Чл-кор. РАМН, професор В.І. Маколкін
ММА імені І.М. Сеченова
У Рекомендаціях ВООЗ /МОГ (1999 р.) і в "Рекомендаціях з профілактики, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії», прийнятих на II Національному конгресі кардіологів Росії (2001 р.), чітко визначені послідовність діагностичних заходів, критерії діагнозу хвороби, стратифікація ризику та принципи лікування артеріальної гіпертензії (АГ). Крім того, звернуто увагу наособливості терапії деяких категорій хворих, що відрізняється від лікування хворих з неускладненою артеріальною гіпертензією. До цієї групи віднесені особи похилого віку, а також особи, які мають супутню патологію - цукровий діабет 2 типу (ЦД 2), обструктивні захворювання легень, виражені метаболічні порушення (так званий метаболічний синдром), ішемічну хворобу серця (ІХС) та ін Практичні лікарі добре знають, що основну масу хворих становлять саме особи з поєднаноюпатологією (причому, як правило, це особи похилого та старечого віку). Саме поліпатія в осіб похилого та старечого віку, що страждають АГ, представляє найбільші труднощі в лікуванні. У даній публікації робиться спроба підсумувати дані літератури та власний досвід щодо лікування цієї категорії хворих АГ.

Особливості лікування АГ при цукровому діабеті

Основна мета лікуванняАГ досягнення повноцінного метаболічного контролю та попередження розвитку ускладнень. Це можливо при наявності декількох умов: досягнення цільових значень АТ, метаболічної нейтральності застосовуваного антигіпертензивного препарату, підтримки нормального рівня глюкози. За даними дослідження UKPDS, Інтенсивна терапія цукрознижувальними препаратами призводить до достовірного зниження ризику мікросудинних ускладнень. У відомому дослідженніНОТ показано, що лікування АГ у хворих на ЦД має бути більш агресивним, ніж в осіб без ЦД, а цільовим значенням АТ у осіб, які страждають СД (за рекомендаціями ВООЗ /МІГ) є АТ < 130/85 мм рт.ст. В исследовании UKPDS было показано, что через 8,4 года в группе больных с тщательным контролем АД достоверно ниже была частота смертей, связанных с СД (на 32%), и мозговых инсультов (на 44%). В исследованиях SHEP і. SystEur також доведена ефективність активної антигіпертензивної терапії щодо зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих з АГ і СД.

Проблемою залишається вибір антигіпертензивного препарату. Саме метаболічна нейтральність (поряд, природно, з ефективністю і хорошою переносимістю) повинна, мабуть, ставитися на одне з перших місць. У дослідженні UKPDS застосовувався перший з інгібіторів АПФ (іАПФ) каптоприл. Наступні генерації іАПФ чітко показали при СД 2 не тільки високу антигіпертензивну активність, але й володіли вираженим нефропротективное дією. При збереженні швидкості клубочкової фільтрації(Незалежно від рівня АТ) іАПФ зменшували протеинурию, а також знижували внутриклубочковое тиск більшою мірою в порівнянні з іншими препаратами. Сприятливий же вплив іАПФ на метаболізм глюкози пов'язано зі зменшенням продукції печінкою глюкози і збільшенням утилізації інсулінопосредованной глюкози. У дослідженні EUCLID переконливо показано: призначення іАПФ (лізиноприлу) протягом 24 місяцівхворим СД 1 типу значно зменшувало мікроальбумінурію і знижувало вираженість ретинопатії.

Кількість респондеров при АГ (з урахуванням класу застосовуваного антигіпертензивного препарату) коливається в межах 6075%. В цьому випадку, а також при появі побічних ефектів (в першу чергу сухого кашлю і першіння в горлі) при призначенні ІАПФ більш виправдана комбінована терапія. Найбільш краща комбінація з недігідропірідіновие антагоністами кальцію (Верапаміл) пролонгованої дії, які, поряд з додатковим антигіпертензивну дію, сприяють розширенню еферентної артеріоли, в той час як антагоністи кальцію ніфедіпінового ряду (при такому ж рівні зниження артеріального тиску, як це відбувається і при недігідропірідінових препаратах) збільшують протеїнурію і зменшують швидкість клубочкової фільтрації при діабетичної. нефропатії.

Дискусійним залишаєтьсяпитання про застосування b адреноблокаторів . Неселективні b адреноблокатори першого покоління (пропранолол) можуть призводити до розвитку дисліпідемії і збільшенню інсулінорезистентності, крім того, вони можуть маскувати симптоми гіпоглікемії. В основному метаболічні ефекти b адреноблокаторів пов'язують з блокадою b

адренорецепторів. У той же час препарати з внутрішньої симпатоміметичної активністю надають незначний вплив на вуглеводний обмін. Однак відсутність пульсурежающего ефекту цієї групи препаратів не дозволяє рекомендувати їх хворим СД, часто мають тахікардію. Селективні b 1 адреноблокатори позбавлені небажаних метаболічних ефектів, однак треба пам'ятати, що в міру збільшення дози ефект кардиоселективностизнижується. Так, метопролол і атенолол знижують чутливість до інсуліну в середньому на 2025% (в залежності від застосовуваної дози), пропранолол на 30%. Створення небівололу суперселективного препарату з вазодилатуючими властивостями (за рахунок стимуляції вироблення оксиду азоту) дозволило поїному поглянути на проблему застосування b адреноблокаторів при цукровому діабеті. Метаболічна нейтральність препарату і одночасно виразний антигіпертензивний і антиішемічний ефектидозволяють застосовувати небіволол у хворих АГ і ЦД 2.

Як відомо, сечогінні препарати є препаратами першого ряду при лікуванні хворих АГ, однак при призначенні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, а також петльових діуретиків відзначається дозозалежний ефект у відношенні розвитку гіпокаліємії, гіперурикемії, порушення толерантності до глюкози, порушень ліпідного обміну. Цими негативними властивостями не володієпредставник третього покоління тіазидних діуретиків індапамід у звичайній і ретардной формах. Індапамід із мінімальним дію на вміст калію і сечової кислоти, практично не змінюється плазмова концентрація глюкози, не порушується чутливість периферичних тканин до інсуліну. На відміну від інших тіазидних та тіазидоподібних діуретиків індапамід трохи збільшує вміст у плазмі холестерину ліпопротеїдів високої щільності. В експерименті індапамід гальмує розвитокатеросклерозу. що пов'язують з його антиоксидантними властивостями і здатністю стимулювати синтез простацикліну (гальмування агрегації тромбоцитів, вазодилатирующий ефект). Все це дозволяє використовувати індапамід при лікуванні хворих АГ в поєднанні з ЦД 2 типу.

При вираженій непереносимості ІАПФ можливо наступне:

1) призначення верапамілу (кращі препарати пролонгованої дії) або небівололу. Ефект збільшується при додаваннііндапаміду (12525 мг) або індапамідаретард (15 мг);

2) призначення блокаторів (антагоністів ARAII) рецепторів до ангіотензину II (лозартан, валсартан, ірбесартан, кандесартан), які також поєднані з індапамідом або верапамілом.

Щодо агоністів імідазолінових рецепторів (які можна поєднувати з блокаторами кальцієвих каналів): є дані про здатність препаратів цієї групи зменшувати мікроальбумінурію і знижуватиінсулінорезистентність у хворих АГ, СД і ожирінням. Однак сьогодні дати безапеляційні рекомендації щодо цієї групи препаратів (як, втім, і щодо АRАII) було б передчасно.

Примірний алгоритм антигіпертензивної терапії у хворих на ЦД представлений на схемі 1.

Особливості лікування осіб похилого та старечого віку

У осіб похилого та старечого віку АГ має ряд особливостей,і це перш за все висока частота ізольованої систолічної АГ (ІСАГ), коли САД> 140 мм рт.ст., а ДАТ <90 мм рт.ст. Кроме того, нередки постпрандиальная и ортостатическая гипотония, а также повышенная вариабельность АД.

В даний час не виникає сумнівів у необхідності лікування АГ в осіб похилого та старечого віку. Пішли в минуле уявлення про фізіологічному підвищення артеріального тиску і необов'язковість лікування АГ у літніх осіб. За даними Фремінгемского дослідження, з віком підвищується ризик виникнення самих різних серцево-судинних подій (гострий інфаркт міокарда (ГІМ),хронічна серцева недостатність (ХСН)). Багатоцентрові дослідження (SystEur, SystChina, SHEP, STOPHypertension, STONE і більш ранні MRC, EWPH, C & W, Австралійське) переконливо показали необхідність лікування АГ в осіб похилого та старечого віку. Узагальнення отриманих результатів дозволяє вважати: АГ у літніх необхідно лікувати; ефективне лікування АГ дозволяє попередити ГІМ, ХСН; цільовий рівень АТ у літніх пацієнтів 140/90 мм рт.ст. (У випадках тривало нелікованої АГ достатньозниження до 160/90 мм рт.ст.).

Схема 1. Примірний алгоритм антигіпертензивної терапії у хворих на ЦД

Особливості медикаментозної терапії АГ у літніх:

1) початкові дози повинні бути вдвічі менше, ніж у пацієнтів молодого та середнього віку;

2) необхідний повільний підбір дози зобов'язковим контролем артеріального тиску в положенні стоячи;

3) використовувати простий режим лікування (одна таблетка один раз на день);

4) контролювати функцію нирок і електролітний склад крові при лікуванні діуретиками і /або іАПФ.

Рекомендується починати лікування з діуретиків, Так як доведено їх здатність знижувати частоту ускладнень в літньому віці. Зазвичай це гідрохлортіазид в невеликійдозі 125 (рідше 25) мг /сут. Поява індапаміду в ще більшій мірі зміцнило це положення.

Дослідження SystEur продемонструвало здатність дигідропіридинових антагоністів тривалої дії попереджати розвиток інсульту в групі літніх хворих з ІСАГ. Амлодипін, фелодипін, лацидипін, ніфедіпінGITS можуть широко застосовуватися в літньому віці. Так як ці препарати не сприяють урежению пульсу, рекомендуєтьсязастосовувати їх у хворих з тенденцією до брадикардії (що нерідко в літньому віці). Однак у частини хворих може бути тенденція до тахікардії, У зв'язку з чим слід застосовувати пульсурежающіе антагоністи кальцію (ретардной форми верапамілу). Разом з тим слід пам'ятати, що атріоветрікулярная блокада 2 або 3 ступеня є протипоказанням до призначення верапамілу.

Щодо призначення b адреноблокаторів в осіб похилоговіку думки неоднозначні. Ще в перших дослідження, які стосуються початку 90х років (MRC, SHEP, STOPHypertension, C & W), було показано, що використання пропранололу, атенололу, метопрололу (неретардная форма) в осіб старше 60 років (аж до 84 років у дослідженні STOPHypertension) знижує частоту ГІМ, ХСН. Тим не менш пішов в середині 90х бум антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду (а також поява великої кількості нових іАПФ) відсунув b адреноблокатори за лаштунки в лікуванні АГ у літніх осіб. b адреноблокатори рекомендувалися, як засіб вторинної профілактики ІХС лише особам, що страждають АГ і перенесли ГІМ. Про b адреноблокатора, як антигіпертензивний засіб у осіб похилого віку, взагалі не згадувалося.

Схема 2. Примірний алгоритм лікування хворих АГ літнього й старечоговіку

Поява b-адреноблокаторів нового покоління, таких як бісопролол, бетаксолол, метопролол-ЗОК, небіволол, кілька змінило становище. Ці препарати можуть призначатися хворим АГ літнього віку в якості препаратів першого ряду (також в поєднанні з сечогінними препаратами), природно, при відсутності синдрому слабкості синусового вузла.

Інгібітори АПФ у хворих АГ літнього віку слід призначати з самого початку при наступних ситуаціях:

• вираженої гіпертрофії лівого шлуночка
• наявності хронічної серцевої недостатності
• перенесеному інфаркті міокарда
• цукровому діабеті
• метаболічних порушеннях.

• Нарешті, іАПФпризначають при відсутності ефекту (або недостатньої ефективності) діуретиків, b адреноблокаторів, антагоністів кальцію.

  Препаратом резерву слід розглядати блокатори (антагоністи) рецепторів ангіотензину II.

  Як відомо, монотерапія зазвичай дієва протягом декількох місяців, потім ефективність поступово знижується (за рахунок так званого ефекту вислизання), що добре відомо клініцистам. У зв'язку з цимдоцільно відразу приступати до комбінованої терапії, особливо, якщо є можливість використовувати фіксовані комбінації, такі як НОЛІПРЕЛ (поєднання периндоприлу та індапаміду), Логімакс (поєднання фелодипіну і метопрололу).

  Істотні складності у хворих похилого та старечого віку представляють гіпотонічні реакції (ортостатичні, постпрандиальная, реакція на зміну метеоумов). Наш досвід свідчить про гарну ефективностіклоназепама (Дози 05101520 мг /добу) препарату, що сприяє зменшенню вегетативної дисфункції, відповідальної за подібні реакції.

  У даної категорії хворих велике значення має церебральна ішемія, що призводить до погіршення центральної ауторегуляции і до стійкого підвищення артеріального тиску. У таких випадках необхідно коригувати стан пацієнта за участю врачейневрологов. Досвід показує, що призначення препаратів,поліпшують мозкову циркуляцію і нормалізують обмінні процеси (ноотропи), істотно допомагає успішному проведенню антигіпертензивної терапії.

  Примірний алгоритм лікування хворих АГ літнього й старечого віку представлений на схемі 2.

  Особливості лікування хворих АГ, що поєднується з хронічними обструктивними захворюваннями легень

  Схема3. Примірний алгоритм лікування хворих з ХОЗЛ та АГ

  Як відомо, АГ у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) може бути різного походження:

  1) у хворого, який страждає багато років АГ, поступово формується ХОЗЛ;

  2) у хворого на ХОЗЛ розвивається так звана пульмоногенная АГ, однією з причин якої може бути систематичне використаннякортикостероїдів (як правило, інгаляційних) і симпатоміметиків (інгаляційних), а також хронічна гіпоксія.

  У цій ситуації рекомендується прийом препаратів, не погіршують бронхіальну провідність. Перш за все не рекомендується прийом b адреноблокаторів, проте небіволол в найменшій мірі погіршує бронхіальну прохідність, ніж інші b адреноблокатори. Діуретики і a адреноблокатори невпливають на функцію зовнішнього дихання. На тлі прийому іАПФ реактивність бронхів не змінюється. Разом з тим є істотне утруднення щодо використання іАПФ а саме, виникнення кашлю (у пацієнтів, для яких цей симптом є одним з основних ознак хвороби). І все ж не можна категорично заперечувати можливість застосування іАПФ.

  Антагоністи кальцію (недігідропірідіновие), урежающіе пульс (верапаміл, дилтіазем), цілком можуть використовуватися в данійситуації.

  Примірний алгоритм лікування АГ у пацієнтів з ХОЗЛ представлений на схемі 3.

  Артеріальна гіпертензія і метаболічний синдром

  Значне збільшення серцево-судинного ризику при поєднанні АГ і метаболічних розладів вимагає активного лікування. У число метаболічних порушень включають гіперінсулінемію /інсулінорезистентність, порушення толерантності до глюкози (НТГ), цукровий діабет,дислипидемию, ожиріння, гіперурикемію. Метаболічні порушення у хворих АГ мають генетичну детермінанту у вигляді зниження кількості інсулінових рецепторів. За даними різних авторів, поєднання АГ і метаболічних порушень зустрічається в 20% випадків (так звана метаболічна АГ термін, ще не цілком отримав права громадянства). На схемі 4 представлені взаємини АГ, порушень жирового обміну і симпатичної нервової системи.

  Однак ті чи інші компонентиметаболічного синдрому (не у всій їх повноті) зустрічаються у хворих АГ істотно частіше (до 7580%). Природно, що при лікуванні таких хворих потрібні антигіпертензивні препарати, що володіють нейтральним метаболічним дією. До їх числа відносяться інгібітори АПФ (підвищують чутливість тканин до інсуліну), антагоністи кальцію (не впливають на метаболізм глюкози), агоністи імідазолінових рецепторів (підвищують чутливість до інсуліну, а також підвищують секрецію інсуліну ввідповідь на стимуляцію глюкозою). Тут слід зазначити гідрофільний ІАПФ лізиноприл, Якому не властива витік в жирову тканину. Застосування тіазидних і петльових діуретиків у великих дозах призводить до збільшення сироваткових рівнів загального холестерину, тригліцеридів і ліпопротеїдів низької щільності, знижує чутливість до інсуліну і толерантність до глюкози, тоді як індапамід метаболічно нейтральний. Однак поряд з антигіпертензивнимипрепаратами слід використовувати метформін препарат, що підвищує чутливість тканин до інсуліну.

  Схема 4. Взаємовідносини АГ, порушень жирового обміну, і симпатичної нервової системи

  Схема 5. Примірний алгоритм лікування хворих з АГ та метаболічним синдромом

  При лікуванні таких хворих винятково велике значення має весь комплекс немедикаментозних заходів (докладно зазначений вище). Відомо, що зниження маси тіла> 5 кг зменшує ризик СД 2 на 50%, зниження маси тіла> 9 кг зменшує ризик розвитку злоякісних пухлин, ІХС (і загальної летальності) на 25%.

  Примірний алгоритм лікування АГ у хворих з метаболічним синдромом представлений на схемі 5.

  Особливості лікування хворих АГ, що страждають ІХС

  Як випливає з рекомендацій ВООЗ /МОГ, розвиток у хворого АГ ішемічної хвороби серця говорить про дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень, який прямо пропорційний ступеня підвищення АТ. Дослідження, виконані ще в кінці 80х та початку 90х років, показали, що застосування b адреноблокаторів у таких осіб приблизно на 25% знижує ризик повторного інфаркту міокарда та серцевої смерті. Однак цей контингент хворих представлений в основному особами похилого віку, що, в свою чергу, накладає відомі обмеження на терапію b адреноблокаторами (хоча і не виключає можливість їх застосування). Призначення іАПФ таким хворим (особливо, якщо одночасно є дисфункція лівого шлуночка, виражена в різному ступені) також знижує ризик розвитку повторного інфаркту міокарда і раптової смерті (приблизно на 20%). У той же час застосування короткодіючих антагоністів кальцію (дигідропіридинового ряду) і. b адреноблокаторів збільшує ймовірність розвитку ГІМ. Однак при відсутності ознак дисфункції лівого шлуночка можливе застосування антагоністів кальцію недигідропіридинового ряду верапамілу і дилтіазему (особливо їх ретардних форм), що знижує ризик повторних ускладнень.

  У дослідженні НОТ доведено зниження ризику інфаркту міокарда на 15% у хворих з добре контрольованої АГ при щоденному прийомі 75 мг ацетилсаліцилової кислоти. Отримані дані дозволяють рекомендувати ацетилсаліцилову кислоту (75 мг) з метою первинної профілактики ускладнень хворим старше 50 років з контрольованої АГ (АТ. 15%. Як базисного препарату в дослідженні НОТ використовувався антагоніст кальцію фелодипін (пролонгована форма), тоді як таким хворим часто доводиться призначати іАПФ. Між тим є дані про нівелювання позитивного ефекту іАПФ при призначенні навіть невеликих доз ацетилсаліцилової кислоти.

  Примірний алгоритм лікування хворих АГ в поєднанні з ІХС

  Проте наявні дані (тер. архів, 2001 № 9) дозволяють вважати, що «нівелює» дію іАПФ ефект ацетилсаліцилової кислоти не проявляється при використанні водорозчинного іАПФ - лізиноприлу (Диротону). . Якщо це буде підтверджено іншими дослідниками, то ми отримаємо прекрасну можливість використовувати іАПФ поряд з недорогою антиагрегантної терапією у хворих АГ, які перенесли інфаркт міокарда.

  Таким чином, алгоритми лікування АГ, дані в різних рекомендаціях, вимагають уточнення для особливих ситуацій (що й існує в тій чи іншій мірі). Однак слід зазначити що хворі неускладненої АГ, на жаль, активно не звертаються за лікарською допомогою (очевидно, це одна з причин невисокої обізнаності населення про наявність АГ). З іншого боку, практичні лікарі повинні чітко уявляти собі, що не існує один раз і назавжди встановлений алгоритм лікування АГ. Ймовірно, в тому й полягає мистецтво лікаря, щоб виходячи з принципових положень (алгоритму лікування АГ, в даному випадку) враховувати в своїй практиці індивідуальні особливості кожного пацієнта і добиватися успіху в лікуванні.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.