А. Н. Бритов
Доктор медичних наук, професор, керівник відділупрофілактики внутрішніх хвороб, ДНІЦ профілактичної медицини МОЗ РФ

По суті, будь-яка терапія повинна починатися з модифікації способу життя пацієнта. Це зводиться до дієтичної корекції, корекції рухової активності, скорочення споживання алкоголю і відмови від куріння.

Оптимізація методів боротьби з серцево-судинними захворюваннями - одна з найбільш нагальних і невідкладних проблем для Росії. Даніофіційної статистики, а також дані, отримані в ході виконання міжнародного проекту «Моніторування серцево-судинних захворювань (MONICA)», т. е. верифіковані дані, показують буквально катастрофічне становище з захворюваністю і смертністю від серцево-судинних захворювань (особливо серед чоловічої частини населення ). Це вимагає від керівників практичної охорони здоров'я негайних кроків по корекції стратегії у відношенні як профілактики основнихсерцево-судинних захворювань (інфаркту міокарда та інсульту), так і факторів ризику цих захворювань.

Аналіз результатів численних епідеміологічних досліджень показав, що підвищені рівні артеріального тиску (АТ) з переконливістю є одним з провідних факторів ризику коронарної хвороби серця (КБС) і інсультів. Ситуація ускладнюється дуже великою поширеністю артеріальної гіпертонії (АГ). Навіть по м'яких критеріям (підвищення артеріального тиску до 160/95 і вище)20-25% дорослого населення схильне АГ. До того ж велика частина хворих АГ в нашій країні не забезпечена адекватною антигіпертензивної терапією. Причому якщо у великих містах ефективне лікування отримують прмерно 10-12% хворих АГ, то в сільській місцевості, під час скринінгу, проведеного в 1992-1993 роках, ми взагалі не змогли виявити хоча б одного гіпертоніка, що одержує ефективне лікування.

Ця лекція присвячена методам антигіпертензивної терапії. Встратегічному плані така терапія не відрізняється від будь-якої іншої, так як і в даному випадку її метою має бути попередження захворюваності або ураження органів-мішеней і смертності, пов'язаної з підвищеними рівнями АТ, оскільки утримує останні на найменших з прийнятних значень. В більшості випадків слід домагатися нормалізації артеріального тиску, тобто зниження його рівнів нижче 140/90 мм рт. ст., і одночасно контролювати інші фактори ризику, особливо дісліпопротеідемію і цукровийдіабет.

На жаль, доводиться констатувати, що навіть у тих випадках, коли хворий отримує антигіпертензивну терапію, лікарі обмежуються лікарськими методами. У той же час у всіх рекомендаціях з лікування АГ, у тому числі рекомендаціях експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я, основу терапії складають саме немедикаментозні методи. Принципи немедикаментозної антигіпертензивної терапії грунтуються на сучасних уявленнях про те, що АГ, будучиодним з основних факторів ризику ІХС, інсульту та інших відомих органних поразок, сама має фактори ризику.

По суті, будь-яка терапія повинна починатися з модифікації способу життя пацієнта. Це зводиться до дієтичної корекції, корекції рухової активності, скорочення споживання алкоголю і відмови від куріння.

Немедикаментозні підходи до зниження артеріального тиску застосовні до гіпертонікам при будь-якого ступеня його підвищення, але вони не протипоказані і тим особам, чиє тиск вважається нормальним.

• Які ж фактори ризикуі антиризику грають роль у виникненні та стабілізації АГ?

Роль харчового натрію. До вісімдесятих років нашого століття так звана «сольова гіпотеза» виникнення первинної або есенціальній гіпертонії ЕАГ вважалася суперечливою. Хоча вже були такі епідеміологічні дослідження, як відоме японське вивчення АГ серед жителів приморських селищ на Хоккайдо і роботи М. І. Фатула в Карпатах, які, при всійїх несхожості, були проведені серед груп населення, вимушено споживали значно більші кількості натрію з їжею у вигляді кухонної солі, що приводило в цих групах до значно більшого поширення АГ.

Після міжнародної програми Intersalt, в якій брав участь і Центр профілактичної медицини МОЗ РФ і яка дала порівняльний кореляційний аналіз 52 груп населення, розосереджених по всьому світу, а також після метаналіза епідеміологічнихдосліджень, проведених д-ром Law зі співробітниками, майже не залишилося сумнівів в патогенетичної ролі підвищених потреблений харчового натрію. Останнім часом з'явилися повідомлення про те, що натрій є не тільки фактором ризику АГ, а й незалежним фактором ризику збільшення маси міокарда, що в свою чергу різко збільшує ймовірність коронарної хвороби серця.

Сучасні суспільства виробили звичку споживати близько 150 - 200 ммоль натрію в день,переважно з кухонною сіллю. Москвичі, за нашими даними, споживають в середньому 161 ммоль в день, що приблизно відповідає 12 г кухонної солі. Було показано, що зниження споживання нижче 100 ммоль призводить до клінічно значущого зниження рівня артеріального тиску. Для такого зниження достатньо не вживати завідомо пересолені продукти, в першу чергу гастрономічну продукцію, а також не досолювати вже готову їжу за столом. На жаль, якщо останнє правило не порушується значноючастиною населення, то обмеження споживання таких продуктів, як ковбасні вироби, сири, різного роду консервовані продукти, малореально на сьогоднішній день. Адже саме сіль застосовується як консервант для дуже багатьох продуктів (хоча з появою сучасних холодильних і морозильних установок без таких великих кількостей солі у харчуванні цілком можна було б обходитися).

Слід зазначити, що в популяції не всі індивіди однаково реагують на споживаннянавіть значних кількостей солі. Вважають, що це пов'язано з підрозділом населення на соль-чутливих і сіль-резистентних осіб. Ряд американських дослідників пов'язують істотно більшу поширеність АГ у американських негрів в порівнянні з білими саме зі значно більшим поширенням соль-чутливих індивідів серед перших. Рисунок 1 ілюструє рандомізований і ретельно контрольований досвід по споживанню різних рівнів натрію при гіпертонії. Пацієнтиспочатку перебували на низьконатрієвою дієті (~ 50 ммоль /день), а потім їм давалося від 9 до 16 таблеток повільно розчинної натрію або плацебо, по чотири тижні кожен режим. Дані через 1 рік показують, що учасники експерименту могли досить довго перебувати на низькосольової дієті.

Рисунок 1.

На популяційному рівні отримані дані про те, що зниження споживання солі може затримувати ріст АТ звіком, а також попереджати розвиток гіпертонії у осіб з прикордонним тиском[Hofman et al.]. Епідеміологічні дані, отримані в Японії[Perry I. J.], Чітко показали, що зниження споживання солі в популяції може привести до зменшення поширеності АГ, а також до зниження частоти нових випадків інсультів. Singer D. R. J. et al. cравнівалі зниження споживання солі з діуретичної терапією. У той же час низькосольової дієта не має побічних дій, властивих діуретиків.

Наш досвід проведення багаторічної програми первинної профілактики АГ (А. Н. Бритов і О. В. Молчанова) на одній з організованих популяцій показує, що можна домогтися зменшення споживання кухонної солі як шляхом спеціального навчання самих пацієнтів, так і шляхом різкого зменшення застосування солі при приготуванні їжі в їдальнях. У тих випадках, коли для конкретних осіб таке обмеження було скрутним, їм пропонувалося користуватися спеціальними сортами солі, в якихчастина хлористого натрію замінено на калієві і магнієві хлориди. Для осіб з підвищеним ризиком АГ або м'якою формою АГ пропонувалася профілактична сіль зі зниженням змісту натрію до 65%, а при вираженій гіпертонії - лікувальна сіль з 35% вмісту натрію.

Роль харчового калію. Проблема споживання з їжею натрію і калію, а також обмінні процеси в організмі з їх участю тісно взаємопов'язані. Деякі дані показують, що відносновисоке споживання іонів калію, що містяться у фруктах і овочах, володіє незалежним протективного дією відносно гіпертонії та інших серцево-судинних захворювань[Khaw K-T., Barrett-Connor E., 1987].

Нам слід звернути увагу на те, що наше міське населення споживає занадто мало овочів і фруктів, особливо в зимові й ранні весняні місяці року. В рамках програми Intersalt виявилося, що споживання калію в середньому дорівнювало 48 ммоль в день, приблизно вдвічі меншефізіологічної норми.

У проблемі патогенезу гіпертонії, а також при немедикаментозних підходах до її терапії та профілактики важлива роль моновалентних іонів калію і натрію - вони взаємопов'язані. Безумовно, натрієва дієта приведе до бажаного антигипертензивному ефекту значно швидше, якщо буде підкріплена дієтою, багатою калієм, тобто свіжими овочами та фруктами. Cappuccio F. P. і MacGregor G. A.[1991]провели метаналіз опублікованих досліджень ззастосування дієти з додаванням калію і показали, що такий підхід призводить до зниження артеріального тиску і частково до збільшення натрійурезу. Збагачуючи дієту овочами та фруктами до такої міри, щоб споживання калію було від 80 до 100 ммоль в день, можна досягти клінічно значимого ефекту, принаймні в осіб з м'якою гіпертонією.

Кальцій. Взаємовідносини кальцію і рівнів АТ складне. В цілому відомо, що у гіпертоніків злегка підвищений рівень загальногокальцію в сироватці крові, хоча рівень іонізованого кальцію знижений[Sangal & Beevers, 1982; Buckley et al., 1987]. Деякі спостереження показали, що гіпертоніки, як правило, споживають менше кальцію, ніж нормотоніків. Це дало підставу застосовувати при гіпертонії різні кальцієві добавки (Harlan et al., 1984). Результати цих досліджень виявилися суперечливими. Метаналіз світових даних дозволив Cappuccio et al. (1989) зробити висновок про те, що ці методи для профілактики та лікування АГ неефективні. Мабуть,необхідні подальші багатоцентрові добре контрольовані дослідження для вирішення протиріч. Хворим же, здається, можна рекомендувати достатнє споживання знежирених молочних продуктів.

Тваринні жири. Розумний спосіб життя, рекомендований усіма клініцистами, включає: обмеження споживання солі, зниження споживання алкоголю, нормалізацію ваги тіла при ожирінні, відмова від куріння, зменшення споживання насичених жирів. Цього можнадосягти скороченням споживання тваринного жиру у вигляді вершкового масла, сметани, жирних сортів сиру та інших молочних натуральних (несатурірованних) продуктів.

Є надійні дані австралійських дослідників[Margetts, Beiling et al., 1986], Що показують, що пацієнти, які перейшли на чисто вегетаріанську дієту, цілком успішно лікують м'яку гіпертонію, хоча очевидно, що хороший терапевтичний ефект у даної групи хворих можна пов'язати і з адекватним споживанням іонів калію.

Алкоголь. Аж до 70-х років медики, які займаються серцево-судинними захворюваннями, висловлювали стурбованість щодо ролі алкоголю в патогенезі АГ. До цих пір ведуться суперечки щодо малих доз алкоголю: чи справді вони мають протективний дію відносно серцево-судинних захворювань. Однак безсумнівним залишається факт, що значні дози алкоголю є причиною і гіпертонії, і супутніх їй інсультів. З'явився в останні рокиряд плацебо-контрольованих досліджень, які показали, що зниження споживання алкоголю призводить до клінічно значущого зниження рівнів АТ.

І все ж на сьогодні немає надійних даних про користь повної відмови від алкоголю. Більше того, є спостереження про корисність малих доз, що викликають незалежний сприятливий ефект при коронарної хвороби серця, що, очевидно, проявляється опосередковано через вплив на ліпіди крові. Moore R. D. і Pearson T. A.[1986]опублікували оглядову статтю, з якої випливають висновки про недоцільність повної відмови від алкоголю. Можна в цьому ж зв'язку згадати і про так званий французький парадокс. Виявилося, що французи, які вживають стільки ж тваринних жирів, скільки жителі Північної і Центральної Європи, мають більш низькі показники смертності від КБС, як і жителі Середземномор'я, які використовують в якості жиру рослинні масла. Коли в регресійний аналіз в якості змінної ввели червоне сухе вино,регулярно спожите більшістю французів, все стало на своє місце.

На жаль, в питанні споживання алкогольних напоїв у нас з французами дещо різні смаки. Епідеміологічні дані показують, що вживання великої кількості міцних алкогольних напоїв, таких популярних у росіян, виявляється шкідливими для здоров'я взагалі. А в плані контролю гіпертонії слід рекомендувати істотне зменшення їх споживання, незважаючи на те, що це можевикликати тимчасове відчуття погіршення якості життя.

Ожиріння. Фрамінгамское дослідження показало наявність взаємозв'язку надлишкової маси тіла і гіпертонії[Kannel et al., 1964]. Точні механізми, що пояснюють, як ожиріння впливає на рівні артеріального тиску, - поки неясні.

У багатьох роботах наводяться дані про те, що зниження ваги при ожирінні призводить і до зниження артеріального тиску, причому найчастіше в співвідношенні 1 мм рт. ст. /1 кг. Beavers і MacGregor (1987) даютьогляд досліджень з впливу корекції ваги на рівень артеріального тиску. У більшості наведених досліджень вказувалося на сприятливе антигіпертензивну дію схуднення в осіб з ожирінням і гіпертонією. На це вказує і оглядова робота Staessen et al. (1988).

Слід мати на увазі психологічні труднощі, що стоять перед пацієнтом, якому рекомендують схуднути. Процес цей протікає ефективніше, коли ним керує фахівець-дієтолог, а не тільки клініцист-терапевт абокардіолог. Наочною ілюстрацією є хороший антигіпертензивний ефект, отриманий при трирічному втручанні у пацієнтів з м'якою АГ або високим ризиком АГ переважно шляхом корекції харчування (рис. 2 і 3).

Рисунок 2. Динаміка САД у чоловіків і жінок 25-40 років протягом трирічного профілактичного втручання. Відсутність даних у групі порівняння відповідає протоколу дослідження * - p <0,05

Слід зазначити, що ожиріння часто буває результатом поганого в якісному відношенні харчування, так як їжа, яка веде до ожиріння, частіше за все з розряду дешевою. Цей нюанс дуже важливий при призначенні індивідуальної дієти. Тому досвідчені дієтологи, враховують вартість рекомендованих продуктів і можливість їх придбання в певні сезони, досягають багато більшого, ніж вічно зайняті і поспішають клініцисти загального профілю.

Куріння. Взаємини між курінням сигарет і АГ досить складні. Найважливіше в цьому питанні те, що куріння, як і гіпертонія, є незалежними факторами ризику ІХС і в цілому серцево-судинних (органних) захворювань. Обидва ці фактори посилюють ризик в осіб з дісліпопротеідеміі. У цьому питанні все епідеміологи, які вивчають неінфекційні хронічні захворювання, єдині. Зокрема, можна послатися на такий авторитет, як J. Stamler (1986). У 1989 р. Shinton & Beavers опублікували метаналіздосліджень ролі куріння у виникненні інсультів, і прийшли до висновку, що і це органне ураження, асоційоване з АГ, частіше відзначається у курців. Bloxhan, Beevers & Walker (1979) вважають, що вигода від припинення куріння перевершує навіть вигоду від лікарської терапії м'якої гіпертонії. Ті ж автори відзначили вже прямий зв'язок паління з розвитком злоякісної форми АГ, яка характеризується крім дуже високого артеріального тиску ураженням сітківки (геморагії, «ватні плями», в деяких випадкахнабряк сосочка). Атероматоз ниркових артерій також частіше спостерігається у гіпертоніків-курців.

Рисунок 3. Динаміка ДАТ у чоловіків і жінок 25 - 40 років протягом трирічного профілактичного втручання. Відсутність даних у групі порівняння відповідає протоколу дослідження * - p <0,05

Таким чином, обов'язком лікаря є допомогти пацієнтові будь-якими шляхами припинити або хоча б різко зменшити куріння.Такі поради направлені відразу на поліпшення здоров'я всієї родини, яка піддається пасивному курінню, а діти курців, по суті, провокуються до раннього початку куріння.

Стрес. Проблема і проста, і складна водночас. З одного боку, вважається загальновизнаним (а в нашій країні особливо), що внешнесредових емоційні навантаження і особисті хвилювання мають пряме відношення до підвищення артеріального тиску. Відомі роботи Г. І. Сидоренко з співробітниками іряду його послідовників (в нашому Центрі профілактичної медицини - Д. В. Небієрідзе), що показують, що у багатьох хворих з м'якою і навіть прикордонної гіпертонією можна викликати вельми виражені підйоми АТ за допомогою проби, що провокує емоційне навантаження. До цієї категорії гіпертонії слід, мабуть, віднести і гіпертонію «білого халата».

Якщо є підозра про зв'язок підвищення АТ з хвилюванням пацієнта при відвідуванні клініки, не слід поспішати із застосуваннямантигіпертензивних ліків. Самоконтроль АД будинку може бути використаний для виявлення стабільності такого підвищення. Нарешті, і в нашій країні з'явилася можливість для добового моніторування АТ.

Безумовно, медикаментозний або немедикаментозний контроль за неадекватними емоційними реакціями може привести до хорошого антигипертензивному ефекту, зокрема при гіпертонії «білого халата».

Таким чином, в даному розділі залишається багатосуперечливого, але будь-які методи боротьби зі стресом повинні застосовуватися, бо це сприятиме поліпшенню самопочуття хворих.

Фізичні вправи. Як впливають фізичні навантаження на АТ? Відповідь не так простий. Під час сильного фізичного навантаження систолічний тиск різко збільшується, а під час подальшого відпочинку поступово приходить до вихідного рівня, іноді навіть до рівня нижче початкового. У 1986 р. були опубліковані дані Нельсона зі співробітниками[Nelson et al., 1986], Якіпорівнювали хворих м'якою гіпертонією, що ведуть малорухомий спосіб життя, з гіпертоніками, регулярно проводять фізичні вправи 3 рази на тиждень і щодня. АТ вимірювався лежачи і стоячи. Ефект був разючий - в обох групах відзначалося статистично значуще зниження артеріального тиску, більш виражене (нормалізація тиску) в групі займаються щодня. Автори не можуть точно визначити, чи відбувається таке зниження через зменшення серцевого викиду або периферичного опору судин.

Наші дані також показують, що будь-які фізичні вправи в осіб з м'якою та помірною АГ сприяють підвищенню фізичної працездатності. Найголовніше ж, що вправи, спрямовані на тренування витривалості, зокрема біг і швидка ходьба, призводять до помітного антигіпертензивний ефект. Слід також сказати і про те, що, як правило, одні фізичні вправи без обмежень калоража їжі неефективні в плані боротьби з надмірною масою тіла. Враження таке, що гіпертонікам середнього віку з ожирінням і схильністю до ІХС не слід рекомендувати вправи, що вимагають великих енергетичних витрат і виснажують фізично. Слід запропонувати програму поступового, під лікарським контролем, збільшення фізичної активності. Молодим гіпертонікам з рівнями АТ не вище 180/105 мм рт. ст. і без ожиріння можна рекомендувати регулярні (найкраще щоденні) фізичні вправи, що тренують витривалість. Як правило, виконання такої рекомендації призводить до різкого скорочення кількості антигіпертензивних препаратів, зменшення їх добової дози і навіть до можливості їх повного скасування на тривалий термін (кілька років). Такий підхід не повинен замінятися періодичними (скажімо, 1 - 3 рази на тиждень), але значними навантаженнями. При вже наявній, навіть в початкових стадіях, судинної або органної патології такі пікові навантаження чреваті важкими ускладненнями.

Сьогодні багато говориться про інші немедикаментозних методах. Анітрохи не применшуючи фізіотерапевтичне лікування, рефлексотерапію, лазеротерапію і т. д., важливо підкреслити одну обставину. Всі названі методи застосовуються у вигляді курсів і безумовно можуть на певних етапах зменшити ризик ускладнень АГ, у тому числі і ураження органів-мішеней. Але терапія артеріальної гіпертонії повинна проводитися постійно, тобто все життя. Тому обов'язкове саме корекція способу життя, а при необхідності адекватна медикаментозна корекція рівнів АТ.

• Лікарська антигіпертензивна терапія

Якщо протягом 3 - 4 місяців немає задовільною тенденції в динаміці АТ, тим більше при переході хвороби в більш важку стадію, слід починати лікарську терапію. Приступаючи до лікарського антигипертензивному лікування, лікар повинен прагнути якомога довше утримувати хворого на монотерапії, тобто на першій медикаментозної щаблі. Очевидно, що вибір засобу, з якого слід починати терапію, має важливе значення. Особливо важливо враховувати можливі протипоказання до застосування тих чи інших ліків у конкретного хворого, а також можливість лікарської корекції супутніх факторів ризику. Притому завжди слід пам'ятати, що головною небезпекою для хворого з високим рівнем АТ є відсутність антигіпертензивної терапії. У деяких хворих навіть тимчасові перерви в терапії загрожують такими грізними ускладненнями, як інфаркт міокарда та мозковий інсульт.

І ще про один важливий принципі, який повинен дотримуватися при переході до лікарської терапії. Як лікар, так і хворий повинні правильно розуміти, що і при прийомі ліків слід продовжувати немедикаментозні методи, спрямовані на корекцію способу життя - це стосується і режиму харчування, і фізичної активності, і скорочення споживання алкоголю, і, нарешті, відмови від куріння.

На закінчення слід сказати, що як будь-яка регіональна, так і федеральна програма боротьби з АГ повинні базуватися на освітній програмі, спланованої для різних соціальних груп суспільства. Є епідеміологічний феномен, як на Заході, так і у нас, - поширеність основних факторів ризику серцево-судинних захворювань має негативну кореляцію з освітнім рівнем населення. Найбільша їх поширення спостерігається при найменшому загальноосвітньому рівні, останній, як правило, відображає і рівень санітарної культури. Відповідно і навички здорового способу життя слід культивувати з урахуванням освітнього рівня тієї чи іншої категорії населення. Так що проблема ця зовсім не проста, але, не вирішивши її, неможливо розраховувати на зміну на краще ситуації з дивовижно високим рівнем смертності від серцево-судинних захворювань.

Стаття опублікована в журналі Лікар