Професор В.А. Люсов, к.м.н. Н.А. Волів, к.м.н. В.А. Кокорін
РГМУ
Рівень АТ є одним з основних показників центральної та регіонарної гемодинаміки, що відбиває кровопостачання життєво важливих органів. Підвищення артеріального тиску відзначається вже в дитячому та підлітковому віці (у 1-14% дітей). Надалі у третини таких дітей розвивається стійка артеріальна гіпертонія. Поширеність артеріальної гіпертонії в Російської Федерації серед дорослих досягає 40%, а в старших вікових категоріях перевищує 80%.
Наявність артеріальної гіпертонії обумовлює високий ризик розвитку ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та цереброваскулярної хвороби і підвищує загальну смертність і смертність від серцево-судинних захворювань в 2-8 разів. Артеріальна гіпертонія призводить до формування ниркової недостатності, сприяє ураження периферичних артерій, судин сітківки, розвитку патології у вагітних і новонароджених. При цьому наголошуєтьсянезадовільна обізнаність населення про наявність захворювання, низький відсоток хворих, які отримують лікування, недостатній ефект антигіпертензивної терапії. У той же час дані численних клінічних досліджень (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC, PROGRESS, SHEP, UKPDS та ін) переконливо довели, що досягнення в процесі лікування оптимального рівня артеріального тиску і вплив на інші чинники ризику покращує якість життя, знижує смертність від ускладнень артеріальноїгіпертонії.
В даний час розроблені міжнародні та національні рекомендації з профілактики та лікування хворих на артеріальну гіпертонію. В залежності від рівня артеріального тиску змінюються підходи до обстеження та ведення таких пацієнтів, перебіг і результат захворювання. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб (кардіогенний шок, кома, синкопальні стани, Гіпертонічний криз, Еклампсія Вагітних),гемодинамічний контроль при анестезії та реанімації, проведення функціональних проб вимагають точної оцінки величини систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску. Таким чином, визначення артеріального тиску повинен бути жорстко регламентовано, що пред'являє певні вимоги як до умов його вимірювання, так і до самих приладів, що реєструють.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ /МОГ (1999 р.) і ВНОК (2001 р.). привимірюванні АТ необхідно дотримуватися таких умов: пацієнт повинен перебувати в положенні сидячи, в зручній позі, вимірювання проводиться в спокої після 5-хвилинного відпочинку. Бажано виключити вживання кави і міцного чаю (протягом години перед дослідженням), куріння (протягом 30 хв.), Застосування симпатоміметиків (включаючи назальні та очні краплі). Манжету слід накладати на плече на рівні серця так, щоб її нижній край розташовувався на 2 см вище ліктьовогозгину. Гумова частина манжети повинна становити не менше 2/3 довжини передпліччя і не менше 3/4 окружності руки. Вимірювання АТ на кожній руці слід проводити не менше 3 разів з інтервалом не менше хвилини, при цьому за кінцеве АД приймається середнє з двох останніх вимірювань. Повітря в манжету перед виміром швидко нагнітається до величини, що перевищує систолічний АТ на 30 мм рт.ст. (По зникненню пульсу), а швидкість декомпресії становить 2 мм рт.ст. в секунду. При первинному оглядітиск визначається на обох руках, надалі вимір виробляється на руці з більш високим артеріальним тиском. У літніх пацієнтів (старше 65 років), хворих на цукровий діабет і отримують гіпотензивну терапію також слід робити вимірювання артеріального тиску в положенні стоячи - для виключення ортостатичної гіпотензії.
Методи вимірювання АТ
Інвазивний (Прямий) метод вимірювання АТ застосовується тільки в стаціонарних умовах при хірургічнихвтручаннях, коли введення в артерію пацієнта зонда з датчиком тиску необхідно для контролю рівня тиску. Перевагою цього методу є те, що тиск вимірюється постійно, відображаючись у вигляді кривої тиск /час. Однак пацієнти з інвазивним моніторингом АД вимагають постійного спостереження через небезпеку розвитку тяжкої кровотечі у разі від'єднання зонда, освіти гематоми або тромбозу в місці пункції, приєднання інфекційних ускладнень.
Більше поширення в клінічній практиці отримали. неінвазивні методи визначення артеріального тиску. В залежності від принципу, покладеного в основу їх роботи, розрізняють пальпаторно, аускультативно і осцилометричний методи.
Пальпаторно метод передбачає поступову компресію або декомпресію кінцівки в області артерії і пальпацію її дистальніше місця оклюзії. Один з першихапаратів, запропонований в 1876 р. S. Basch, дозволяв визначати систолічний АТ. У 1896 р. S. Riva-Rocci запропонував використовувати охоплює компресійну манжету і вертикальний ртутний манометр для пальпаторного методу. Однак вузька манжета (шириною всього 4-5 см) приводила до завищення отриманих значень артеріального тиску до 30 мм рт.ст. Через 5 років F. Recklinghausen збільшив ширину манжети до 12 см і в такому вигляді цей метод існує до теперішнього часу. Тиск у манжеті піднімається до повногоприпинення пульсу, а потім поступово знижується. Систолічний АТ визначається при тиску в манжеті, при якому з'являється пульс, а діастолічний - по моментам, коли наповнення пульсу помітно знижується або виникає позірна прискорення пульсу (pulsus celer).
Аускультативно метод вимірювання АТ був запропонований в 1905 р. Н.С. Коротковим. Типовий прилад для визначення тиску за методом Короткова (сфігмоманометр аботонометр) складається з оклюзійної пневмоманжети, груші для нагнітання повітря з регульованим клапаном для стравлювання і пристрої, що вимірює тиск у манжеті. В якості подібного пристрою використовуються або ртутні манометри, або стрілочні манометри анероидного типу, або електронні манометри. Аускультація проводиться стетоскопом або мембранним фонендоскопом, з розташуванням чутливої головки у нижнього краю манжети над проекцією плечової артерії без значного тиску нашкіру. САД визначають при декомпресії манжети в момент появи першої фази тонів Короткова, а ДАТ - з моменту їх зникнення (п'ята фаза). Аускультативно методика в даний час визнана ВООЗ, як референтний метод неінвазивного визначення артеріального тиску, незважаючи на декілька занижені значення для САТ і завищені - для ДАТ порівняно з цифрами, які отримуються при інвазивному вимірі. Важливими перевагами методу є більш висока стійкість до порушень ритму серця і рухів руки підчас вимірювання. Однак у методу є і ряд суттєвих недоліків, пов'язаних з високою чутливістю до шумів в приміщенні, перешкод, що виникають при терті манжети про одяг, а також необхідності точного розташування мікрофону над артерією. Точність реєстрації АТ істотно знижується при низької інтенсивності тонів, наявність «аускультативного провалу» або «нескінченного тону». Складності виникають при навчанні хворого вислуховування тонів, зниження слуху у пацієнтів. Похибка вимірюванняАТ цим методом складається з похибки самого методу, манометра і точності визначення моменту зчитування показників, складаючи 7-14 мм рт.ст.
Осцилометрична методика визначення артеріального тиску, запропонована E. Marey ще в 1876 р., заснована на визначенні пульсових змін об'єму кінцівки. Довгий час вона не отримувала широкого поширення через технічної складності. Лише в 1976 р. корпорацією OMRON (Японія) буввинайдений перший приліжкові вимірювач артеріального тиску, який працював за модифікованим осцилометричного методу. За цією методикою зниження тиску в оклюзійної манжеті здійснюється східчасто (швидкість і величина стравлювання визначається алгоритмом приладу) і на кожному ступені аналізується амплітуда микропульсаций тиску в манжеті, що виникає при передачі на неї пульсації артерій. Найбільш різке збільшення амплітуди пульсації відповідає систолі АТ, максимальні пульсації -середньому тиску, а різке ослаблення пульсацій - діастолічного. В даний час осцилометрична методика використовується приблизно в 80% всіх автоматичних та напівавтоматичних приладів, що вимірюють артеріальний тиск. У порівнянні з аускультативно осцилометричний метод більш стійкий до шумового впливу і переміщенню манжети по руці, дозволяє проводити вимірювання через тонку одяг, а також при наявності вираженого «аускультативного провалу» і слабких тонах Короткова. Позитивним моментомє реєстрація рівня артеріального тиску у фазі компресії, коли відсутні місцеві порушення кровообігу, що з'являються в період відведення повітря. Осцилометричний метод в меншому ступені, ніж аускультативно, залежить від еластичності стінки судин, що знижує частоту виявлення псевдорезістентной гіпертонії у хворих з вираженим атеросклеротичним ураженням периферичних артерій. Методика виявилася більш надійною і при добовому моніторуванні АТ. Використання осцилометричногопринципу дозволяє оцінити рівень тиску не тільки на рівні плечової і підколінної артерій, але й на інших артеріях кінцівок. Це послужило причиною створення цілої серії професійних і побутових вимірювальних приладів з їх фіксацією на плечі, зап'ястя (апарати типу Omron серії R; М, відповідних вимогам протоколу BHS) і спростило вимірювання рівня АТ в амбулаторних умовах, в дорозі, і т.п.
Застосування осцилометричного методу дає можливістьзменшити вплив людського фактора на процес реєстрації тиску, що дозволяє знизити похибку вимірювання.
Ультразвуковий метод реєстрації АТ заснований на фіксації появи мінімального кровотоку в артерії після того, як створюване манжетою тиск стає нижче артеріального тиску в місці стиснення судини. За допомогою ультразвукової допплерографії визначається тільки систолічний рівень регіонарногоартеріального тиску.
Типи приладів, що вимірюють артеріальний тиск.
В даний час манометри повинні відповідати умовам протоколів AAMI /ANSI та /або BHS, що вимагають зіставлення даних, отриманих за допомогою ртутного тонометра двома експертами та тестової вимірювального приладу. За протоколом Американської асоціації впровадження медичної техніки середнє значення відмінностей в абсолютних величинах АТ, зареєстрованих експертами татестованим приладом, не повинно перевищувати 5 мм рт.ст. Протокол Британського гіпертонічного суспільства оцінює відсоток збігів і відмінностей АТ, виміряного приладом і експертами, і дозволяє до застосування апарати з класом точності А, В або С. Типи вимірювальних приладів і їх основні переваги та недоліки представлені в таблицях 1 і 2.
Розрізняють ручний, напівавтоматичний і автоматичний типи приладів, що вимірюють артеріальний тиск.В напівавтоматичних приладах накачування манжети відбувається шляхом нагнітання повітря гумовою грушею, а регулювання швидкості стравлювання повітря з манжети проводиться автоматично. Напівавтоматичні прилади відрізняються компактністю, низькою ціною і великим терміном дії елемента живлення.
Автоматичні прилади характеризуються наявністю вбудованого компресора,забезпечує автоматичну накачування манжети; електронного клапана скидання повітря, що дозволяє підтримувати швидкість спуску повітря з манжети під час вимірювання і скидати повітря з манжети після закінчення вимірювання. Відрізняються високою надійністю і точністю свідчень. Комплектуються батарейками, також за бажанням пацієнта можлива покупка мережевого адаптера.
Корпорація Omron, що професійно займається розробкою і впровадженням осцилометричний приладів, має всвоєму асортименті автоматичні вимірювачі артеріального тиску з функцією Intellisense, а також моделі приладів, що вимірюють тиск у фазі компресії, що є новітньою, ексклюзивною розробкою корпорації. Intellisense - передова технологія корпорації Omron, яка дає користувачеві наступні переваги:
· Визначення рівня компресії з урахуванням систолічного тиску кожного пацієнта, що дозволяє зробити процес вимірювання більш комфортним, а також скоротити часвимірювання, не допускаючи тривалого надлишкового тиску на підлеглі тканини;
· Швидкість відведення повітря автоматично змінюється, при цьому аналізується частота серцевих скорочень, що знижує ймовірність помилки при вимірюванні артеріального тиску у пацієнтів з важкими порушеннями ритму серця (часта Екстрасистолія, Тахіаритмії). Також останнім часом вдалося знизити помилку під час вимірювання АТ при порушеннях ритму серця за рахунок використанняудосконалених методів аналізу осцилограм;
· Прилади з даною функцією дозволяють використовувати 3 види манжет (дитяча, стандартна, доросла), автоматично визначаючи швидкість стравлювання в залежності від підключеного манжети;
· За рахунок функції Intellisense знижується споживання енергії, що збільшує термін служби елементів живлення.
Багаторічні клінічні дослідження корпорації Omron сприяли створеннюунікального алгоритму вимірювання артеріального тиску. Даний алгоритм з однаковою точністю дозволяє вимірювати артеріальний тиск як у молодих, так і літніх людей, а також у тих, хто має захворювання серцево-судинної системи.
Прилади Omron проходять процедуру клінічної оцінки відповідно до строгих професійними вимогами пред'являються протоколами AAMI і BHS, що підтверджує точність вимірювання та експлуатаційні характеристики алгоритму. Клінічні випробування проводяться на базіавторитетних клінік Європи, США, Японії. Всесвітня ліга гіпертонії (WHL) рекомендує регулярно вимірювати артеріальний тиск клінічно апробованими приладами.
Перевагами автоматичних приладів є висока точність, простота застосування, надійність, максимальний комфорт, швидкість визначення артеріального тиску. На відміну від напівавтоматичних і механічних моделей відсутність фізичного зусилля при нагнітанні повітря грушею дозволяє підвищити точність отриманих значень.Практично цінного стала можливість реєстрації точної дати і часу вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, індикації помилок, допущених в ході вимірювання, а також можливості суміщення осцилометричного способу вимірювання з аускультативно (Omron 907). Збереження в пам'яті приладів від 14 до 350 вимірювань, можливість роздрукувати або переносу отриманих даних у комп'ютер призвели до створення методу добового моніторування АТ, появи побутових вимірювачів артеріального тиску, які знайшли своєзастосування в розвивається напрямку медичної науки - телемедицину.
До недоліків автоматичних апаратів можна віднести відносно високу вартість приладу, потреба в заміні елементів живлення.
Добове моніторування АТ
Одноразове вимірювання артеріального тиску сфігмоманометрів, найчастіше застосовується в повсякденній клінічній практиці, не завжди точно відображає величину артеріального тиску, недає уявлення про його добової динаміці, що ускладнює як діагностику артеріальної гіпертензії, так і оцінку ефективності підібраної терапії. У зв'язку з цим доцільним видається застосування багаторазового автоматичного вимірювання (моніторування) артеріального тиску протягом доби, що дозволяє отримати інформацію про рівень і коливаннях артеріального тиску, виявити хворих з нічною гіпертонією і аномальної варіабельністю АТ, оцінити адекватність зниження АТ на фоні прийому гіпотензивнихпрепаратів.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ та Міжнародного товариства з артеріальної гіпертензії (1999 р.). показаннями до проведення добового моніторування артеріального тиску (СМАД) є:
- Уточнення діагнозу артеріальної гіпертензії у пацієнтів з незвичайними коливаннями АТ під час одного або кількох візитів;
- Симптоми, що дозволяють запідозрити наявність епізодівгіпотонії;
- Виявлення реакції «білого халата» у хворих з високим ризиком серцево-судинних захворювань;
- Підозра на симптоматичний характер артеріальної гіпертензії;
- Контроль ефективності гіпотензивної терапії;
- Артеріальна гіпертонія, резистентна до проведеної терапії за даними традиційних вимірювань АТ.
Вперше інвазивне (пряме) добове моніторування АТбуло застосовано в середині 60-х років D. Shaw і співавт. Однак ця методика не отримала широкого застосування в клінічній практиці через неможливість її використання в амбулаторних умовах, ризику розвитку ускладнень і технічної складності. На початку 70-х років з'явилися апарати для неінвазивного добового моніторування артеріального тиску. В основу їх роботи покладені аускультативно або осцилографічний способи вимірювання артеріального тиску. Обидва способи визначення артеріального тиску дають велику погрішність принаявності порушень ритму серця (перш за все, миготливої аритмії), тому найбільш перспективним є застосування систем моніторування АТ, що поєднують в собі і осцилометричний, і аускультативно методи.
При аналізі добового профілю АТ, одержуваного при моніторуванні, використовуються чотири основні групи показників.
До середнім показникам відносяться середні значення систолічного тадіастолічного АТ за добу, а також окремо для денного і нічного часу.
Для кількісної оцінки величини «навантаження тиском» використовуються показники індексу часу (Відсоток вимірювань з підвищеним рівнем артеріального тиску) і. індекс площі (Площа фігури, обмеженої кривою підвищеного і лінією нормального АТ).
Показники добовогоритму АТ оцінюються за ступенем нічного зниження артеріального тиску або з добового індексу.
Короткочасна варіабельність артеріального тиску визначається за величиною стандартного відхилення від середньої величини, розрахованої автоматично.
Додатково можуть оцінюватися такі показники добового моніторування, як ранкова динаміка АТ та індекс часу гіпотонії.
ВНині ринок насичений різними модифікаціями тонометрів вітчизняних та імпортних фірм, що ускладнює вибір для хворого або медичного працівника. Досвід, накопичений спочатку нашими співробітниками, а потім і пацієнтами, по використанню напів-і автоматичних вимірювачів АТ фірми Omron дозволяє нам рекомендувати тонометри даної фірми для застосування в клінічній практиці і самостійного контролю рівня артеріального тиску.
Для самоконтролю краще використовувати такі прилади: з манжетою на плече Omron М4-I, універсальна манжета (22-42 см) - Omron 773; c можливістю підключення до комп'ютера - Omron-705-IT; з манжетою на зап'ястя - Omron R5-I, Omron-637-IT.
На закінчення необхідно відзначити, що вимоги, які пред'являються до будь-якої вимірювальної апаратури, в цілому універсальні. Це точність вимірювання, відтворюваність, простота і зручність в обслуговуванні, зручна форма реєстрації отриманих даних, оптимальне співвідношення ціна - якість, екологічна безпека. Що стосується апаратів, що вимірюють рівень артеріального тиску, то в перспективі передбачається відмова від використання ртутних тонометрів, зростання відсотка використання автоматичних апаратів, що діють за принципом «натискання однієї кнопки», і, звичайно ж, розробка нових методів контролю АТ.
Література:
1. Алмазов В.А., Шляхто Є.В. Кардіологія для лікаря загальної практики //СПб.; Т.1; 127.
2. Аронов Д.М., Лупаніо В.В. «Функціональні проби в кардіології» //М.; 2002; 296.
3. Артеріальна гіпертензія. Рекомендації з профілактики, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії ВНОК //2001; 22.
4. Артеріальна гіпертонія. Рекомендації ВООЗ і МІГ //1999; 18.
5. Бриттів А.Н. Артеріальна гіпертонія. Керівництво по кардіології під редакцією Г.І. Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова //М.; т.2 286-346 2222 22 231.
6. Глезер Г.А., Глезер М.Г. Артеріальна гіпертонія //М.; 1996; 216.
7. Гогін Е.Е. Гіпертонічна хвороба //М., 1997; 400.
8. Кабалава Ж.Д., Котовська Ю.В. Моніторування артеріального тиску: методичні аспекти або клінічне значення //М.; 1999; 234.
9. Маріні Дж.Дж., Уїллер А.П. Медицина критичних станів //М.; Медицина; 2002; 992.
10. Моісеєв В.С., Сумароков А.В. Хвороби серця. Керівництво для лікарів //М.; 2001; 463.
11. Оганов Р.Г. Профілактична кардіологія: від гіпотез до практики //Кардіологія; 1999; 39 (2); 4-9
12. Оганов Р.Г. Епідеміологія артеріальної гіпертонії в Росії і можливості профілактики //Тер.архів, 1997; т.97 № 8; 66-69.
13. Профілактика, діагностика та лікування первинної артеріальної гіпертонії в Російської Федерації (ДАГ-1) //Клінічна фармакологія і терапія; 2000; 9 (3); 1-24
14. Alderman M.H., Cohen H., Madhava S. Distribution and determinants of cardiovascular events during 20 years of successful antihypertensive treatment //J.Hypertens., 1998; 16: 761-769 2222 22 231.
15. Alison T.G., Cordeiro M.A., Miller T.G. et al. Prognostic significance of exercise-induced systemic hypertension in healthy subjects //Am.J.Cardiol. - 1999 - Vol.83 - P.371-375.
16. Gifford R.W. An Algorithm for the Management of Resistant Hypertension //Hypertension - 1998 Vol.11 № 3 Suppl.II, p.101-105.
17. Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Bllod Pressure (JNC VI) //Arch.Intern.Med., 1997 157 p.2413-2446.
18. Konnel W.B. Fifthy years of Framingbam Study contributions to understanding hypertension //J.Hum.Hypertens., 2000 14 83-90
19. Spyckerelle Y., Deschamps J.-P. Le «risque» cardio-vasculaire chez l'enfant et l'edolescent //Coeur, 1984 15 6 p.715-737.
20. Stamler J., Stamler R. Intervention for the Prevention and Control of Hypertension and Atherosclerotic: United States and International Experience //Amer.J.Med., 1984 76 2A, p.13-36.
Офіційний представник Omron Healthcare Europe BV в Росії - ЗАТ «КомплектСервіс»
127006 Москва, Воротніковскій провулок д. 7., Стор 3. тел /факс: (095) 299-40-64 209-37-31.
www.omron-med.ru
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.