В.Н. Сєров
Сучасні гормональні контрацептиви мають здатність майже в100% попереджати вагітність і, при вмілому використанні, сприятливо впливати на здоров'я жінки. Перший гормональний контрацептив «Еnovid» містив 015 мг местронола і 985 мг норетіндрела і став застосовуватися з 1959 р., тобто гормональні контрацептиви використовуються вже понад 40 років.
В даний час понад 120 млн жінок попереджають небажані вагітності гормональними контрацептивами. За роки широкого застосування гормональні котрацептіви постійновдосконалювалися, детально вивчався їх вплив на репродукцію і організм жінок, з'ясовувалися негативні і позитивні впливи в залежності від індивідуальних особливостей, соціальних умов, віку, паритету, наявності різних захворювань. Появі комбінованих оральних котрацептівов (КОК) передував ряд важливих наукових відкриттів. Розроблено фізіологія менструального циклу, роль гипотоламо-гіпофізно системи в здійсненні овуляції. В експерименті та клінічно показанаможливість придушення овуляції прогестероном. Після чого з'явилася можливість і необхідність синтезу прогестероноподібною коштів з тривалим (на відміну від прогестерону) дією.
З групи 19-нортестерона отримані прогестаген (їх не зовсім правильно нерідко називають гестагенами), які входять до складу КОК. Суттєвим кроком у розробці КОК було відкриття G. Pincus et al., (1950), які встановили, що введення естрогенів і прогестерону посилює їх інгібуючувплив на овуляції, що дозволяє знижувати дозу кожного гормонального інгредієнта. В подальшому метод гормональної контрацепції зазнав значних усовершенстваваніе. У комбінованих КОК істотно зменшилися дози гормонів при збереженні високої контрацептивної надійності. Синтезовано високоактивні гормональні засоби. Створені препарати тривалої дії. Розроблено нові методи застосування гормональної контрацепції для жінок в післяпологовому періоді - міні-пілі, для жінок впізньому репродуктивному віці - ін'єкційні препарати і підшкірні сісластіковие капсули. Створено багатофазні КОК з мінімальним вмістом гормонів, як би імітують нормальний менструальний цикл. Виділено прогестаген третього покоління, близькі за дією до прогестерону, з низькою андрогенної активністю.
Розроблено ВМС з гормональним дією, що відкриває нові можливості вдосконалення контрацепції. Перспективний новий спосіб введення гормональнихконтрацептивів - вагінальних кілець , виділяють стероїди. Контрацептивна кільце, введене в піхву, здатне вивільняти в добу 15 мкг етинілестрадіолу і активний метаболіт прогестагена третього покоління - дезогестрела. Якщо врахувати інші методи контрацепції - ВМС, бар'єрні, сперміциди, «ритмічні», стає зрозумілим той необхідний обсяг інформації, яким повинні користуватися лікарі, що дають поради попопередження небажаної вагітності. Слід визнати, що медичні працівники і лікарі нерідко дотримуються негативних поглядів щодо гормональної контрацепції.
Відсутність сімейної медицини, роз'єднання по багатьом вузьким спеціальностями, відсутність підготовки з проблем планування сім'ї створюють об'єктивні умови для різноманітних невірних уявлень про гормональну контрацепцію. Нагадаємо, що КОК використовуютьмільйони жінок протягом 40 років. І сьогодні твердо можна сказати, що КОК не володіють онкогенних ефектом, навпаки, рак ендометрія зменшується на 50%, колоректальний і рак яєчників зменшується на 30% у жінок, що використовують гормональну контрацепцію не менше 2-3 років. Відносно раку молочної залози проведені багатоцентрові дослідження: залежності загального зростання раку молочної залози та гормональної конрацепции не виявлено. У Росії гормональнаконтрацепція не має широкого розповсюдження (5-6%), проте кожні 20 років частота раку молочної залози зростає на 20%.
Біологічно важливою властивістю гормональних контрацептивів є вимикання овуляції при збереженні менструальноподібні кровотеч. Менструальна і репродуктивна функція у жінок знаходяться в основному під впливом стимулюючих факторів. Природнимінгібітором являетсябеременность і лактація, під час яких менструації відсутні. На тлі екологічних та соціальних труднощів наслідки абортів стають особливо значущими. При вивченні віддалених наслідків повторних абортів ряд фахівців[Л.И. Сотникова, 1996]відзначають, що перші 2 роки виявляється близько 8% ускладнень запальної етіології. Через 4-5 років після повторних абортів у 20-25% жінок порушується менструальна функція, виникає недостатність 2 фази циклу, ановуляція,відносна гіперестрогенія. Після чого може розвиватися внутрішній ендометріоз , гіперплазія ендометрія, міома матки , мастопатія. Внаслідок стресової ситуації, що супроводжує аборт, у частини жінок формується нейроендокринний (метаболічний) синдром з ожирінням, інсулінорезистентністю і в подальшому розвитком вторинного полікістозу, безпліддя, дисфункціональних маткових кровотеч. Нескладнірозрахунки показують - в Росії щорічно виробляється близько 2 млн абортів, з них повторними є близько 1 млн. Отже, через 4-5 років внаслідок абортів додасться 250-300 тис. хворих. Скорочення числа абортів, заміна їх сучасними методами контрацепції є найбільш ефективними профілактичними методами в лікуванні захворювань, в тому числі і безпліддя.
На тлі прийому КОК стабілізується менструальний цикл , відбувається нормалізація тривалості та інтенсивності менструальноподібної кровотечі, що призводить до ліквідації залізодефіцитної анемії. Гормональні контрацептиви зменшують прояв первинної дисменореї і овуляторних болів. Відзначено сприятливий вплив монофазний КОК на прояви пременструального синдрому. Підвищення бар'єрних властивостей цервікального слизу під впливом прогестагенного компонента КОК дозволяє в 2 рази зменшити частотузапальних захворювань органів малого таза. Тривале застосування КОК знижує частоту дисфункціональних маткових кровотеч і пов'язаних з ними внутрішньоматкових втручань в середньому на 50%. В даний час КОК використовують для лікування і профілактики доброякісних захворювань молочних залоз. Прийом монофазний КОК протягом року (особливо містять прогестогени з низькою андрогенної активністю) зменшує ризик розвитку мастопатій на 50-75%, протективний ефект посилюється з подовженнямчасу застосування КОК. Лікувальна дія КОК обумовлено зниженням частоти гіперпластичних процесів у молочних залозах і їх регулюючим впливом на менструальний цикл. Гормональні контрацептиви мають антиандрогенною ефектом, тому що сприяють придушенню продукції андрогенів в яєчниках внаслідок інгібування секреції лютеїнізуючого гормону, а також збільшення синтезу гормону, що зв'язує статеві стероїди. Антиандрогенний ефект підвищується при використанні препаратів,містять прогестерон з антиандрогенною ефектом (ципротерону ацетат, Дієногест) Лікування вірільний симптомів (акне, себорея , гірсутизм) ефективно і при використанні препаратів, що містять прогестерони з низькими андрогенними властивостями (дезогестрел, гестоден, норгестімат). На тлі прийому КОК відзначається збільшення щільності кісткової тканини. Вхідні в КОК естрогени стимулюють синтез і стримують резорбцію кісткової тканини, ущільнюють кістки і забезпечують профілактику остеопорозу. У жінок з вродженими і спадковими дефектами гемостазу (хвороба Віллебранда, дефіцит фактора VII, Тромбоцитопенія Тощо)
КОК вважають оптимальним методом контрацепції , оскільки вони зменшують геморагічні прояви. КОК містять активний естроген - етинілестрадіол, який представлений в різних дозах. Прогестагеннихкомпонент більшості КОК представлений похідними 19-нортестерона (перше покоління прогестогенов (естрани) - нортінодрел, ноетістерон, менестренол, друге покоління - левоногестрел, норгестрел; третє покоління - дезострел, гестоден, норгестімат), а також похідними 17?-гидроксипрогестерона - ципротерону ацетат. Порівняно недавно з'явилися нові з'єднання з гестагенной активністю: диеногест - похідне 19-норстероидов і дроспіренон - похідне 17?-Спіронолактону. Крім гестагенного ефекту, прогестерони розрізняються часткової андрогенної, антимінералокортикоїдною і глюкокортикоїдної активністю. Прогестаген останнього покоління - дезогестрел, гестаден, норгестімат, диеногест володіють мінімальної андрогенной активністю, не порушують метаболізм ліпідів, не роблять впливу на масу тіла. В сучасних КОК зміст естрогенного компонента знижено до 20-35 мкг, прогестагенного до 50-150 мкг, що в порівнянні з першими комбінованими препаратами становить 1/5-1/10. Препарати, що містять менше 35 мкг, називають низькодозований, а менше 30 мкг - ультранізкодозірованнимі (мікродозовимі). В залежності від виду та дози естрогену і прогестогену КОК володіють переважно естрогенним, гестагенових, андрогенну або анаболическим дією. Вони діляться на монофазні і багатофазні препарати.
Монофазні КОК в кожній таблетці містять стабільну дозу естрогену і гестагена. В багатофазних КОК доза гестагена змінюється, збільшується у 2-й фазі циклу. Монофазні КОК представлені в таблиці 1. Багатофазні КОК перераховані в таблиці 2. У багатофазних КОК зменшена доза прогестагенов і кілька збільшена доза естрогенів. Особливої уваги заслуговує монофазний мікродозовий препарат - Новінет. У нього входить етинілестрадіол (002 мг) і дезогестрел (015 мг.) Етинілестрадіол в Новінет міститься в мінімальною, але досить активною дозуванні. Дезогестрел є прогестагеном, по структурним особливостям найбільш близьким до молекулярного будовою прогестерону. Дезогестрел в мінімальному обсязі зв'язується з андрогенними рецепторами. Чи не активуючи андрогенні рецептори, дезострел не підвищує рівня вільного, активного тестостерону в крові. У той же час за рахунок збільшення вмісту гормону, що зв'язує статеві стероїди, підвищено синтезованого печінкою під впливом естрогенів КОК, відбувається додаткове зв'язування вільного тестостерону і зменшення активності ферменту 5L-редуктози, відповідального за синтез активного тестостерону, реалізуються антиандрогенні властивості Новинета. Відсутність андрогенної активності пояснює високу прийнятність Новинета. Ми можемо звернутися до нашого досвіду використання Новинета у 68 жінок протягом одного року. Більше половини жінок (37) використовували Новінет після аборту, інші були не родили, абортів у них не було. За час прийому лише одна жінка відмовилася від прийому контрацептива у зв'язку з набухання молочних залоз. У двох жінок в перші 3 місяці прийому препарату були мажучі кров'янисті виділення протягом 2-3 днів до менструації (надалі виділення припинилися). Не було відзначено збільшення маси тіла, головних болів, диспептичних проявів. У той же час 3 жінки вказували на зникнення себореї шкіри, зменшення сальності волосся. Слід зазначити, що використання Новинета після абортів сприятливо позначалося на відновленні міжменструальної циклу і зниження можливості запальних ускладнень. Якщо без гормональної контрацепції запальні захворювання після аборту виникають, за даними літератури, в 7-8%, то на тлі прийому Новинета запальних ускладнень не було. Таким чином, Новінет завдяки низькому вмісту естрогенів і прогестерону не має негативних властивостей, що впливають на затримку рідини, збільшення маси тіла. Гормональні контрацептиви, крім попередження вагітності, мають багатостороннім лікувальним і профілактичну дію. За допомогою гормональної контрацепції можна надійно попереджати аборти і наступні за ними ускладнення у вигляді порушень менструального циклу, безпліддя та ряду гінекологічних захворювань.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.