберігається критичне ставлення до цих дій, хворі уникають транспорту, де у них виникає відчуття браку повітря, прискорене серцебиття, страх непритомного стану або розвиткуінсульту.
При ипохондрическом синдромі переважає невиправдане занепокоєння за своє здоров'я. Хворі пред'являють масу скарг на різноманітні неприємні відчуття в тілі, постійно переоцінюють тяжкість свого стану в цілому або значення окремих порушень, часто вживають медичні терміни, не довіряють лікарським висновків.
Відзначається явна невідповідність між числом і виразністю скарг та незначністюоб'єктивних змін, а також надмірна фіксація хворого на стан свого здоров'я. Хворий невпинно контролює функції свого організму (прагне без необхідності і вказівок лікаря повторно вимірювати артеріальний тиск, дослідити cостояние судин головного мозку), часто звертається до інших фахівців. Неврастенічний синдром клінічно проявляється підвищеною стомлюваністю при незначному розумовому або фізичному напруженні, зниженнямпрацездатності. У хворих виявляється постійне відчуття своєрідної хворобливою втоми і м'язової слабкості, що викликає непереборне бажання відпочити, підвищена дратівливість, спалахи якої змінюються каяттям, жалем, сльозами, непереносимість яскравого світла, різких звуків. Відзначаються пітливість або похолодання кінцівок, мерзлякуватість, різноманітні головні болі, вегетативно-судинна нестійкість.
Засипання утруднене, заважає потік думок неспокійногозмісту. Для хворих з переважанням депресивного синдрому характерні пригнічений, пригнічений настрій, апатія, відчуття безнадійності, песимізм, невіра в можливість сприятливого перебігу захворювання, тенденція все бачити в похмурому світлі. У ряді випадків переважає відчуття млявості, байдужості, безсилля. Міміка хворого висловлює печаль. На запитання лікаря хворий відповідає односкладово, голос тихий, мову і рухи уповільнені. Часто хворий не може утримати сліз прирозмові на хвилюючі його теми. При істеричному синдромі відзначається прагнення хворого привернути увагу до свого стану, викликати співчуття з боку оточуючих. Характерна емоційна нестійкість, підвищена сугестивність, більша виразність переживань, прагнення підкреслити незвичайність, унікальність свого захворювання, родемонстріровать героїчні зусилля з подолання страждання. Часто відзначаються вегетативні прояви (наприклад, відчуття "клубка вгорлі "), кризове стану проявляються великою кількістю симптоматики з вираженою емоційним забарвленням, хворі cтараются привернути до себе увагу, багаторазово викликають медичний персонал. Клінічними ознаками психоорганічного синдрому є емоційна нестійкість, підвищена чутливість до різних подразників, безглуздого і злостивість. Хворі запальні, але відхідливі, добросерді. Відзначається поверховість суджень, інтелектуальні порушення у виглядідокладності, ригідності, ослаблення пам'яті.
Виразність синдромів
Виразність кожного синдрому в КШ оцінюється за системою балів: 0 балів - відсутність психічних змін; 1 бал - легкий ступінь (симптоми непостійні, носять слабо виражений характер; проявляються у відповідних скаргах хворого, які виявляються лише при ретельному розпиті; поведінка хворого істотно не змінюється) ; 2бали - помірна ступінь (психопатологічна симптоматика gостоянна; наявність у хворого психічних змін, які потребують корекції, не викликає сумніву; відповідно до особливостей провідного синдрому змінюється поведінка хворого); 3 бали - виражений ступінь (психічні порушення стають провідними в статусі хворого і супроводжуються зниженням працездатності ). Залежно від ступеня вираженості кожного з синдромів призначається психокорекція. Для об'єктивної оцінки характеру іступеня вираженості психопатологічних розладів у хворих ГБ застосовуються психодіагностичні тестові методики. Однією з найбільш економічних (тестування займає близько 10 хв) і інформативних методик є тест СМОЛ (Скорочений багатофакторний опитувальник для дослідження особистості)[5], Що забезпечує багатофакторну оцінку психологічного стану, особливостей особистості, соціально_псіхологіческіх та інших характеристик обстежуваного. Оцінка проводиться по11 шкалами (по Т_баллам), що дозволяє визначати відношення обстежуваного до процедури тестування й оцінювати психологічні особливості, а також рівень психосоціальної адаптації. Графічне вираження сукупності цих оцінок складає так званий профіль особистості. Використання Т-норм дозволяє отримати зіставні оцінки кожної з досліджуваних тенденцій. При цьому середнє значення для популяції становить 50 Т_баллов; підвищення показників за шкалами в діапазоні 56-65 Т_балловрозглядається як помірне, в діапазоні 66-75 Т_баллов - як виражене, а вище 75 Т_баллов - як різко виражене порушення психологічної адаптації. При проведенні психокорекційних заходів СМОЛ дозволяє стежити за динамікою психологічного статусу пацієнта і при необхідності своєчасно вносити відповідні зміни до програми корекції.
Основні принципи психокорекції
При виявленні ухворих ГБ психопатологічних розладів легкого або помірного ступеня (1-2 бали за КШ і /або 56-65 Т_баллов за шкалами СМОЛ) доцільно включення в комплекс лікувальних заходів немедикаментозної психокорекції, а при більш виражених змінах - психофармакотерапії в залежності від провідного синдрому.
Немедикаментозні методи
До найбільш широко поширеним при лікуванні хворих ГБ немедикаментознихметодам психокорекції слід віднести псіхорелаксаціонную терапію, в основі якої лежить використання різних психологічних прийомів для досягнення стану нервово-м'язового розслаблення (релаксації). Серед методів псіхорелаксаціонной терапії найбільш відомими є: прогресивна м'язова релаксація, аутогенне тренування, дихально-релаксаційний тренінг, методика біологічного зворотного зв'язку.
В основі методу прогресивної м'язової релаксації лежить використання системи вправ, що складаються з чергування напруження і розслаблення різних м'язів і м'язових груп: а) особи; б) шиї та рук; в) спини і живота; г) ніг (стегна, гомілки, стопи). Обов'язковою умовою освоєння методики є концентрація уваги на процесі напруги, розслаблення і особливо на відчуттях, що виникають при переході м'язи від напруженого стану до розслабленого. Методика заснована на тому, що поперемінне напруження і розслаблення м'язів дозволяєпорівнювати ці два стани і полегшує навчання релаксації. Крім того, вважається, що напруга м'язів перед спробою їх розслаблення може давати додатковий імпульс, що дозволяє домогтися більш глибокого розслаблення. При проведенні занять пацієнтів навчають вловлювати мінімальне підвищення м'язового тонусу і досягати вираженою релаксації.
Аутогенне тренування (Аутотренінг) заснована на використанні вербальних формул самонавіювання длядосягнення стану релаксації. Класична методика аутотренінгу складається з двох ступенів: 1) навчання релаксації за допомогою виконання 6 стандартних вправ з використанням вербальних формул, що сприяють появі і посиленню відчуття тепла і тяжкості в кінцівках, тепла в області сонячного сплетення, прохолоди в області чола, а також формул, що стосуються серцевої діяльності та дихання, 2) найвищий ступінь - аутогенне медитація. У терапевтичній практиці звичайно використовується освоєнняпершого ступеня аутотренінгу. Для хворих серцево-судинними захворюваннями розроблена модифікація методики аутогенного тренування[1], Що відрізняється від стандартної методики використанням не тільки вербальних формул, спрямованих на досягнення і посилення відчуттів тепла, розслаблення обличчя, шиї, рук, спини, ніг, усього тіла, а також відчуття спокою, а й формули легкості. Враховуючи фіксацію пацієнтів на своїх відчуттях, були виключені формули, що стосуються роботи серця. При інструктуванні хворих підкреслювалося, що під час занять треба сприймати лише приємні відчуття, що виникають під час заняття. При самостійних тренуваннях рекомендувалося відтворювати стан релаксації, що виникає під час групових занять, вимовляючи про себе ті вербальні формули, які в цей час спливають у пам'яті.
Дихательно_релаксаціонний тренінг включає елементи медитативної техніки, коли стан релаксації досягається шляхом пасивної концентрації уваги на якомунебудь об'єкті, яким може бути образ, предмет, слово або звук, що повторюється фізична дія і т.п. При дихательно_релаксаціонном тренінгу використовується зосередження уваги на вербальному символі - слові, вимовному про себе. При використанні методики хворим пропонується прийняти зручну, розслаблену позу і всю свою увагу сконцентрувати на диханні, намагаючись відчути, як прохолодне повітря входить через ніздрі на вдиху і трохи тепле повітря виходить на видиху, несучи геть всі турботи, хвилювання і тривоги. Дихати потрібно як звичайно (не міняючи ритму і глибини дихання), і при вдиху про себе говорити слово "вдих", а при видиху - "видих".
Методика біологічного зворотного зв'язку. Особливістю цього методу є застосування апаратури, що дозволяє пацієнтові постійно отримувати інформацію про зміну тієї чи іншої фізіологічної функції (зазвичай у вигляді звукового сигналу різної частоти або у візуальній формі). При цьому пацієнту дається інструкція змінювати відповідний фізіологічний показник у потрібному напрямку. Це дозволяє кожному пацієнтові знайти свій власний шлях досягнення стану нервово-м'язової релаксації, підвищує ефективність застосування методики і сприяє формуванню позитивного ставлення до лікування. Таким чином, в основі методу лежить навчання пацієнта психофізіологічної саморегуляції. Заняття з релаксації можуть проводитися в положенні хворого сидячи або лежачи. Пацієнту пропонується прийняти зручну, розслаблену позу в кріслі: ступні на підлозі, ноги не перехрещені, руки на підлокітниках або на стегнах, пальці рук не зчеплені, повіки розслаблені, очі прикриті. Тривалість тренінгу складає 15-20 хв. Крім щоденних релаксаційних тренувань, рекомендується проводити релаксацію ("знімати м'язову напругу") кілька разів на день короткочасно в різних умовах, у тому числі при стресових впливах. Особливо підкреслюється важливість регулярного виконання самостійних тренувань для освоєння методики та забезпечення ефективності лікування.
Психофармакотерапия
При використанні психофармакотерапії необхідно враховувати наступні основні принципи: а) лікування починається з мінімальних доз препаратів з подальшим їх збільшенням до досягнення терапевтичного ефекту; б) лікування здійснюється не менше 4-10 тижнів (навіть якщо психічний статус нормалізується на першому тижні лікування) з подальшим поступовим зниженням доз препаратів аж до повної їх відміни; в) транквілізатори, антидепресанти і нейролептики можуть використовуватися як у вигляді монотерапії, так і в комбінації один з одним в залежності від провідного синдрому. При виявленні синдрому тривоги показано призначення транквілізаторів (наприклад, діазепаму 5-10 мг /добу або феназепаму 05-2 мг /добу); превалювання обсесивно-фобічні симптомів вимагає поєднання транквілізаторів з невеликими дозами нейролептиків (наприклад, трифлуоперазину 25-5 мг /добу) або призначення антидепресантів з анксіолітичною активністю; при провідному депресивному синдромі може бути призначений один з антидепресантів (наприклад, амітриптилін 25-50 мг /сут, лудіаміл 20-30 мг /добу або коаксил 25-375 мг /добу). У випадках виражених іпохондричних порушень і розладів додатково призначаються нейролептики (трифлуоперазин до 5 мг /добу), а при істеричної симптоматиці - сонапакс до 30-40 мг /сут. При призначенні психотропних препаратів слід звертати увагу на особливості їх взаємодії з гіпотензивними препаратами, призначеними пацієнтові[4]. При помірно виражених психопатологічних розладах, які виявляються у більшості хворих ГБ, задовільного терапевтичного ефекту можна добитися за допомогою поєднаного застосування псіхорелаксаціонной терапії і фітопрепаратів антидепресивної, антітревожнимі і седативного дії.