О. Остроумова
П РОФ. кафедри клінічної фармакології тапропедевтики внутрішніх хворобММА ім. І.М. Сеченова
В останні роки у світі збільшилася кількість хворих на цукровийдіабет (ЦД) II типу, і до 2020 р. прогнозується подальше збільшенняпоширеності цього захворювання. СД асоціюється з підвищеним ризикомрозвитку серцево-судинних захворювань - інфаркту міокарда, інсульту,серцево-судинної смертності. Тому ефективне лікування ЦД - одна зосновних проблем та ендокринології, і кардіології.
Таблиця. Ризик летального результату і абсолютні переваги, пов'язані з прийомом АСК при цукровому діабеті
PDF-документ, 19КБ
Як відомо, СД супроводжується гіперактивністю тромбоцитів,значним підвищенням рівня сироваткового тромбоксану А2 прискореним обміномтромбоцитів, більш швидким (ніж у загальній популяції) розвитком атеросклерозу іпідвищеною частотою розвитку тромбоемболій. Це передбачає, що пацієнтам зСД,особливо мають порушення коронарного кровообігу, міг би бути корисний прийомацетилсаліцилової кислоти (АСК).
Така гіпотеза була вивчена в дослідженні Physicians 'HealthStudy (1989): 101% пацієнтів з ЦД, які отримували плацебо, перенесли інфарктміокарда, тоді як серед отримували АСК інфаркт міокарда розвинувся тільки в 4%випадків. При цьому у хворих на ЦД користь від прийому АСК в плані профілактикиінфаркту міокарда була більше (відносний ризик 039), ніж упацієнтів бездіабету (відносний ризик 06). Схожі результати були отримані і в іншомудослідженні, де брали участь 2368 пацієнтів з інсулінонезалежним діабетом ікоронарними порушеннями (перша група) і 8586 пацієнтів з коронарнимипорушеннями без діабету (друга група). В кінці періоду спостереження, який всередньому склав 15 року, пацієнти з ЦД отримали набагато більше користі відприйому АСК. У першій групі, наприклад, прийом АСК дозволив запобігти 5смертей відсерцево-судинних захворювань на кожну 1 тис. пролікованихпацієнтів, у той час як у другій цей показник склав лише 21. В ціломурівень смертності в першій групі склав 109% в порівнянні з 159% удругий. Більш того, показники загальної летальності в групі з діабетом були менше(184%), ніж у групі пацієнтів без діабету (262%). АСК запобігласмертельний результат у 78 з 1 тис. пацієнтів з діабетом і коронарними проблемамиі у 41 з 1 тис. пацієнтів без діабету ззахворюваннями коронарних судин.
Проте результати мета-аналізу Antithrombotic Trialists 'Collaboration (2002 р.), підсумовували результати лікування 4961 пацієнта з ЦД з9 рандомізованих досліджень, виявили, що застосування АСК призвело до зниженняризику серйозних серцево-судинних ускладнень (нефатальний інфаркт міокарда,нефатальний інсульт, смерть від серцево-судинних причин) тільки на 7%.
Американська діабетологічного асоціація (ADA)(1999) длявторинної профілактики захворювань великих судин у хворих на ЦД рекомендуєприйом АСК (у дозі від 81 до 325 мг на день). Фахівці ADA вважають, що АСКможе використовуватися для первинної профілактики у пацієнтів з класичнимифакторами ризику, такими, як обтяжений сімейний анамнез по ІХС, артеріальнагіпертензія, паління, надлишкова маса тіла (120% від ідеальної маси тіла,індекс маси тіла 28 у жінок і 273 у чоловіків), гіперліпідемія (холестерин 200мг%; холестеринЛПНЩ 130 мг%; холестерин ЛПВП 40 мг%; тригліцериди 250 мг%).Оскільки ще не накопичено достатнього досвіду використання АСК у молодих осіб зСД, рекомендації ADA стосуються тільки пацієнтів старше 30 років.
Призначення АСК хворим з ЦД сприяє профілактиці ускладненьсамого діабету. Спостереження (14 років) показали, що регулярне використання АСКприблизно на 20% зменшує ризик ампутації нижніх кінцівок у хворих на ЦД ввіці до 30 років. Пілотне дослідження показало, що у пацієнтів з ЦД I типуАСК може впливати на рівень мікроальбумінурії (Gue et al. 1998). Вона, ймовірно,не протипоказана при діабетичної ретинопатії, т.к. не збільшує частотукрововиливів в склоподібне тіло і не робить негативного впливу наперебіг захворювання (дослідження EDTRS 1992). Терапія АСК (як моно-, так і впоєднанні з дипіридамолом) призводить до значно меншої кількостімикроаневризм в сітківці, ніж прийом плацебо (DAMAD Study Group 1989).
Виникнення ерозивно-виразкових уражень шлунка на тлі прийомуАСК навіть в дозах, що застосовуються в кардіології, - загальновідомий факт. Ці виразкиможна ефективно лікувати тими ж ЛЗ, що і виразкову хворобу. Рубцювання виразкивідбувається швидше, якщо АСК скасовано, при цьому терміни рубцювання аналогічністроками рубцювання при виразковій хворобі (4-8 тижнів). Однак, якщо терапію АСКпродовжувати незважаючи на виявлене ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, показникирубцювання також задовільні: до 4-му тижні лікування рубцюються 60-75% виразок.
Довгий час єдиним і практично 100%-ним вирішенням цієїпроблеми вважалося застосування кишковорозчинних форм АСК. Однак ряд авторівзазначив утворення ерозій і виразок шлунка навіть при застосуванні таблеток АСК,покритих кишковорозчинною оболонкою. Є дані, що застосуваннякишковорозчинних форм АСК у пацієнтів з аспірин-індукованими виразками не велодо збільшення показників рубцювання виразок при терапії циметидином і антацидами; у7 хворих, які отримували таку лікарську форму АСК, взагалі не було досягнуторубцювання виразок, тоді як після її скасування у 90% хворих виразки зарубцювались.
Тому були створені нові лікарські форми АСК, що пропонуютьінші способи захисту ШКТ. Особливо цікавий препарат Кардіомагніл, якийявляє собою з'єднання АСК (в найбільш ефективних і безпечних дозах -75 і 150 мг) з невсасивающімся антацидами - гідроокисом магнію. Невсасивающіесяантациди є одними з найбільш часто використовуваних препаратів для лікуваннязахворювань шлунка, в т.ч. і виразкової хвороби. Свій позитивний ефект вониреалізують, адсорбіруя соляну кислоту, знижуючи протеолітичну активністьшлункового соку (за допомогою адсорбції пепсину, підвищення pH-середовища), володіючиобволікаючі властивості, пов'язуючи лізолецітін і жовчні кислоти, що надаютьнесприятливий вплив на слизову шлунка.
Але, мабуть, найважливішими для профілактикиаспірин-індукованих ускладнень є дані про цитопротективний діїантацидів, здатних, зокрема, запобігати в експериментальних іклінічних умовах ушкодження слизової шлунка при застосуванні нестероїднихпротизапальних препаратів. Встановлено, що цитопротективний ефектантацидів обумовлений підвищенням рівня простагландинів у стінці шлунка (їхзниження - основний механізм виразкоутворення при застосуванні АСК), посиленнямсекреції бікарбонатів і збільшенням глікопротеїнів шлункового слизу.
Гідроокис магнію, що входить до складу Кадіомагніла, єнайбільш швидкодіючим антацидами, на відміну від гідроокису алюмінію. Цедуже важливо, оскільки АСК швидко всмоктується зі шлунка: значимі концентраціїв плазмі досягаються всього через 15-20 хв. Результати спеціально проведенихдосліджень показали, що гідроокис магнію не впливає на всмоктуваність АСК.
Найчастішим побічним ефектом АСК з боку шлунково-кишкового тракту єдиспепсія (за даними деяких авторів, більш ніж в 50% випадків), причомуезофагогастродуоденоскопія не виявляє ерозивно-виразкових і запальнихзмін. Цей симптомокомплекс є найбільш частою причиною відмовипацієнта від прийому АСК. З'єднання АСК з гідроокисом магнію дозволяє різкознизити частоту диспепсії і підвищити прихильність пацієнтів до лікування.
Стаття опублікована в журналіФармацевтичний вісник