Професор А.Л. Верткін
МГМСУ ім. Н.А. Семашко
Розвиток сучасної медицини по дорозівузької спеціалізації призвело до появи спеціалістів по ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії і т.д. У той же час очевидно, що розглядати ці захворювання ізольовано від всього організму неможливо: вони призводять до ураження всіх органів і систем, у тому числі - до розвитку еректильної дисфункції.
Причини і механізми еректильної дисфункції
Еректильну дисфункцію (ЕД) визначають, як«Нездатність досягати і (або) підтримувати ерекцію, достатню для задоволення сексуальної активності» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. 1993) в тому випадку, якщо ці розлади спостерігаються по крайней мере в протягом 3 місяців.
Насправді у більшості чоловіків головною причиною розладу ерекції виявляється саме судинне захворювання. Майже у всіх епідеміологічних дослідженнях, присвячених ЕД, виявлено зв'язок їївиникнення з артеріальною гіпертензією (АГ) та атеросклероз. Більш того, на думку деяких авторів, виявлення ЕД може свідчити про наявність у пацієнта одного з цих захворювань у прихованій формі (Nusbaum MR et al., 2002).
При атеросклерозі стінки кровоносних судин втрачають еластичність і звужуються за рахунок покривають їх атеросклеротичних бляшок, що призводить до розвитку інфарктів і інсультів. Внаслідокатеросклеротичного ураження судин статевого члена виникає не тільки механічне порушення кровотоку, але порушується і вироблення нейромедіаторів, зменшується еластичність судин. Нерідко різні прояви атеросклерозу (наприклад, ішемічна хвороба серця та ЕД) розвиваються паралельно, оскільки фактори ризику ендотеліальної дисфункції та атеросклерозу, який уражує пенільних кровоносні судини, ті ж, що і фактори ризику ІХС - куріння, дисліпідемія, цукровий діабет (Kloner RA,Speakman M., 2002). Ризик розвитку коронарної хвороби у пацієнтів у віці старше 50 років достовірно підвищений при наявності ЕД (Speel TGW et al., 2003). Передбачається, що ЕД може служити маркером серцево-судинних захворювань, а за ступенем її тяжкості можна судити про прогресуванні ішемічної хвороби серця (Greenstein A. et al., 1997 Kirby M. et al., 2001 Solomon H. et al., 2003). При значному зниженні пенильного кровотоку за даними ультразвукової допплерографії деякі авторинавіть рекомендують виконувати навантажувальні ЕКГ-проби перед початком лікування ЕД (Kawanishi Y. et al., 2001).
Артеріальна гіпертензія також сприяє виникненню ЕД, навіть при відсутності атеросклерозу. За даними Roth A. і співавт. (2003), частота ЕД серед хворих АГ становить 46%. Міжнародні експериментальні дослідження з вивчення артеріальної гіпертензії та ЕД були узагальнені на Європейській конференції з АГ в 2003 році вМілані. Згідно з представленими даними, артеріальна гіпертензія сприяє проліферації м'язової тканини в кавернозних тілах і кровоносних судинах, викликає фіброз кавернозної тканини і збільшує в ній кількість колагену III. При цьому вираженість цих змін прямо пропорційна ступеня підвищення систолічного артеріального тиску.
Крім того, розвиток ЕД нерідко пов'язують з неадекватною гіпотензивної терапією. Вважається, що 25% випадків виникнення ЕД так чи інакше пов'язані з прийомом лікарських засобів (Slag MF et al., 1983 O'Keefe M. et al., 1995). Клінічними ознаками медикаментозної ЕД вважають відносно швидкий початок, тимчасову зв'язок з прийомом препарату, негативно впливає на різні ланки статевого акту, і зменшення вираженості розлади або повне його зникнення після відміни препарату. Дуже часто виникнення ЕДпов'язують з прийомом гіпотензивних засобів, особливо - тіазидних діуретиків і b-адреноблокаторів (Fogari R, Zoppi A., 2002 Mickley H., 2002 Ralph D., McNicholas T., 2000). Кілька досліджень, в сукупності що зайняли більше 30 років, показали, що від 24% до 58% чоловіків з артеріальною гіпертензією відчувають один або більше симптомів порушення статевої функції тією чи іншою мірою тяжкості протягом лікування антигіпертензивними препаратами. Виникнення розладів ерекції безумовно знижуєприхильність хворих лікуванню і, в кінцевому рахунку, погіршує прогноз цих пацієнтів. Так, у п'ятирічному дослідженні Medical Research Council, що включало 17354 пацієнтів з артеріальною гіпертензією, показано, що порушення статевої функції є частою причиною недотримання пацієнтами режиму лікування або повної відмови хворих від прийому гіпотензивних засобів. Передчасне припинення лікування у зв'язку з ЕД спостерігалося достовірно частіше у пацієнтів, що приймали тіазидний діуретик абоb-адреноблокатор, в порівнянні з пацієнтами, які отримували плацебо (126%, 63% і 13% на 1000 людино-років, відповідно).
На сьогоднішній день є маса повідомлень про виникнення ЕД на тлі терапії b-адреноблокаторами. D.T. Ko та співавт. (2002) провели мета-аналіз і оцінили безпека застосування b-адреноблокаторів при артеріальній гіпертензії та ІХС. Показано, що застосування препаратів цієї групи пов'язано з невеликим, але статистично значущимризиком виникнення сексуальної дисфункції (1 додатковий випадок на кожні 199 пацієнтів, які отримували лікування b-адреноблокаторами протягом року). b-адреноблокатори перших поколінь частіше викликають ЕД, ніж сучасні препарати, і їх здатність викликати ЕД не залежить від ступеня ліпофільності.
За даними L.M. Prisant (2002), поєднане застосування бісопрололу в дозі 25-10 мг на добу і гідрохлортіазиду в дозі 625 мг на добу не провокує розвиток ЕД. Намипроведено дослідження з порівняльної оцінки впливу монотерапії атенололом і бісопрололу на еректильну функцію у чоловіків з артеріальною гіпертензією. У дослідження були включені 144 пацієнта чоловічої статі з артеріальною гіпертензією у віці від 25 до 50 років (середній вік 392 років). Бісопролол в значно меншому ступені, ніж атенолол, впливав на еректильну складову шкали МКФ, збільшував лінійну швидкість кровотоку (за даними допплерографії) і кровонаповнення статевого члена(За даними радіоізотопної фаллографіі).
Передбачається, що ЕД може виникати внаслідок зменшення припливу крові до статевого члена, проте неясно, чи є це зменшення наслідком зниження системного артеріального тиску при ефективної гіпотензивної терапії, результатом судинного захворювання або проявом будь-яких інших невідомих ефектів лікарського засобу (Bansal S., 1988 ). Якщо б зниження артеріального тиску саме по собі сприялорозвитку ЕД, то вона розвивалася б на тлі будь гіпотензивної терапії. Доведено, однак, що багато гіпотензивні засоби не викликають ЕД. Так, в рандомізованому подвійному сліпому з перехресним дизайном дослідженні R. Fogari et al. (1999) на тлі прийому інгібітора ангіотензинових рецепторів валсартан відзначена навіть тенденція до підвищення сексуальної активності чоловіків. Аналогічні дані щодо лозартану отримані JL Llisterri і співавт. (2001), оцінили його ефективність і безпекуу 82 чоловіків зі статевою дисфункцією. На тлі терапії цим препаратом в дозі 50 мг на добу протягом 12 тижнів відзначено помітне і статистично достовірне збільшення статевої задоволеності - з 73% пацієнтів початково до 585% після лікування (p <0,001). Кроме того, применение этого препарата увеличило долю пациентов с высокой частотой половых сношений (40,5% по сравнению с 62,3%), улучшило качество жизни у 73% пациентов и снизило долю пациентов, сообщавших об ЭД (75,3% по сравнению с 11,8%).
Багатоцентрове контрольоване дослідження « LIFE », що включало близько 10 000 пацієнтів у віці 50-80 років, також не виявило негативного впливу лозартану на сексуальнуфункцію чоловіків. Як було відзначено на Європейській конференції з артеріальної гіпертензії в 2003 році в Мілані, застосування блокаторів ангіотензинових рецепторів достовірно зменшує зміни кавернозної тканини, що розвиваються при артеріальній гіпертензії.
Вважається, що антагоністи кальцію також не погіршують чоловічу статеву функцію. У всякому разі в дослідженні JE Marley (1989), які вивчали переносимість тривало чинного ніфедипіну (20 мг 2 рази на добу), через 4тижні після початку терапії частота ЕД знизилася як у групі хворих, які отримували раніше лікування b-адреноблокаторами і сечогінними засобами, так і в групі пацієнтів, які раніше не отримували лікування.
У багатьох випадках зміна режиму прийому препаратів може допомогти хворому подолати негативні зміни в сексуальній сфері, що спостерігаються при деяких видах лікування. Крім того, доцільно вибирати таке гіпотензивну лікування, яке було б не тількивисокоефективним в плані зниження АТ, але й зберігало б якість життя хворого. Так, наприклад, при розвитку ЕД у хворих на артеріальну гіпертензію скасовують тіазидні діуретики і неселективні b-адреноблокатори. У цій ситуації перевагу віддають антагоністам кальцію, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і a-адреноблокаторами, які в меншій мірі впливають на статеву сферу (Khan MA et al., 2002 Ferrario CM, Levy P., 2002) або інгібіторів ангіотензиновихрецепторів, які можуть навіть трохи підвищувати сексуальну активність чоловіків (Fogari R, Zoppi A., 2002). При необхідності призначення b-адреноблокаторів (у хворих на артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу, з порушеннями серцевого ритму) препаратами вибору у хворих з ЕД стають сучасні високоселективним препарати, такі як бісопролол.
Отже, практичний лікар повинен пам'ятати про можливість впливу гіпотензивної терапії на статеву сферу чоловіківі обговорювати цю проблему зі своїми пацієнтами (Ferrario CM, Levy Р., 2001). Вважається, що на збір медичного, сексуального анамнезу і аналіз психологічного стану пацієнта у практичного лікаря в середньому йде всього 4-6 хв (Kuritzky L., 2002). Але наскільки це необхідно пацієнтові? У дослідженні Bedell S.T. et al. (2002) на запитання анкети кардіолога відповідали 188 чоловіків (середній вік 75 років), які страждали на артеріальну гіпертензію в 54%, з інфарктом міокарда в анамнезі в 41% іцукровим діабетом - в 11% випадків. Результати анкетування представлені в таблиці 1.
Слід зазначити, що на питання про існування будь-яких перешкод при обговоренні сексуальних проблем з кардіологом пацієнти тільки в одиничних випадках згадували про випробовуваному під час бесіди дискомфорті (16%), нестачі досвіду подібних бесід (4%), про те, якої статі їх лікар (3%), про нестачу часу (7%), конфіденційності подаються лікарявідомостей (15%). Таким чином, пацієнти вважають, що лікар повинен обговорювати з ними проблеми сексуального життя і не бачать в цьому ніяких складнощів.
Крім виявлення ЕД у кардіологічних пацієнтів і корекції, при необхідності гіпотензивної терапії завданням практичного лікаря є оцінка необхідності і безпеки лікування самого розлади ерекції. Не тільки серед пацієнтів, але й серед лікарів широко поширенедумку про високий ризик раптової смерті хворих серцево-судинними захворюваннями під час статевого акту, однак, як показує ряд проведених досліджень, ці страхи значно перебільшені.
По-перше, фізичне навантаження під час сексуальної активності не так вже й велика - в середньому вона порівнянна з прогулянкою на 1 милю (16 км) за 20 хв або підйомом на 2 прольоту сходи (20 ступенів) за 10 с (Jackson G., 2000). За даними Drory Y. і співавт. (1995), максимальначастота серцевих скорочень (ЧСС) під час коїтусу статистично достовірно не відрізняється від ЧСС при повсякденній активності і значно менше, ніж ЧСС під час проведення навантажувальних тестів.
По-друге, результати епідеміологічних досліджень показують, що при відсутності інфаркту міокарда в анамнезі абсолютний ризик інфаркту міокарда під час сексуальної активності складає тільки 2 випадки на 1 млн чоловіків; щорічний ризик розвитку інфаркту міокарда під часкоїтусу у 50-річного американця становить 1%, під час сексуальної активності - 101%. Що стосується чоловіків з постінфарктним кардіосклерозом, то згідно з результатами анкетування 1774 пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда (в тому числі 858 сексуально активних), абсолютне збільшення ризику розвитку інфаркту міокарда після або під час сексу виявлено всього у 09% пацієнтів (JE Muller et al ., 1996). Відносний ризик інфаркту міокарда протягом 2:00 після сексуального контакту дорівнював25% і не збільшувався після цього тимчасового періоду. Цей ризик був нижче у хворих з регулярними фізичними тренуваннями в анамнезі і не залежав від наявності або відсутності попереднього анамнезу ІХС.
Слід зазначити, що, як показано в ряді досліджень, проведених в Німеччині та Японії, ризик раптової смерті під час коїтусу підвищується у разі позашлюбного зв'язку (Krauland W., 1976 Parzeller M. et al., 2000 Ueno M., 1963 таблиця 2) і зазвичай асоціюється з партнеркоюбільш молодого віку, а також з попередньої рясної трапезою і вживанням алкоголю.
Таким чином, в рамках усталених або сімейних відносин сексуальна активність значимо не збільшує ризик розвитку інфаркту міокарда. Навпаки, зниження або відсутність сексуальної функції може впливати не тільки на якість життя чоловіка, а й, мабуть, на її тривалість. Так, в 25-річному дослідженні, що включало 270 чоловіків і жінок увіці 60-94 років, показано, що частота статевих актів позитивно корелює з тривалістю життя чоловіків (Duce First Longitudinal Study of Aging, Palmore EB, 1982). У шведському дослідженні протягом 5 років спостерігалися 128 одружених чоловіків; згідно з отриманими результатами, більш висока летальність асоціювалася з раннім припиненням сексуального життя (Persson G., 1981). У проводився в Уельсі дослідженні, що включало 918 чоловіків у віці 45-59 років, летальність за 10 роківспостереження була статистично вище серед чоловіків з низькою сексуальною активністю (менше 1 разу на місяць) порівняно з чоловіками, що мали оргазм 2 рази на тиждень і частіше (Caerphilly Cohort Study, Davey Smith G. et al., 1997). Особливо прогностично несприятливим вважають поєднання кардіоваскулярної патології, депресії та ЕД, яке деякі зарубіжні автори пропонують позначати, як «Mutually reinforcing triad» («взаємно потенціюють тріада»).
Для стандартизаціїлікарського підходу до проблеми сексуальної активності і сердечного ризику на міжнародній конференції, що проводилася в університеті Прінстауна (1999), були розроблені рекомендації з лікування сексуальної дисфункції у хворих з серцево-судинними захворюваннями (R. DeBusk et al., 2000). Згідно з «Прінстонському консенсусу» хворих поділяють на групи низького, середнього та високого ризику (табл. 3). У разі низького ризику відновлення сексуальної активності або лікування сексуальної дисфункціївважають безпечним; при середньому ризик перед відновленням сексуальної активності необхідно додаткове обстеження, при високому - корекція серцево-судинного захворювання.
Таким чином, можна констатувати, що сексуальне життя має бути і є важливим компонентом якісного життя хворих з серцево-судинними захворюваннями. Страхи про її небезпеки в літньому віці зумовлені передусім відсутністю належної інформації прореальному впливі на здоров'я пацієнтів.
Лікування
Широке залучення лікарів загальної практики (в тому числі терапевтів і кардіологів) у вирішення питань виявлення та лікування ЕД багато в чому пояснюється появою інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (ФДЕ 5) - ефективних і досить безпечних засобів для лікування ЕД. Інгібітори ФДЕ5 не роблять прямого розслабляючого впливу на кавернозні тіла, але підсилюють релаксуючий ефектоксиду азоту шляхом інгібування ФДЕ-5 і підвищення концентрації цГМФ при сексуальному збудженні, збільшуючи таким чином приплив крові до печеристих тілу і сприяючи виникненню та підтримання фізіологічної ерекції.
У хворих серцево-судинними захворюваннями слід враховувати дві особливості дії інгібіторів ФДЕ5: вони знижують артеріальний тиск і взаємодіють з нітратами. Перший препарат з цієї групи - силденафіл цитрат знижує систолічний тискприблизно на 8 мм рт.ст. (Kloner RA, 2000 Herrmann HC, 2000), однак на тлі гіпотензивної терапії частота його небажаних дій, пов'язаних зі зниженням артеріального тиску (зниження, запаморочення, непритомність), не збільшується (Kloner RA, 1999). У той же час прийом силденафіл цитрату протипоказаний пацієнтам, які отримують нітрати в будь-якій формі, регулярно або періодично у зв'язку зі збільшенням ризику розвитку важкої артеріальної гіпотензії і непритомності. Це продемонстровано в рандомізованомуплацебо-контрольованому дослідженні у хворих стабільною ІХС, які отримували сублінгвальних нітрогліцерин за 1 год або ізосорбід мононітрат протягом 5-7 днів до прийому силденафіл цитрату (Webb DJ et al., 2000). Середнє максимальне зниження артеріального тиску склало 52/29 мм рт.ст. при використанні ізосорбід мононітрату та силденафілу цитрату і 25/15 мм рт.ст. в групі, що одержувала тільки нітрат; 36/21 мм рт.ст. при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину і силденафілу цитрату і 26/12 мм рт.ст. при використаннітільки нітрогліцерину. Згідно з рекомендаціями Американської асоціації серця 1998 р., якщо пацієнти з загрудинний болями беруть силденафіл цитрат, то нітрати не можна використовувати протягом 24 год.
Нещодавно для клінічної практики в Росії став доступний ще один препарат з цієї групи - тадалафіл (Сіаліс , Lilly /ICOS), що володіє низкою відмінних рис в порівнянніз силденафілом. Клінічний ефект Сіалісу розвивається у третини пацієнтів вже через 16 хв. і у переважної більшості пацієнтів (79%) зберігається протягом 36 годин після прийому препарату (Eardley I. et al., 2002 Padma-Nathan H. et al., 2001). Крім того, до переваг препарату відносять відсутність взаємодії з їжею і алкоголем. Ці особливості дозволяють парі більш вільно вибирати час інтимної близькості і позбавляють від необхідності чітко планувати своє сексуальне життя: наприклад,після прийому препарату вдень у п'ятницю, сексуальні стосунки можливі в будь-який час до ранку неділі Упущена можливість не означає в цьому випадку провал.
Незважаючи на те, що Сіаліс тільки недавно став доступний в широкій практиці, він тим не менш є добре вивченим препаратом. В даний час проведено більше 90 клінічних досліджень (у тому числі тривалих, тривалістю до 2 років), в яких він однозначно довів свою ефективність ібезпеку. Brock B. і співавт. (2002) провели інтегративний аналіз 5 рандомізованих подвійних-сліпих плацебо-контрольованих досліджень з паралельними групами, що включали 1112 чоловіків. За даними анкетування, серед пацієнтів, які отримували тадалафіл в дозі 20 мг на добу, нормальна еректильна функція була досягнута у 59% чоловіків в порівнянні з 11% в контрольній групі; абсолютна частка успішно завершених спроб статевого акту склала 75% в порівнянні з 32% в групі плацебо. В кінцілікування 81% чоловіків, які отримували Сіаліс в дозі 20 мг на добу, і тільки 35% чоловіків з групи плацебо повідомили про поліпшення ерекції. Ефективність препарату була порівнянна у молодих пацієнтів та у осіб старше 65 років, причому не залежала від етіології ЕД.
Серцево-судинні ефекти Сіалісу вивчалися у здорових добровольців і у хворих на стенокардію напруги та артеріальну гіпертензію. У здорових осіб прийом Сіалісу в дозі 10 і 20 мг не викликав статистично достовірногозниження артеріального тиску в положенні стоячи, і в цілому вплив препарату на показники гемодинаміки не відрізнялося від впливу плацебо. Сіаліс не подовжує інтервал QT, не викликає порушення атріовентрикулярної провідності і серцевого ритму. Частота побічних серцево-судинних ефектів Сіалісу порівнянна з відповідними показниками в групі плацебо (табл. 4); його застосування безпечно у пацієнтів, які отримують гіпотензивну терапію. У більш ніж 1200 пацієнтів частота розвитку інфарктуміокарда на фоні терапії Сиалісом склала 039 на 100 людино-років проти 11 у осіб, які отримували плацебо і була порівнянна з відповідним показником в стандартизованої за віком популяції чоловіків - 06 (Kloner R. et al., 2002).
Показана безпека поєднання Сіалісу з амлодипіном в дозі 5 мг /добу, метопрололом в дозі 25-200 мг /добу, еналаприлом у дозі 10-20 мг /добу, індапамідом в дозі 25 мг /добу, лозартаном в дозі 25-50 мг /сут. Однак, які силденафіл, тадалафіл не можна поєднувати з прийомом нітратів, оскільки у певної групи пацієнтів комбінований прийом цих лікарських засобів призводить до розвитку вираженої артеріальної гіпотензії (Kloner RA., Mitchell MI et al., 2002).
Протипоказанням до застосування інгібіторів ФДЕ5 служить одночасний прийом нітратів (їх можна застосовувати не раніше, ніж через 24 годин після використання силденафілу і через 48 годин після прийому Сиаліса). При розвитку нападустенокардії на тлі терапії інгібіторами ФДЕ5 прийом нітрогліцерину категорично протипоказаний. З обережністю препарати цієї групи використовують при нестабільних серцево-судинних станах, при яких сама по собі сексуальна активність є фактором ризику розвитку ускладнень, а також при наявності анатомічних деформацій статевого члена, захворювань, що сприяють виникненню пріапізму (наприклад, серповидно-клітинної анемії, лейкозу).
Висновок
Таким чином, медикаментозна терапія інгібіторами ФДЕ5 - простий, ефективний і досить безпечний спосіб лікування ЕД, доступний не тільки урологам і андрологам, а й за наявності певної підготовки лікарів широкого профілю. До переваг Сіалісу можна віднести пролонговану дію, високу ефективність при ЕД незалежно від її етіології, тяжкості і від віку пацієнта і хорошу переносимість препарату (відсутність серйозних побічних ефектів ухворих на артеріальну гіпертензію та стенокардію напруги), можливість поєднання з гіпотензивними і антиангінальними засобами (за винятком нітратів).
Література:
1. Bansal S. Sexual dysfunction in hypertensive men. A critical review of the literature //Hypertension. - 1988. - Vol. 29. - P. 1-10.
2. Bedell S.E., Duperval M., Goldberg R. Cardiologists 'discussions about sexuality with patientswith chronic coronary artery disease. Am. Heart. J. - 2002. - Vol. 144 (2). - P. 239-242.
3. Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J. Urol. - 2002. - Vol. 168 (4 Pt 1). - P. 1332-1336.
4. Davey Smith G., Frankel S., Yamell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly Cohort Study. BMJ - 1997. - Vol. 315. P. 1641-1644.
5. DeBusk R., Drory Y., Goldstein I., Jackson G., Kaul S., Kimmel SE, Kostis JB, Kloner RA, Lakin M., Meston CM, Mittleman M., Muller JE, Padma-Nathan H., Rosen RC, Stein RA, Zusman R. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86 (2A). - P. 62F-68F.
6. Drory Y., Shapira I., Fisman E.Z., Pines A. Myocardial ischemia duringsexual activity in patients with coronary artery disease. Am. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 75. - P. 835-837.
7. Eardley I., Cartledge J. Tadalafil (Cialis) for men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2002. - Vol. 56 (4). P. 300-304.
8. Ferrario C.M., Levy P. Sexual dysfunction in patients with hypertension: implications for therapy. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). - 2002. - Vol. 4 N 6. - P. 424-432.
9. Fogari R.,Corradi I., Poletti L. et al. Sexual activity in hypertensive males treated with valsartan or carvedilol. A cross-over study. J. of Hypertension. - 1999. - Vol. 17 (Suppl. 3). - S 65.
10. Fogari R., Zoppi A. Effects of antihypertensive therapy on sexual activity in hypertensive men. Curr. Hypertens. Rep. - 2002. - Vol. 4 N 3. - P. 202-210.
11. Greenstein A., Chen J., Miller H., Matzkin H., Villa Y., Braf Z. Does severity of ischemic coronarydisease correlate with erectile function? Int. J. Impot. Res. - 1997. - Vol. 9 N 3. - P. 123-126.
12. Herrmann HC, Chang G., Klugherz BD, Mahoney PD Hemodynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 1622.
13. Jackson G. Sexual intercourse and stable angina pectoris. Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86 (2A). - P. 35F-37F.
14. Kawanishi Y., Lee K.S.,Kimura K., Koizumi T., Nakatsuji H., Kojima K., Yamamoto A., Numata A., Sogou T. Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. Int. J. Impot. Res. - 2001. - Vol. 13 N 2. - P. 100-103.
15. Khan M.A., Morgan R.J., Mikhailidis D.P. The choice of antihypertensive drugs in patients with erectile dysfunction. Curr. Med. Res. Opin. - 2002. - Vol. 18 N 2. - P. 103-107.
16. Kirby M., Jackson G.,Betteridge J., Friedli K. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease? Int. J. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 55 N 9. - P. 614-618.
17. Kloner R.A., Mitchell M.I., Bedding A., Emmick J. Pharmacodynamic interactions between tadalafil and nitrates compared with sildenafil. J.Urol. - 2002. - Vol. 167 (4). - P. 176-177.
18. Kloner R.A., Speakman M. Erectile dysfunction and atherosclerosis. Curr. Atheroscler. Rep. - 2002. - Vol. 4 N 5. -P. 397-401.
19. Kloner RA, Watkins VS, Costigan TM, Bedding A., Mitchell MI, Emmick J. Cardiovascular profile of tadalafil. a new PDE5 inhibitor. J. Urol. - 2002. - Vol. 167 (4). - P. 176.
20. Kloner RA. Cardiovascular risk and sildenafil. Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86. - P. 57F.
21. Kloner, RA, Jarow, JP. Erectile dysfunction and sildenafil citrate and cardiologists. Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol.83. - P. 576.
22. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A., Curtis JP, Krumholz HM Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA. - 2002. - Vol. 288 N 3. - P. 351-357.
23. Krauland W. Underwarteter Tod: Herzinfarkt und Sexualitat aus der Sicht des Rechtsmediziners[Myocardial infarction and sexuality from the coroner’s point of view]. Sexualmedezin - 1976. - Vol. 10: xx-xxiii.
24. Kuritzky L. Counseling the patient with erectile dysfunction: a primary care physician perspective. J. Am. Osteopath. Assoc. - 2002. - Vol. 102 (12 Suppl 4). - S7-11.
25. Llisterri JL, Lozano Vidal JV, Aznar Vicente J., Argaya Roca M., Pol Bravo C., Sanchez Zamorano MA, Ferrario CM Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan. Am. J. Med. Sci. - 2001. - Vol. 321? N 5. - P. 336-341.
26. Marley J.E. Safety and efficacy of nifedipine 20 mg tablets in hypertension using electronic data collection in general practice. J. R. Soc. Med. - 1989. - Vol. 82 (5). - P. 272-275.
27. Mickley H.[Incidence and treatment of sexual dysfunction in heart disease]. Ugeskr Laeger - 2002. - Vol. 164 N 41. - P. 4760-4764.
28. Muller JE, Mittleman A., Maclure M., Sherwood JB, Toiler GH Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA - 1996. - Vol. 275. - P. 1405-1409.
29. Nusbaum M.R. Erectile dysfunction: prevalence, etiology, and major risk factors. J. Am. Osteopath. Assoc. - 2002. - Vol. 102 (12 Suppl 4). - S1-6.
30. O'Keefe M, Hunt DK. Assessment and treatment of impotence. Med. Clin. N. Am. - 1995. - Vol. 79 - P. 415-434.
31. Padma-Nathan H., Rosen R., Shabsigh R., Saikali K., Watkins V., Pullman W. Tadalafil (IC351) provides prompt response and extended period of responsiveness for the treatment of men with erectile dysfunction (ED). Lnt. J. Impot. Res. - 2001. -Vol. 3 (Suppl 4): S33.
32. Palmore E.B. Predictors of the longevity difference: a 25-yea follow-up. Gerontologist - 1982 /- Vol. 22. - P. 513-518.
33. Parzeller M., Raschka C., Bratzke H. Sudden cardiovascular death in correlation with sexual activity: results of a medicolegal postmortem study from 1972-1998. Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 22. - P. 610-611.
34. Persson G. Five-year mortality in a 70-year-old urban populatiol in relation to psychiatric diagnosis, personality, sexuality am early parental death. Acta Psychiatr. Scand. - 1981. - Vol. 64. - P. 244-253.
35. Prisant L.M. Fixed low-dose combination in first-line treatment of hypertension. J. Hypertens. - 2002. - Vol. 20 Suppl 1. - S11-19.
36. Ralph D., McNicholas T. UK management guidelines for erectile dysfunction. BMJ. - 2000. - Vol. 321 N 19. - P. 499-503.
37. Roth A., Kalter-Leibovici O., Kerbis Y., Tenenbaum-Koren E., Chen J., Sobol T., Raz I. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in men with diabetes, hypertension, or both diseases: a community survey among 1412 Israeli men. Clin. Cardiol. - 2003. - Vol. 26 N 1. - P. 25-30.
38. Slag M.F., Morley J.E., Elson M.K., et al. Impotence in medical clinic outpatients. JAMA - 1983. - Vol. 249 - P. 1736-1740.
39. Solomon H., Man J.W., Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart. - 2003. - Vol. 89 N 3. - P. 251-253.
40. Speel T.G., van Langen H., Meuleman E.J. The risk of coronary heart disease in men with erectile dysfunction. Eur. Urol. - 2003. - Vol. 44 (3). - P. 366-371.
41. Tedesco M.A., Ratti G., Mennella S. et al. Comparison of losartan and hydrochlorothiazide on cognitive function and quality of life in hypertensive patients. Am. J. Hypertens. - 1999. - Vol. 12 (11 pt 1). - P. 1130-1134.
42. Ueno M. The so-called coition death. Jpn. J. Legal. Med. - 1963. - Vol. 17. - P. 333-340.
43. Webb D.J., Muirhead G.J., Wulff M. et al. Sildenafil citrate potentiates the hypotensive effects of nitric oxide donor drugs in male patients with stable angina[In Process Citation]. J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 25.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.