Джон Клеланд
Доктор медицини, член Королівської колегії лікарів, Единбурзького наукового товариства, Американськоїкардіологічної колегії, почесний консультант-кардіолог Королівського і Західного лазаретів, Глазго
Яким пацієнтам з серцево-судинними захворюваннями не показані тривалі поїздки?
Чи може аспірин знизити ризик тромбозу глибоких вен?
Які поради слід дати відправляються в подорож пацієнтам, які приймають інгібітори АПФ для попередження зневоднення?
Пацієнти зсерцево-судинними захворюваннями часто не вирішуються на тривалі поїздки. Проте необгрунтоване заборона подорожувати посилює зниження якості життя, пов'язане з хворобою. Тому лікарі повинні підтримувати пацієнта в бажанні подорожувати, якщо, звичайно, немає якихось особливих причин, що роблять далекі поїздки неможливими.
Щоб дати правильну пораду, необхідно взяти до уваги вид транспорту і мета подорожі (див. розділ «Небезпеки та перевагикожного виду транспорту »). Науково-дослідних робіт, присвячених подорожам пацієнтів, що страждають серйозними серцево-судинними захворюваннями, дуже мало, тому в основі наведених тут рекомендацій лежить швидше досвід, накопичений автором та його колегами, і здоровий глузд, ніж суворі факти.
- Підготовка до подорожі
При поїздках за кордон необхідно адекватне медичне страхування. ВБританському фонді хворих з серцево-судинними захворюваннями можна отримати інформацію про страхові компанії, що надають такого роду послуги.
Як і належить, перед подорожжю треба провести вакцинацію, профілактику малярії і т. п.
- Проблеми на відпочинку.
Зневоднення. При шлунково-кишкових розладах втрата рідини відбувається швидко, а це можепосилити гіпотензію, особливо якщо пацієнт приймає інгібітори АПФ.
При жаркому кліматі спостерігається посилене потовиділення, якщо не відбувається адекватного поповнення солі та води, це може привести до помірної дегідратації. У пацієнтів з серцевою недостатністю нерідко розвиваються тяжкі порушення функції нирок.
Таким хворим відразу ж після прибуття до місця призначення рекомендується зважитися при першій же можливості (як правило, ваги вванних кімнатах готелів не точні, тому краще користуватися одними і тими ж вагами). У разі втрати ваги більш ніж на 3 кг необхідно вжити заходів.
Якщо пацієнт приймає сечогінні, їх слід відмінити до відновлення ваги. Необхідно збільшити споживання солі (у вигляді солоних горішків, хрусткого картоплі і т. п.), а також обсяг випитої рідини. Не слід відшкодовувати нестачу рідини, вживаючи алкогольні напої.
Пацієнтам з поносом іблювотою потрібно відразу ж зважитися, щоб стежити за подальшою регідратації. Можна порадити не приймати діуретики до відновлення маси тіла.
Корисно також скасувати інгібітори АПФ до тих пір, поки пацієнт не повернеться до нормальної ваги, так як зневоднення зазвичай веде до активації ренін-ангіотензинової системи як захисту проти гіпотензії. У цих умовах навіть низька доза інгібіторів АПФ короткої дії викликає сильну і тривалу гіпотензію і можепривести до ниркової недостатності.
Зміни в дієті. Такі зміни можуть вплинути на обмін натрію. Зі зменшенням споживання солі знижується тиск, особливо у пацієнтів, що приймають інгібітори АПФ. Значне збільшення концентрації натрію в організмі найчастіше викликає набряк легенів або периферичні набряки у пацієнтів з серцевою недостатністю. Зміни в дієті можуть відбитися і на антикоагулянтної терапії за рахунок впливу на кишковуфлору, так як відбувається поглинання вітаміну К і всмоктування деяких препаратів. Потрібно попередити пацієнтів про необхідність дотримувати помірність у вживанні алкоголю.
Щоденне зважування дозволяє оцінювати гідратацію і сольовий баланс. Коагуляційні тести повинні проводитися до подорожі. У разі перебування за кордоном більше двох - трьох тижнів ці аналізи необхідно після повернення зробити знову.
Алкоголь. Присерцевому захворюванні неалкогольного походження допускається помірне споживання алкоголю.
Фоточутливість. Терапія аміодароном викликає гостру підвищену чутливість шкіри до сонячного світла, хоча проходять місяці або роки, перш ніж в шкірі накопичується достатня кількість препарату.
Підвищену реакцію викликає світло видимого спектру, тому стандартні креми для засмаги вважаються неефективними. Необхіднопорекомендувати пацієнтам носити панаму і прикривати руки і ноги, виходячи на сонце. Якщо це з якихось причин неможливо, доцільно використовувати крем, блокуючий весь видимий спектр. Він є в спеціальних аптеках.
- Особливі поради пацієнтам з поширеними кардіологічними проблемами
Пароксизмальна фібриляція передсердь. Якщо пацієнт турбується перед польотом, запропонуйте йому за годину до вильоту прийняти бета-блокатор (25 - 59 мг атенололу, наприклад), щоб запобігти напад.
Перевірте, чи немає протипоказань до призначення бета-блокаторів. Неодмінно за кілька днів проведіть пробне лікування, щоб переконатися у відсутності зворотної реакції, здатної заподіяти пацієнтові шкоду в польоті. Для пацієнтів з хворобами органів дихання альтернативним препаратом може служити верапаміл (80 мг всередину).
Хворих потрібно навчити прийомам, що допомагає зупинити напад (проба Вальсальви, занурення особи в холодну воду; можна також порекомендувати швидко випити велику склянку крижаної води).
Верапаміл і бета-блокатори (але не в комбінації) - єдині препарати, які пацієнти можуть безпечно призначати собі самі. Ці ліки зупиняють деякі напади і контролюють швидкість шлуночкових скорочень.
Атенолол або верапаміл (один раз на день) контролюють швидкість серцевих скорочень, при цьому більшість пацієнтів повертаються до синусовому ритму протягом 24 годин. Ризик тромбоемболії зберігається весь час, поки відсутня синусовий ритм. Тому, якщо немає впевненості, що синусовий ритм відновився, необхідно терміново звернутися за допомогою.
Стенокардія. Для неспокійних хворих оптимальним захистом може служити прийом лікарського препарату за годину до подорожі. Бета-блокатор може бути доданий до звичайною схемою лікування. Не призначайте разом бета-блокатор і верапаміл.
Пацієнти, які приймають інгібітори АПФ у зв'язку з гіпертензією або серцевою недостатністю, повинні уникати зневоднення. Для контролю за гідратацією досить уважно стежити за вагою. У більшості готелів є підлогові ваги, а супроводжуючі туристичну групу оператори завжди готові прийти на допомогу.
Інфаркт міокарда в недалекому минулому. У перші два тижні після інфаркту міокарда поїздки і польоти забороняються; бажано також утримуватися від непотрібних переїздів протягом шести тижнів. При відсутності протипоказань пацієнтам призначається щоденний профілактичний прийом бета-блокатора, оскільки доведено, що він знижує смертність по крайней мере в протягом року після інфаркту.
При прийомі інгібіторів АПФ, як уже було сказано вище, необхідно уникати зневоднення. Є підвищений ризик венозних тромбозів.
Недавнє хірургічна операція на серці. Слід утримуватися від тривалих поїздок протягом мінімум двох (а переважно навіть шести) тижнів після операції. У післяопераційний період підвищується ризик ТГВ.
Серцева недостатність. Основна небезпека для таких пацієнтів полягає в надмірностях різного роду, будь то алкоголь, сіль або інсоляція. Всі ці моменти висвітлені вище.
Поразки клапанів серця. Особливих рекомендацій для таких хворих не існує, але при розвитку на тлі цього стану аритмій, стенокардії або серцевої недостатності необхідно вжити відповідних заходів.
Корисні адреси
British Heart Foundation, 14 Fitzharding St, London, WIH 4DH, tel 0171 935 0185 fax 0171 486 1273.
The Medical Officer, British Airways PLC, PO Box 10 Healthrow Airport, London TW6 2JA.
Література
1. Green P. L., Mooney S. E. Carrige of individual passengers by civil airlines. Aviation Medicine. London: Butterworth, 1998.
2. Cleland J. G. F., Cowburn P. J., McMurray J. Managment of Heart Failure: A systematic aproach to clinical practice. London: Science Press, 1997 P. 1 - 112.
3. Cleland J. G. F., McMurray J., Ray S. Prevention Strategies After Myocardial Infarction: Evidence Based Medicine. London: Science Press, 1994 P. 1 - 92.
4. Cleland J. G. F., Findlay I., Lowe G. D., McMurray J., Wood D. Asymptomatic Coronary Artery Disease and Angine. London: Science Press, 1996 P. 1 - 122.